课件：规范化病历书写.pptx

,诊疗规范与病历书写 姜小琴 衢州市第三医院,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,MKTRISDIG20160405001,精神科评估细则,内容提要,by Gao Chengge Mar 23, 2016,1,2,3,4,诊疗规范,病历书写注意要点,医疗病例存在的问题,精神科评估细则,精神科评估细则,精神科取得执业许可登记，服务范围明确。临床执业医师具备精神卫生专业执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规范。,有精神疾病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。有精神医学行为能力评估工具、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录。 有向患者的监护人或授权委托人充分说明并履行书面知情同意手续。,精神科评估细则,有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。 有住院患者使用物理约束的制度与流程。 有住院患者使用隔离的制度与流程。 有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。 执行上述制度与流程并在病历中完整记载。 向患者监护人或授权委托人提供相关教育。 有精神科急救医疗的流程和设施。针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施,精神科评估细则,医院及科有向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容的制度、落实及记录。,有为精神残障者提供出院康复指导的制度。 医师及护士分别对患者和家属进行治疗、预防、护理、康复等指导及教育，使患者和家属掌握出院后康复治疗与护理事项。每位患者在出院时均有一份出院后康复治疗、注意事项、随访单。,精神科评估细则,有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。,两种以上抗精神病药物使用比例,规范诊疗,诊疗规范,执业医师法 国家精神卫生法 侵权责任法,依法行医,严格各种操作规范及流程 如：入院流程、入院评估、各种操作规范、知情同意。检查、用药、特殊检查、治疗等。,各种疾病的诊断标准、诊疗指南、用药规范。,诊疗规范,精神科病历书写,精神科病历是精神科临床医疗工作的全面记录，它反映患者的精神疾病（障碍）发生、发展演变、诊治和转归的全过程。,精神科病历书写重要性,是医疗质量和学术水平的反映 是教学和科研工作的基础资料 可以作为心理健康保健档案,医疗保险及法律证据。,精神科病历书写注意点,及时完成 病史供诉者、病史详细程度、病史可靠程度详细记录。 主诉：高度概括地记录疾病的主要表现及病程，一般限20个字以内。,现病史：所包含的内容主要有： 描述起病的形式（如急性、慢性、隐匿起病） 出现症状的可能原因 按时间的先后顺序详细地描述疾病的起始直至入院时的临床表现以及症状的演变和发展过程 入院以前的诊疗经过（包括就诊的医疗机构、诊断情况、用药情况、患者对治疗的反应等） 发病以来的一般情况，如精神、饮食、睡眠、工作和学习状况，病程中有无消极厌世、自伤、自杀、伤人、毁物、冲动行为。重要的阴性症状。,精神科病历书写注意点,记录患者既往的疾病史 对精神疾病史更要详细记录 还要记录过敏史,既往史,精神科病历书写注意点,个人史：指从母亲妊娠到入院前的整个生活经历。应根据重点记录以下内容：妊娠及出生时的情况、童年发展经历、受教育过程、职业史、宗教信仰、婚姻史、个性特点、精神活性物质的使用情况、曾经历的重大生活事件，对于女性患者还要记录月经及生育情况。,精神科病历书写注意点,记录家族中有无神经精神疾病、有无人格异常、自杀及物质滥用等情况；记录父母的身心健康状况以及他们与患者间的关系。,精神科病历书写注意点,8.体格检查：一般按内科病历的要求详细记录，并将神经系统检查单独列出，作详细记录。,精神检查：按一般情况、认知活动、情感活动、意志行为的顺序详细记录精神检查所得资料(对每一个症状详细检查、核实）。,精神科病历书写注意点,辅助检查：记录与诊疗有关的实验室检查和心理测量的结果，并注明时间、地点。,2019/9/1,19,可编辑,诊断： 按ICD系统进行疾病的诊断和分类。但在精神科按多轴诊断系统书写可避免医师忽视患者精神疾病以外的问题 精神障碍（本次就诊的主要疾病）、人格障碍、精神发育迟滞，躯体疾病、社会心理问题和社会功能等。 对于诊断不能完全明确或有困难的病例，写初步印象，还要在病历上留下书写修正诊断的名称和时间的地方（3天内修正）。,精神科病历书写注意点,诊疗计划：诊疗计划应是对患者所患疾病的整体的诊疗方案，包括进一步的检查、监护计划、药物及心理治疗方案、护理、疗效评价及不良反应监测等方面的内容。,精神科病历书写注意点,1、入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。 