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高血压与肾脏损伤,本文医学百事通志愿者医师提供 医学百事通移动医疗网址：,内 容,高血压概述 慢性肾脏病（CKD）概述 CKD与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗,高血压概述,常见病、多发病 中国人每5个成人中有1人患高血压 全球超过10亿，中国超过2亿！(患病率18.8%） 发病率急剧上升，每年新增1000万 心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素,2010年中国高血压防治指南,高血压流行病学调查-发病率,2010年中国高血压防治指南,高血压调查（China）,血压分级- JNC VII,动脉硬化,冠心病 心肌梗死,左心室肥厚 心力衰竭,高血压,肾 病,中风,视网膜出血 失明,高血压靶器官损害,主动脉瘤破裂,高血压为渐进性心血管综合征，多种相关因素所致 不能仅据血压值的变化界定高血压 早期标志可以出现在血压持续升高以前 疾病发展过程与心脏和血管功能/结构异常密切相关，进而导致心/肾/脑/血管和其他器官损害，这些患者发病和死亡都较早,ASH , 2005,高血压新定义,内 容,高血压概述 慢性肾脏病（CKD）概述 CKD与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗,慢性肾脏病（CKD）定义,1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条： 病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 2. GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据,K/DOQI ，2002,肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估 提示早期发现、诊断和干预的重要性,在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类 在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g） CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2009 KDIGO关于CKD定义分期系统的重要变化之一： 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期,CKD的发病率,NDT（2009）24：2117-2123,瑞金医院肾脏内科,本流调特点： 有肾脏B超检查 3个月后随访资料,CKD知晓率8.3%,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究 （瑞金医院2007年）,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究 （瑞金医院2007年）,CKD1-2.4% CKD23.6% CKD3-5.5% CKD4-0.3% CKD5-0.04%,CKD患病率11.8%,高血压合并肾功能下降8.8%（119例） -血压控制140/90mmHg 45例 130/80mmHg 17例 -ACEI/ARB应用仅16例,高血压合并白蛋白尿9.7%（129例） -血压控制140/90mmHg 41例 130/80mmHg 17例 -ACEI/ARB应用仅14例,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究 （瑞金医院2007年）,prevalence of ESRD 2007,全球ESRD发病率持续增长,1990 2010全球维持性透析患者人数,1990,2000,2010 (预计),426,000,1,490,000,2,500,000,Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40,透析费用迅速增长， 给社会、家庭带来沉重负担！,十年累积患者透析费用 $ ( billions),十年 累积 患者 透析 医疗 费用,（十亿）,预计20012010年间全球透析费用将达 1.1 万亿美元,Age-Related Incidence of Hypertension-Associated ESRD,40 35 30 25 20 15 10 5 0,15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75,Whelton PK, KlF MJ, Hypertension 1989; 13 (suppl 1): 19-27,Glomerulonephritis Hypertension,Age(years),Incidence of ESRD (%),CKD相关因素,Levey et al. Ann Intern Med. 2003;139:137-147. USRDS. 