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文档简介
上消化道大量出血 护理查房,肝胆外科12区 2010年12月,提 纲,简要病史与护理病程 疾病相关知识介绍:(病因、临床表现、辅助检查、诊断及治疗要点) 护理计划 提问与讨论,上消化道出血,一、简要病史与护理病程,简要病史: 患者,XXX,男,52岁,以“原发性肝癌术后4年,呕血6小时”为主诉入院于2010年12月12日。 入院6小时前因进食白枣后,出现呕吐鲜血,共呕血2次,量约1000ml,伴头晕、乏力,无畏冷、发热,无腹痛、腹泻等。遂急诊我院,门诊予止血、制酸、降低门脉压力、保肝等治疗,拟“食道胃底静脉曲张伴破裂出血,出血性休克,乙肝后肝硬化,肝癌术后,二次TACE术后”收治入院。,护理病程: 2010.12.12 患者以诊断“消化道出血、右肝癌切除术后”车送急诊入院,入院查体:T:36.5,P:78次/分,R:19次/分,BP:92/58mmHg,神志清楚,面色稍苍白,皮肤巩膜轻度黄染,腹部可见一陈旧性手术疤痕,遵嘱予级护理,禁食,书面病重通知,持续鼻导管吸氧,床边心电监护示窦性心律、律齐,并予输血、止血、扩容、制酸、降低门脉压、保肝等治疗,并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。,一、简要病史与护理病程,护理病程: 2010.12.13 患者昨夜里排黑便2次,总量约300g,呕血1次,量 约50ml,报告医生,予留置胃管,持续胃肠减压引流通畅,量约200ml,色红。查体:T:36.7,P:78次/分,R:19次/分,BP:95/66mmHg,今遵嘱予输悬浮红细胞2 单位及血浆600ml,并予预防性抗感染治疗,记24小时尿量,余续予禁食,级护理,吸氧,心电监护及止血、 制酸、降低门脉压、保肝等治疗。,一、简要病史与护理病程,护理病程: 2010.12.14 患者今无诉特殊不适,查体:T:36.7,P:92次/分,R:19次/分,BP:95/60mmHg, 持续胃肠减压引流通畅,量约50ml,色淡红。今遵嘱予输血浆400ml,余治疗同前,续观病情变化。 2010.12.15 患者今无诉特殊不适,查体:T:36.8,P:98次/分,R:18次/分,BP:98/63mmHg, 持续胃肠减压引流通畅,量约15ml,色淡黄。今遵嘱予停吸氧、心电监护,予测BP、P每4小时一次。余治疗同前,续观病情变化。,一、简要病史与护理病程,护理病程: 2010.12.16 患者诉偶有咳嗽、咳痰,查体:T:36.4,P:76次/分,R:18次/分,BP:100/60mmHg, 持续胃肠减压引流通畅,量约100ml,色淡黄。今遵嘱予雾化吸入化痰及输白蛋白治疗,余治疗同前,续观病情变化。 2010.12.17 患者诉偶有咳嗽、咳痰,查体:T:36.8,P:80次/分,R:18次/分,BP:110/70mmHg, 持续胃肠减压引流通畅,量约100ml,色淡黄。遵嘱予停级护理改为级护理,测BP、P每6小时一次。余治疗同前,续观病情变化。,一、简要病史与护理病程,护理病程: 2010.12.18至今 续遵嘱予止血、补液、降低门脉压力、制酸、保肝、补液等治疗,密切观察病情变化。,一、简要病史与护理病程,二、疾病相关知识介绍,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%,其临床主要表现为呕血和(或)黑便,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭,严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症,病死率高达8-13.7%。,(一)病因: 1、胃十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌 5、其他原因:胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血,等等。,(二)临床表现: 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪,但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样,粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,注意:出血后常有便意,,上厕所时常发生晕厥。,(二)临床表现: 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现:头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降,收缩压在80mmHg以下,严重者呈休克状态 4、老年人死亡率高,(二)临床表现: 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升,2448小时达高峰,34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下,如血尿素氮持续升高,提示有继续出血或出血未停止。,(二)临床表现: 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、大量出血后,24小时内常出现低热,一般不超过38,可持续35天; 2、机制:循环血量减少、周围循环衰竭,致体温调节中枢功能障碍;贫血、基础代谢增高; 3、若发热超过39,持续7天以上,应考虑有并发症存在。,(二)临床表现: 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、失血性贫血; 2、出血34小时以上才出现贫血; 3、出血24小时内网织红细胞即升高,如持续升高,提示出血未停止; 4、出血后25小时,白细胞可达1020109 /L,血止后23天恢复正常;,(三)辅助检查 1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血,判断治疗效果。 2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法,应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。 3、X线钡剂造影检查 在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,(四)诊断要点:,上消化道出血的确立诊断: 1、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现; 2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。 3、排除消化道以外的出血因素,排除口、鼻、咽喉部出血。 4、咯血与呕血的鉴别诊断; 5、排除进食引起的黑粪 动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等。,失血量估计,2019/9/1,24,可编辑,失血量估计,出血是否停止的判断,1、反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色; 2、黑便次数增多,粪质稀薄,色泽转为暗红色,伴有肠鸣音亢进; 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善,血压不稳定 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降;网织红计数持续升高; 5、在补液与尿量足够时,血尿素氮仍持续升高; 6、门脉高压的病人原有脾肿大,在出血后应暂时缩小,如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,提示有继续出血或出血尚未停止,出血的病因诊断,1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜:确诊手段,推荐急诊胃镜检查(24-48hr) 3、X线钡餐:一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 5、剖腹探查,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者,发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血; 反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血; 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,出血的病因诊断,(五)治疗要点: 1、一般急救措施 2、补充血容量 3、止 血 4、治疗并发症 5、治疗原发病,1、一般急救措施,1、心理 2、休息:提高下肢的平卧位,头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅,吸氧,吸引器等 5、严密监测: Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。,立即配血,快速输液,必要时紧急输血。 紧急输血指征: (1)体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 (2)SBP90 mmHg(或较基础压下降25%) (3)Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,2、补充血容量,放在一切治疗措施之首。,1)药物治疗 2)内镜直视下治疗 3)手术及介入治疗 4)三腔气囊管压迫止血,3、止血,止血药物,一、常规止血药 1、维生素K1:为肝脏合成凝血因子、所必需的物质 2、去甲肾上腺素:血管收缩剂,常以48mg加入生理盐水100ml中,口服、胃管或内镜下注入。 3、凝血酶:使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,促进凝血过程,口服、胃管或内镜下注入。 4、止血敏:降低毛细血管通透性,增强血小板凝聚性和黏附性,使血管收缩; 5、止血芳酸:抗纤溶作用,有血栓形成倾向者慎用;,止血药物,二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁(高舒达) 2、质子泵抑制剂(PPI) 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,止血药物,三、降门脉压药 1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素-善宁(人工合成八肽)、施它宁(天然十四肽) 4、心得安(心率减慢25),气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),优点:止血确实,缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎,优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出
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