2、诊断依据、鉴别诊断合理，分列出诊断依据：症状学标准、严重程度标准、病程标准；鉴别诊断：排除诊断标准 3、诊断、诊疗计划具体明确 4、首次病程录应在8小时内完成，必须由执业医师书写,首次病程记录,1、主管医生对新入院病人、危重病人、疑难病人、抢救病人及时查房并记录。 2、主治医师首次查房于病人入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔1周，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 3、每周必须有1次副高以上医生（或科主任）查房，查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 4、查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊疗分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案。 5、上级医师对查房记录应及时审核、修正并签名。,上级医师查房,1、病人病情变化和一般情况记录及分析（3分） 2、治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录（1分） 3、上级医生的医疗指示记录（1分） 4、重要化验、特殊检查记录和分析（1分） 5、心理量表评定：评定疾病相应的症状、疗效、药物不良反应及功能状态等心理量表。（1分） 6、病程记录及时：病危、抢救病人应根据病情随时记录，记录时间具体到分钟；新入院3天、病重病人每天记录；病情稳定的病人至少3天记录1次（2分） 7、危重病人抢救记录详细，病危通知的合理性及记录（1分） 8、其他：疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、有创检查（治疗）操作记录等符合规范（1分） 9、非执业医生书写的，须有执业医生审核、签名(1分),日常病程记录,对患者住院期间的病情变化，诊疗方案的调整、对治疗的反应、不良反应、心理评估、实验室检查结果分析与处理、三级医师查房意见及分析、告知病情及陪护注意事项、特殊检查、治疗的知情同意、操作流程、病人的反应等进行记录。,以后的病程记录要求,切记写成流水账，规范药名、医学术语,出院病程记录：出院医嘱、注意事项、随访等,1、知情同意谈话记录及时，内容符合规范（诊断、鉴别诊断、诊疗计划、患者或家属注意事项）（4分）-入院首次知情同意谈话未在72小时内完成扣1分； 2、非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字知情同意并注明与患者关系（1）-无知情同意谈话记录扣8分，内容不规范一次扣1-2分； 3、医疗保护性约束、电疗（抽搐或无抽搐）等特殊检查、治疗须事先取得法定代理人知情同意，记录应符合规范（目的、并发症及风险、防范措施详细）（2分）.-特殊检查、治疗无事先知情同意谈话扣2分，并发症、风险及防范措施未记录扣1分。 4、知情同意谈话记录包括贵重、自费药品使用等（1分）,诊疗知情同意,1、出院记录内容符合规范（入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院时病人情况、出院诊断、出院带药及注意事项），应当在病人出院后24小时内完成（4分）-出院药物医嘱不具体扣1分，须复诊的时间不明确扣1分，注意事项不全扣1分，其他缺项扣0.5分； 2、死亡记录内容符合规范（入院日期、入院情况、入院诊断、病情演变、抢救经过，死亡时间具体到分、死亡原因、死亡诊断），死亡记录应当在病人死亡后24小时内完成（2分）-死亡记录中无死亡原因和时间扣2分，其他缺项扣0.5分； 3、死亡病例讨论记录内容符合规范（由科主任或副高以上医生主持，内容包括日期、讨论人员姓名及专业技术职务、讨论意见、主持人小结、记录者），在病人死亡1周内完成（2分）-无死亡病例讨论记录扣2分，不规范扣1分，缺主持人小结扣1分。,出院记录或死亡记录,医疗纠纷病历存在问题,医疗纠纷病历存在的问题：,在执业活动中对患者依法享有的（知情、同意、选择权）理解、重视不够，涉及范围不清，不能规范实施,病情告知与治疗、检查等知情同意,知情同意书，常见错误,医疗纠纷存在的问题,by Gao Chengge Mar 23, 2016,医疗纠纷病历存在的问题：,病历（住院病历）书写内涵,病例内涵，常见错误,医疗纠纷存在的问题,by Gao Chengge Mar 23, 2016,病例内涵，常见错误,医疗纠纷存在的问题,by Gao Chengge Mar 23, 2016,医疗纠纷病历存在的问题：,病历（住院病历）书写内涵,1、病程记录缺乏量表评定记录及分析。 2、病程记录中，病情变化和处理、上级医生的医疗指示、重要化验、特殊检查记录。-医生习惯问题。 3、首次病程录中鉴别诊断过于一致、格式化。鉴别内容偏简单。 多份病历无论何种疾病首次病程录中诊疗计划完全一致，以至无糖尿病患者全部均给予“ 糖尿病饮食”。- 4、标点符号使用不规范。 5、首次病程记录中：诊断依据、鉴别诊断欠合理，应分列出诊断依