1999 Annual Data Report. Available at: .,不同病因导致ESRD的发病数及发病率,美国肾脏数据库，2009年度报告,CKD诊治现状,发病率逐年增长 医疗水平提高，人均寿命延长 高血压、糖尿病发病迅速增长 早期起病隐匿，就诊及治疗率低 终末期肾衰费用高昂,早发现，早诊断，早治疗,内 容,高血压概述 慢性肾脏病（CKD）概述 CKD与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗,高血压和肾脏病互为因果,互为因果 相互反馈,高血压,肾脏病,高血压 并发症,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究 （瑞金医院2007年）,上海CKD住院患者中高血压发生率（多中心）,高血压比例：51.8% (936/1806例) 随CKD进展发生率逐渐,瑞金医院肾脏科,瑞金医院心内科住院CKD患者 624 例 2007年6月2008年2月,心内科住院CKD患者中高血压发生率,瑞金医院肾脏科,高 血 压,肾单位进一步减少 激活肾局部,早,中,后,小A结构改变,肾血管阻力 (RVR),自身调节 自身代偿,肾血流量不变 (RBF),RBF,自身调节 减退、障碍,RVR 进一步,肾单位 缺血性变化,RAS PGs,活化细胞生长因子 (TGF-b, PDGF, IL-1等) 肾脏细胞成份改变,剩存肾单位 扩大,过度 修复,高血压肾损害-发病机理,小A收缩,ESRD,良性肾小动脉硬化 benign arteriolar nephrosclerosis, BANS 恶性肾小动脉硬化 Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS 肾实质性高血压 缺血性肾脏病 肾动脉狭窄,高血压肾损害,良性肾小动脉硬化-BANS,概 念 由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病 组织学诊断 临床表现为高血压肾脏损害 发病率 欧美ESRD约 25为BANS（仅次于DN） 我国逐年增加,临床表现,高血压史 1015年 肾小管浓缩功能改变 出现早，夜尿 高血压靶器官损害 高血压视网膜动脉硬化 心、脑血管病变,肾脏小动脉病变 高血压510年 入球小动脉壁 玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚 肾实质病变 肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大 肾小管变性、萎缩代偿肥大 肾间质纤维化,病理表现,入球小动脉玻璃样变 200,小叶间动脉壁增厚，肾小球缺血性萎缩（PASM，200）,辅助检查,尿检异常 尿渗透压及比重 微量白蛋白尿 轻度蛋白尿1g/24h GFR、BUN、Scr,微量白蛋白尿（MAU）的定义,MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002,微量白蛋白尿人群的潜在危险,心血管疾病 总死亡率 中风 肾脏疾病进展 其它,危险性,MAU在DM、HT标志全身血管内皮细胞损伤,MAU在HT中的发病率,原发性高血压调查，MAU发生率20-30% 最大组11343例高血压非DM患者 MAU发生率: 男性 32%，女性 28%,J Hypertens, 1996;14:180-4,AJKD，2004;44(1)：25-34,美国，1989-1997年 n5201例,心血管健康研究（CHS）,良性肾小动脉硬化 benign arteriolar nephrosclerosis, BANS 恶性肾小动脉硬化 Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS 肾实质性高血压 缺血性肾脏病 肾动脉狭窄,高血压肾损害,恶性肾小动脉硬化-MANS,概 念 恶性高血压 血压急剧升高，舒张压130 mmHg 眼底呈级(出血、渗出)或级(视神经乳头水肿) 伴一个或多个脏器衰竭 恶性肾小动脉性硬化 由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病,恶性高血压 约 1%- 4% 多数发生于中、重度良性高血压基础 少数发生于正常血压者 MANS 约 63%-90% 恶性高血压为MANS,MANS发病率,恶性IgA肾炎 肾动脉狭窄 溶血尿毒症综合征 狼疮性肾炎 结节性多动脉炎,硬皮病 急性胆固醇栓塞 膜增生性肾小球肾炎 与内分泌疾病有关高血压,MANS病因,肾脏小动脉病变 入球A至弓状A 血管壁纤维素样坏死 小叶间A、弓状A 肌内膜增厚（洋葱皮样断面） 肾实质病变 肾小球节段性纤维素样坏死、小血栓及新月体形成 缺血性皱缩 肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化,MANS病理表现,恶性高血压病，小叶间和入球小动脉，肾小球纤维素样坏死 （Masson100）,恶性高血压病，入球小动脉纤维素样坏死（Masson400）,恶性高血压病，小叶间动脉内膜葱皮样增厚（PASM100）,全身表现 BP急剧升高，舒张压130mmHg 眼底出血、渗出（期） 视神经乳头水肿（期） 严重心、脑、肾损害 肾脏表现 蛋白尿（约1/3大量蛋白尿），肾病综合征 血尿（约1/5肉眼血尿） 肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰,MANS临床表现,良性肾小动脉硬化 benign arteriolar nephrosclerosis, BANS 恶性肾小动脉硬化 Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS 肾实质性高血压 缺血性肾脏病 肾动脉狭窄,高血压肾损害,肾实质性高血压,发病率 5%10% 继发性高血压 占首位 并发高血压 70%80% 增生性GN、DN 80%90% CRF,临床特点,轻、中度高血压；少数为重度 易发展成恶性高血压（约为2倍） 眼底病变重 心血管并发症更易发生 心、脑并发症，对肾脏有严重危害,良性肾小动脉硬化 benign arteriolar nephrosclerosis, BANS 恶性肾小动脉硬化 Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS 肾实质性高血压 缺血性肾脏病 肾动脉狭窄,高血压肾损害,缺血性肾脏病,定 义 广义 肾动脉及各级分支病变、以肾实质组 织缺血为主肾脏疾病 狭义 肾动脉梗阻引起肾脏灌流GFR “血管性肾脏疾病” 发病率 占继发性高血压病 3% 60岁以上人群ESRD首要病因，约占 37%,病 因,大血管：肾动脉狭窄 中动脉：结节性多动脉炎 小动脉：良、恶性肾小动脉硬化 微血管：溶血尿毒症综合征 血栓性血小板减少性紫癜 急性胆固醇栓塞 硬皮病 系统性小血管炎,肾动脉狭窄,肾动脉及其各级分支病变所致高血压 占高血压总数 10% 病理生理改变 动脉纤维肌层病变 青年人 35% 动脉壁粥样硬化 老年人 60% 大动脉炎 先天性肾动脉异常 共同病变 肾动脉狭窄和肾脏缺血,临床表现（提示线索）,AKI：尤在ACEI和利尿剂治疗后 高血压：低血钾+ACEI治疗加重+单侧小肾脏 原高血压内科治疗基础上肾功能进行性恶化 50岁不明原因肾功能恶化，伴难治性高血压 靶器官损害(眼底、心、肾、脑等) 部分有外伤病史,重要体征,肾动脉杂音 血压 舒张压增高型 收缩压增高型 恶性高血压型 检查提示单侧肾脏缩小,筛选 1、常规快速法IVP（单侧肾动脉狭窄） 两侧肾脏大小不等，相差2.0cm，提示患肾缺血 缩小肾脏造影剂延迟显影1分钟 肾脏浓缩的造影剂阴影在1520分钟后 患肾造影剂延迟排泄,诊 断 主要依靠辅助检查,2、选择性 Doppler超声 血管MRI 腹主动脉及肾动脉造影 PRA外周静脉及分侧肾静脉比值测定 确诊： 腹主动脉-肾动脉减数造影（DSA） 金标准,DSA冠脉造影+双侧肾动脉造影 847例 确诊冠状动脉狭窄 523例 （术前高血压2530%） 合并肾动脉狭窄（30%） 18.5% ( 97/523) 双侧狭窄 33例 单侧狭窄 41例 平均肾动脉狭窄 78%,我科与心血管科2001.42002.3,冠状动脉造影,肾动脉造影,肾动脉狭窄,支架,术后再通,动脉粥样硬化已成为 肾动脉狭窄的主要病因!,内 容,高血压概述 慢性肾脏病（CKD）概述 CKD与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗,血压测量方式,诊所血压（OBP） 目前临床诊断高血压和分级的常用方法 动态血压（ABPM） 评估血压升高程度、短时变异、昼夜节律 与靶器官损害、预后关系密切 家庭自测血压（HBP） 生活常态下血压情况，评价长时血压变异，诊所血压重要补充,中国高血压指南 2010,动态血压（ABP）,诊断“白大衣”高血压和隐蔽性高血压 了解血压昼夜节律，识别严重高血压 预报靶器官损害 中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害 选择及评价抗高血压药物疗效,CKD患者血压特点,睡眠相关性高血压 非勺型血压发生率高（67%） GFR较低者非勺型血压发生率更高 肾移植患者，可见反勺型血压,Kario K et al. Am J Hypertens，2005;18:149-151,最新指南趋势：重视血压变异性（BPV）,NICE指南指出： 血压波动的患者比持续性高血压患者卒中风险更高 临床指南都应考虑高血压治疗中的阵发性高血压、血压残余变异性以及不同类降压药物在血压变异性方面的作用差别,血压变异(BPV)定义,J Cardiovase Pharmacol，1990，16(Suppl 6)：sl. Cardiovasc Pharmacol，2000，35(suppl4):15-19.,血压变异性(blood pressure variability，BPV) 指一定时间内血压波动的程度 血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差SD或变异系数CV(标准差/平均值)来表示,血压变异的分类,热议血压变异,王继光，中国医学论坛报 2010.,短时变异：分钟：同次随诊间变异（Within Visit） 小时：24HABPM 长时变异：天：家庭自测血压 周：随诊间变异（Visit-to-Visit),短程BPV是心血管事件危险因素,1.Hisashi Kai,.et al.Circ J 2009; 73: 2198 2203,老年高血压患者中，短时血压变异性参数CV(变异系数)高者 心梗或卒中发生率显著高于CV低者2,2.Eto M, et al.Hypertens Res 2005; 28: 1 7.,0,20,40,60,80,100,0,10,20,30,40,50,60,P0.05,Low CV,High CV,时间(月),未发生心血管事件比率 (%),黑人LVH与长时BPV密切相关独立于血压水平,长期 BP变异是成年后左心室质量 (LVM） 的预测因素,Wei Chen, Litao Ruan, Sathanur R. Srinivasan et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55;A49.E467,UK-TIA研究显示:卒中事件风险随BPV增大而增大,Peter M Rothwell, et al.Lancet 2010; 375: 895905,2435例近期TIA或缺血性卒中的患者,1,1,2,卒中事件风险比(95%CI),3,4,5,6,7,血压变异性十分位,瑞金医院肾脏科资料,CKD中，非勺型血压比例随肾功能下降明显升高,肾功能与血压,eGFR（ml/min）,mmHg,*,*,*,*,瑞金医院肾脏科资料,单元格单位：mmHg *表示与CKD1期的差异有统计学意义（P0.05）,CKD4、5期患者的BPV参数（24hSSD,dSSD,nSSD）相比早期患者明显升高,瑞金医院肾脏科资料,CKD中左室肥厚者BPV参数（24hSSD、dSSD）明显升高,瑞金医院肾脏科资料,生活方式干预：如低盐低脂饮食，适当的运动 使用长效降压药 能稳定血压的降压药物是降压、纠正血压异常变异的推荐方法 不同个体理应根据其独特的BPV模式和BPV曲线，选择个体化的降压治疗策略 血压变异的研究进展,专家观点：降低血压变异的治疗,使用能够有效控制血压的药物，实现降压达标 使用能够有效控制24小时血压的药物，平稳控制患者血压 (包括晨峰血压) 使用能够长期坚持服用的药物，实现长期、平稳控制血压 使用作用于血管的降压药物，在降低血压的同时，改善动脉功能 热议血压变异血压在变化,专家观点：降低血压变异的治疗,CKD治疗目标,降低血压 减少蛋白尿 延缓肾功能进展 减少心血管并发症,蛋白尿、高血压是肾脏病患者重要的预后指标,降压对血压和肾功能影响,Parving et al, Lancet 1983,肾小球滤过率 ml/min/1.73m2,-24 -18 -12 -6 0 6 12 18 24 30,1250 750 250,平均动脉压 mm Hg,100 95 85 75 65,125 115 105 95,蛋白尿 mg/min,月,治疗开始,血压控制程度与GFR下降程度的关系,130/80mmHg,BP控制,CKD降压治疗靶目标,JNC VII、K/DOQI推荐,2009年ESH指南,目标血压值130-139/80-85mmHg 心血管风险评估是制定降压策略的基础 无DM或CVD者正常BP高值130-139/85-89mmHg，不建议药物治疗 无充分证据支持将心脑血管风险极高危或DM者SBP降至130以下，依具体情况适度降压 联合用药：ACEI/ARB+CCB，利尿剂+ACEI/ARB/CCB,重视夜间高血压的监测与治疗,夜间BP及BP节律紊乱是MAU的重要危险因素 BP正常CKD患者，应进行动态BP评估，早期发现夜间高血压及血压节律的紊乱 BP控制情况的评估应包括动态BP 夜间高血压患者，通过夜间给药更好地控制BP,CKD患者高血压治疗策略,CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测 对DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB为首选药物 除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效 GFR患者应加强监测并进行评估,NKF K/DOQI ，2004,药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 钙通道阻滞剂（CCB） 或 -受体阻滞剂 其它：利尿剂、中枢性降压药,ACEI/ARB有效控制蛋白尿,降蛋白尿治疗的靶目标 使尿蛋白排泄量减少基础值的50%以上 或24h尿蛋白定量0.3g ARB类药物用于降蛋白尿的使用剂量 通常可用到其常规降压剂量的2倍 降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现低血压 可从小剂量开始逐渐增加到患者可耐受的剂量,ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展,可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展 能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善预后 在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用 适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量 严密监测血压、肾功能和血钾的原则,ACEI /ARB 使用注意事项,脱水患者禁用 孕妇禁用 与促红细胞生成素合用，可影响其疗效 与NSAIDs 合用时，可影响ACEI降压疗效， 并致SCr异常升高 使用中注意测量立卧位血压,ACEI/ARB使用后GFR急剧下降 时需考虑的可能原因,药物性损害： 血液动力学效应（ACEI，ARB等） 过敏反应 肾毒性作用 快速进展的肾脏病： 肾小球肾炎 系统性血管炎 多发性骨髓瘤,肾灌注减少（肾前性）： 低血压 细胞外液减少 心衰 肝脏疾病 泌尿道梗阻： 尿路结石 盆腔肿瘤 前列腺增生 后腹膜纤维化,肾动脉疾病 高血压危象,K/