课件：湖北省病历书写规范2016.ppt

门诊病历,一、封面信息栏由患者或代理人填写。,门诊病历,二、门诊病历首页： 1.病历首页由首诊医师填写。 2.接诊医院每次记录时，就诊医师注明医院名称、就诊时间、科别，不同科别及医院时需别列记载。 3.病史详尽、字迹清晰。 4.急救患者应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录应区分记录时间与抢救时间。 5.诊疗过程中发现新过敏应增补过敏史栏，注明时间、地点、经过。 6.辅检结果应注明时间、地点、检验项目等。 7.初步诊断：应根据诊治经过作出初步诊断。原则上不能以症状代替诊断。不能确认遥相呼应在病名后加“？”，或症状“待查”“待诊”字样。 8.治疗意见：治疗意见在详尽，用药要写明剂型、剂量和用法。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 9.医师签名：要签全名。字迹工整。,门诊病历,三、门诊病历续页： 1.首诊记录：基本内容与首页相同。 2.复诊记录：记录中应包括此前诊治的经过及疗效。避免用“病史同前”字样，体检可重点进行，重点复查上次阳性体征。 3.特检特治与知情同意书，应重点反应，并告知患者，并嘱患者签属明确意见。格式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记录下方空白处。,住院病历,一、基本要求： 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水或碳素墨水。 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双横线画在错字上，并在空白处加以改正。 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。,住院病历,一、基本要求： 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签字。 8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2次。 9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 10.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。 11.实施“保护性医疗措施”的，应告知近亲家属，签属同意书并及时记录。,住院病历,一、基本要求： 12.文书排序：住院病历排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、病重（危）护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查。 装订保存顺序：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查、体温单、医嘱单、病重（危）护理记录。,住院病历,二、入院记录要求： 1.主诉：主要症状+部位+性质+时间。应用专业术语，不超过20字。能导出第1诊断。同一病反复入院治疗可用病名或诊断。检查及影像异常结果也可作为主诉。主诉多于1个时按时间先后分别列出。一般不超3个。 2.现病史：必须与主诉相关、相符能反应本次疾病起始、演变及诊治过程，要求重点突出、层次分明有、概念明确、术语使用准确，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。书写内容包括：起病情况；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病以来诊治经过及结果（用药名、诊断、手术名加双引号区别）；发病以来的一般情况。,住院病历,二、入院记录要求： 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要求完整无缺。 4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。 5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况。 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检，未填，拒查者应注明。,住院病历,二、入院病历要求： 9. 门诊及院外重要辅助检查结果时指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系他院医疗所做检查，应当注明医疗机构名称及检查号，如无检查号，应注明无。 10.病史小结：要求简明扼要地综合病史特点，主要症状和阳性体征，门诊主要化验及各种检查的结果。 11.初步诊断：系根据病史、体检、既往史、辅助检查作出初步判断。诊断应完整，包括：主要诊断（病因、解剖、病理、生理诊断），次要诊断（如既往疾病诊断、并发症诊断等）。对待查病例应列出可能性较大的疾病名。 12.记录医师签全名，审阅人可在审阅医师签名栏一次性签名并注明修改处数。,住院病历,三、24小时出入院记录： 1.患者入出院不足24小时者，可以书写24小时入出院记录代替入院记录。如已书写入院记录可不写此记录，但必须写出院记录，如尚未写入院记录可以写24小时出入院记录，不需书写出院记录，首次病程记录仍应按规定书写。 2.记录应包括姓名、性别、年龄、职业、入出院时间、主诉、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。 3.出院情况要求注明24小时内出院原因，自动出院患者中因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并要求本人或近亲属签名，注明自动出院后一切后果自负。 4.