诊断学-第八版腹部检查(绝对原创).ppt

腹部检查 Physical Examination of Abdomen,腹部检查范围,检查方法,视诊 inspection 触诊 palpation 叩诊 percussion 听诊 auscultation,第一节 腹部的体表标志及分区,肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、 腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合。,一、体表标志 Abdominal marks,为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。,二、腹部分区 subregion of abdomen,四区分法 九区分法,右上腹部(右季肋部) 肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。 右侧腹部(右腰部) 升结肠、空肠、右肾。 右下腹部(右髂部) 盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。,九区法,左上腹部(左季肋部) 脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。 左侧腹部(左腰部) 降结肠、空肠、回肠、左肾。 左下腹部(左髂部) 乙状结肠、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索。,九区法,上腹部 胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。 中腹部(脐部) 十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜。 下腹部 回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。,九区法,第二节 视 诊 inspection,医生站于患者右侧。 病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避受凉。 光线充足、柔和、从前方入投射。,一.腹部外形 abdominal contour 二.呼吸运动 respiration 三.腹壁静脉 abdominal vein 四.胃肠型和蠕动波 gastric and intestinal pattern and peristaltic wave 五.腹壁其他情况,视 诊 内 容,平 坦:平卧时前腹壁处于肋缘至耻骨联 合同一平面或略低凹。 饱 满:小儿及肥胖者腹部外形较饱满， 略高于肋缘。 低 平:消瘦者腹部下凹前腹壁稍低于肋缘 与耻骨联合的平面称腹部低平。,一、腹部外形 abdominal contour,（一）腹部膨隆 abdominal bulge,腹部膨隆:(明显高于肋缘-耻骨平面),1.全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹内巨块: 足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤,腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变),腹内积气：呈球形(不随体位变化),全腹膨隆,肝硬化患者的顽固性腹水 脐疝与乳房发育,腹围测量法,2.局部膨隆： 见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块,（二）腹部凹陷 abdominal introcession,2.局部凹陷： 手术后腹壁瘢收缩所致。如白线疝、切口疝等。,局部膨隆 局部凹陷 白线疝,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强：见于癔病、胸部病变。,腹式呼吸减弱或消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、 妊娠、膈肌麻痹。,二、呼吸运动 respiration,三、腹壁静脉 abdominal vein,正常人不显露、瘦者略可见。,腹壁静脉曲张 见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻。,四、胃肠型及蠕动波,胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。,低位肠梗阻,结肠梗阻肠型,1.皮疹 erythra 充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,五、腹壁其他情况,腹部荨麻疹,腹部带状疱疹,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。 皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病。,2. 色素 pigmentum,3.腹纹 ventral stripe,白纹肥胖、妊娠,手 术 疤 痕,4.瘢痕 cicatricle 外伤、手术、皮肤感染的遗迹,婴儿脐疝,5. 疝 hernia 由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,6. 脐部异常情况 脐分泌物为浆液性、脓性 有臭味 炎症 水样有尿味 脐尿管未闭 脐部溃烂 结核 脐部溃疡、坚硬、固定突出 癌,7、体毛：男正三角形，女倒三角形。,8、上腹部搏动： 正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。 异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。 鉴别： 吸气时剑突下搏动：右心室增大-二尖瓣狭窄, 三尖瓣关闭不全。 呼气时腹主动脉搏动：腹主动脉瘤，肝血管瘤。,体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。,第三节 触诊 palpation,顺序: 从左下腹开始，逆时针方向， 由下向上，先左后右，仔细触诊。,浅部触诊（1CM左右）深部触诊（2CM以上）,不痛部位病痛部位,腹壁紧张度 压痛反跳痛 脏器触诊 腹部包块触诊 液波震颤及振水音的检查,触诊内容,正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。 肌卫增强：因不习惯触诊或怕痒所致,一、腹壁紧张度 guarding,（浅部触诊法）,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变。