出院医嘱除了带药和相应事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”,住院病历,四、24小时入院死亡记录： 1.患者入院不足24小时死亡者，可以书写24小时内死亡记录代替入院记录。如已书写入院记录可不写此记录，但应书写死亡记录，如尚未写入院记录可以写24小时出入院记录，不需书写死亡记录，首次病程记录仍应按规定书写。 2.记录应包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。 3.死亡原因：死亡的主要疾病或并发症 4.死亡诊断：死亡的临床或病理诊断，必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。,住院病历,五、首次病程记录： 1.首程指入院由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应于入院后8小时完成。 2.病例特点：应当对病史、体检、辅检进行全面分析、归纳和整理写出本病特征，包括阳性体征各具有鉴别意义的阴性体征。 3.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步判断各诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 4.诊疗计划：即提出具体的检查及治疗措施安排，包括检查计划、治疗计划（护理、饮食、治疗原则及主要药物剂量及疗程）。 5.患者入院不足24小时转科者其首程记录由转出科室医师书写，入院记录可由转入科室医师完成。 6.医师签全名。字迹清楚。,住院病历,六、日常病程记录： 1.病危重随病情变化随时书写，至少每日1次，病重至少2日1次，稳定者至少3日1次。 2.日常病程记录应反应三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任查房记录。 3.日常病程记录包括：1）.患者症状、情绪、心理、睡眠、饮食、病情演变、新症状的出现及体征改变、并发症的发生、追问到的重要病史。2）.检查回报及分析，今后诊断意见及计划、医嘱更改及期理由。3）.上级医师对病情补充、诊断、及治疗的意见、更正诊断的确定或诊断的修改与补充，并说明理由。4）.当班医师所做的诊疗工作，特殊变化的判断、处理及效果等应立即记录。5）.出院前1天病程记录时病情、交待随访、注意事项及有关医嘱记录。 4.特殊检查及治疗应在操作完成后即刻书写，包括时间、步骤、结果、一般状况、操作过程、反应、术后注意事项。 5.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，包括输血指征、输血种类、量、有无输血反应。,住院病历,七、上级医师查房记录： 1.要求在记录时间后面注明查房上级医师的姓名及技术职称。 2.主治医师查房要求：1）.首次查房要求，应当在患者入院 48小时内完成，包括补充病史、体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。病危者当天要有上级医师查房记录，病重者第二天要有主治或上级医师查房。节假日代查房（住总或二线）只求解决当天的医疗问题，核实修改下级病历，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步计划和具体医嘱。2）.常规查房要求，病危者随时查看，记录至少每天1次，对病重者每日或隔日1次，对一般患者可每周2次。 3.主任医师或副主任医师要求，主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，包括对病情分析和诊疗意见。每周12次。 4.患者入院48小时之后必须有医疗组高级职称医师查房，入院时有高级职称医师直接书写首次病程，可视为上级医师查房，但必须注意技术职务。不得将首次病程记录书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。,15,可编辑,住院病历,八、疑难病例讨论记录： 1.疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。“疑难病例讨论记录”在第1行居中书写。 2.疑难病例一般指入院1周未能确诊或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外、或院外专家参加。参加人员姓名、专业技术职务及医疗机构名称要记录。 3.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格医师主持，召集有关医务人员的讨论。内容包括日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见等。 4.疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。,住院病例,九、交接班记录： 1.交接班记录应记录在病程记录中。如刚满30天可代替阶段小结。 2.交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班与接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交接班时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交接班注意事项、医师签名。交接时间应精确到时分。 3.交班应在交班前完成，接班应在接班后24小时内完成，由本人亲自书写。 4.交接班医师。指主管床位的履行住院医师或主治医师职责，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患都的诊疗，必须交给另一位主管病床的经治医师。,住院病历,十、转出（转入）记录： 1.转出（转入）记录应记录在病程记录中。居中标示，如刚满30天可代替阶段小结。 2.