,二、压痛及反跳痛,（深压触诊法）,鉴别：腹壁病变-抓捏腹壁或平卧时屈颈抬肩触痛明显,三、脏器触诊,肝 liver 胆囊 gall bladder 脾 spleen 肾 kidney 胰 pancreas 胃肠 stomach and intestine 膀胱 bladder,站在患者右侧，右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行， 使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始,逐渐向上移动触诊。,1.单手触诊法,（一）肝脏触诊,2.双手触诊法 用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部。右手的触诊方法同前。,（一）肝脏触诊,3.肝脏钩指触诊法,适应于儿童和腹壁薄软者。检查者位于受检者右肩旁,面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部, 右手第25指弯曲成钩状,嘱受检者做深呼吸运动, 检查者随吸气而更进一步屈曲指关节,这样指腹容易触到下移的肝下缘。,（一）肝脏触诊,触及肝脏应描述: 大小 size 质地 consistency 边缘 margin 表面状态 surface 压痛 tenderness 搏动 pulsation 肝区摩擦感 friction sense 肝震颤 liver thrill,肝癌 肝肿大，形状不规则,方 法： 1.平卧位: 医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋方向移动，并与呼吸配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。,脾脏触诊 （仰卧位双手触诊法）,（二）脾脏触诊,脾脏触诊 （右侧卧位双手触诊法）,2.右侧卧位： 如仰卧位未能触及脾脏，应嘱病人右侧卧位，再如前法检查。,（二）脾脏触诊,脾大测量方法 1（甲乙线）：左锁中线与左肋缘交点至脾下缘的距离 2（甲丙线）：左锁中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离 3（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离 超过前正中线用“+”表示， 未超过正中线用“-”表示,脾大的分度 轻度：深吸气时，脾缘不超过肋 下2cm. 中度：深吸气时，脾缘超过肋下 2cm至脐水平线以上. 高度：超过脐水平线或正中线,方法：可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及肿大胆囊呈梨形或卵园形、张力较高的包块,可随呼吸上下移动,质地视病变性质而定。,（三）胆囊触诊,Murphy征,用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称(Murphy)征阳性，可见于急性胆囊炎。,医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。,肾脏触诊（右肾）,肾脏触诊（左肾）,（四）肾脏触诊,四、腹部包块,Abdomen tumour,（一）正常腹部触及的器官,（二）异常腹部包块： 多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。 为了鉴别包块的性质：触诊时应注意了解包块的: 位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。,液波震颤：用手触击腹部可有液波震颤， 腹水3000-4000ml即可阳性,五、液波震颤（波动感）,液波震颤检查法示意图,方 法： 令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。,原理： 当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。,六、振水音,检查方法： 让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时即可听到液气相互撞击的声音,即振水音。,第四节 叩诊 percussion,腹部叩诊内容,一、腹部叩诊音 二、肝脏胆囊叩诊 三、胃泡鼓音区、脾脏叩诊 四、移动性浊音 五、脊肋角叩痛 六、膀胱叩诊,一、腹部叩诊音,正常情况下，除肝脾区，增大的膀胱或子宫， 两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音。 明显的鼓音为： 胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。 明显的浊音或实音为： 腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。,肝上界叩诊： 在右锁骨中线上，从肺部清音区(第、肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。,肝下界叩诊： 从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11CM。正常肝上界于第肋间隙，肝下界于右季肋下缘。,三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊,胃泡鼓音区（Traube区）：左前胸下部肋缘以上的半圆形区域，为胃底穹窿含气而形成。 缩小或消失：见于脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大及急性胃扩张或溺水患者,轻叩法，正常在左腋中线 9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm 。,脾脏叩诊,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法 ，再叩另一侧。( 表明腹水1000mL）。,四、移动性浊音 shifting dullness,五、肋脊角叩痛,方法：间接叩诊 临床意义：主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等,六、膀胱叩诊,判断膀胱膨胀程度 从脐下叩至耻骨联合上方，由鼓音转成浊音 与妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿鉴别（排尿后无变化）,第五节 腹部听诊 auscultation,一、肠鸣音 gergling sound 将听诊器放于脐部附近，听诊至少一分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少分