转出记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室的经治或值医师分别书写的记录。 3.转出记录由转出科室医师在患者转出科前书写完成（急诊抢救除外）；转入记录由转入科室医师于24小时内完成。 4.内容包括：入院时间，转入转出时间，姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名 5.入院不足24小时转出到他科时，入院记录可由转入科室来完成，但转出记录一定由转出科室完成。 6.转出科室，资料完整，转入科有责任对病历进行审查，督促转出科及时完善相关内容，病历质量如属转科前问题相关科室共同承担责任，转出科承担主要责任。,住院病历,十一、阶段小结： 1.阶段小结是指患者住院时间长，由经治医师在患者住院第30天或31天所做病情及诊疗情况总结。 2.阶段小结内容包括：入院时间，小结时间，姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、长期住院原因分析及针对性诊疗计划、医师签名 3.阶段小结主要对住院时间超长原因、诊断的修改、治疗方案的更新等要求说明理由，患者病情分析要体现诊疗随病情变化而改进的轨迹。 4.交接班记录、转科记录可以代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成转科、交接班记录之时计算。 5.如患者住院刚满30天或者超过1天即出院者可免写阶段小结。,住院病历,十二、抢救记录： 1.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，由经治医师或参与抢救的医师在抢救结束后6小时据实补记，并加以说明，抢救时间到分。 2.内容包括病情变化情况，抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 3.如请其他专业或其他医院参与抢救，其记录应详尽，记录时间、抢救时间具体到分。并注明抢救起止时间。如是补记应记录抢救时间和补记时间。 4.书写抢救记录时应在第一行中间注明“抢救记录”。 5.开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。,住院病历,十二、有创操作记录： 1.有创操作记录应当在操作完成后即刻书写。可另立页，也可在病程中记录。 2.内容包括：操作名称、时间、步骤、结果、及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.书写时首行左顶记录日期与时间、居中记录有创操作名称，另起行空两格记录具体步骤。如记录穿刺时体位、注意事项，穿刺部位、定位依据、消毒方法、步骤和范围、麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取标本量、外观性状、送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺后的生命体征观察以及向家属交代的注意事项。,住院病历,十三、会诊记录： 1.会诊记录应另页书写，申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记录中，并在病程日期后注明“会诊记录” 2.会诊申请部分由申请会诊科室书写，会诊意见及建议部分由受邀会诊医师书写。 3.会诊意见内容包括病史补充，会诊体检，病情分析，应有较明确的诊疗意见。 4.多专业会诊时，其会诊应按疑难病例讨论记录格式书写。 5.会诊结束后，经治医师应及时向患者或亲属告知病情和新的诊疗意见。 6.会诊时间要求：常规48小时完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻书写会诊记录。 7.受邀会诊为外院的，会诊科室栏填写会诊医师所在医院及科室全称。,住院病历,十四、出院记录： 1.出院记录在在出院后24小时内完成。包括入院时间、出院时间、入院诊断、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、医师签名。 2.出院记录一式两份，一份交患者，一份留存。 3.出院记录应客观反应患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。 4.入院情况应包括主要现病史、症状、体征、实验室及其他特殊检查结果、治疗情况等。 5.诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的诊疗方法及疗效。 6.入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。,住院病历,十四、出院记录 7.出院记录要求详细记录出院时情况。 8.出院医嘱应至少包括带药医嘱、复查医嘱、生活医嘱三类。带药医嘱记录具体出院患者是否需要带药，带药信息及用法用量；复查医嘱具体记录医师给患者的复查时间、复查项目及建议的医疗机构及医师。生活医嘱具体记录患者出院后的饮食注意事项，生活习惯注意事项。 9.出院记录要求医师签名，无经治医师签名者无效。 10出院记录须由经治医师审查，确认签名后方可有效。,住院病历,十五、死亡记录 1.死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况的总结，应24小时内完成。 2.死亡记录根据其家属要求，如医保报销等可复制给死亡患者亲属。 3.死亡记录应客观、简明反应患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过。 4.入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致。 5.死亡记录要求经治医师签名，否则无效。 6.入院情况及抢救经过。应简明扼要记录住院情况，病情转危过程、死亡前病情变化主要症状和主要抢救经过。 7.“死亡原因”是指导致死亡的直接原