课件：病历书写规范课件.ppt

病历书写规范,病历的定义及病历分类,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历一般分门（急）诊病历和住院病历。 病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。,打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档）。 电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 目前湖南省还没有正式的电子病历。,病历的地位和作用,病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。 病历是医生的业务能力和文化水平的反映，还能反映医生的责任心和工作态度。(病历质量分格式质量、内涵质量）。 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。,病历书写基本要求和时限,病历书写的基本要求,一、病历书写必须具备三性（即真实性、 系统性和完整性） 二、必须按时按质完成病历的书写 三、必须符合统一的格式 四、文笔精练，术语准确，字迹整洁，简 化字及外文缩写一律按国家规定或世 界惯例格式书写。,门、急（留观）病历 病案首页 入院记录 24小时入、出院（死亡）记录 再次（多次）入院记录 转院记录 出院记录 死亡记录 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 麻醉记录（分类标准） 各项告知记录,时限要求,1门、急(留观)病历 由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间具体到分钟 2新入院病人要即时接诊（一般病例15分钟内，急危病例立即）接诊。 3A、C型病历1小时内下达医嘱，B、D型病历立即下达医嘱。 4抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记，具体到分种,5首次病志 入院8小时内由经治医师或值班医师完成 6入院(再次、多次)记录 在患者入院后24小时内完成 7. 24小时入、出院记录 在患者出院后24 小时内完成 8手术记录 由术者在术后24小时内完成，特殊情况下，助手书写，术者审查、签名 9出院(死亡）记录 出院(死亡）后24小时内由经治医师完成，记录死亡的时间应具体到分钟,10交（接）班记录 交班前完成交班记录，接班后24小时内完成接收记录 一般患者1周以内交班者,可不写交接班记录,超过1周者要写 *危重患者任何情况交班均应有交班、接班记录 11转科（接收）记录 转科记录应在转科前完成（紧急情况除外），接收记录应在患者转入后24小时内完成,12上级医师查房记录 D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成，非重症患者主治医师首次查房记录应在入院后48小时内完成，C、D型病历，入院后72小时内有科主任(三级医生）见诊。 查房记录书写顺序：依照主治医师、（副）主任医师或科主任查房，先后顺序书写。（按照岗位级别）,13日常病志 病危：随时写，至少1天一次，具体到分钟 病重：至少2天一次 病情稳定：至少3天一次 慢性：至少5天一次 14死亡病例讨论记录 患者死亡1周内，由科主任(或副高职称以上代)主持完成,阶段小结（住院时间为1个月以上） 每1月作病情及诊疗情况小结；交（接）班记录、转科记录可以代替阶段小结。 17. C、D 型病历 （尤其住院时间较长的患者容易遗漏） 主治医师查房记录 2次/周 主任医师查房记录 不少于1次/周 C、D型病历中一定要体现三级医生查房 制度。（一定要有两个上级医生查房记录）,18. 有创检查操作记录、介入诊疗记录 由操作医师于操作后即刻书写 19. 会诊记录 常规会诊 48小时 疑难重病会诊 24小时 急诊救治会诊 10分钟 应在会诊结束后即刻完成会诊记录,（三） 病案首页及入院记录的书写,病案首页,凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数字；栏目中没有可填内容的，填写“-”，不能用“无”或空白代替（如联系人没有电话，电话填“-”）。 职业：需填写具体工作类别及工种，如公司职员、教师、煤矿工人、农民等，不能笼统写工人。 实际住院天数：入院日与出院日只计算1天,门（急）诊诊断：门（急）诊医师在住院证上填写的诊断 入院后确诊时间：指明确诊断的具体日期 入院诊断：指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。,入院时情况： 危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的 急：指急（慢）性病的急性发作，急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和诊疗的 一般：指除危、急情况以外的其他情况,出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。 （1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 （2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断 死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊断、严重并发症作为主要诊断,首页疾病诊断填写的基本原则： 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及 陈旧性情况在后 严重的疾病在前，轻微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病 因在前，症状在后,医院感染名称： 指在入院后48小时后在医院内获得的感染性疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。,出院情况 治愈：疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复 好转：疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复 未愈：疾病经治疗后，未见好转或恶化 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。,损伤、中毒的外部原因： 指造成损失的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、误用青霉素。 食物、药物过敏：需填写具体的食物、药物名称。,诊断符合情况 符合：主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，即为符合。 不符合：主要诊断与相比较诊断的前三个不相符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，应而无法做出判断。,抢救、成功：抢救次数需与病志、医嘱保持一致。 如有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救为抢救成功，最后一次为抢救失败。 签名：医师签名要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。,手术、操作名称： 指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 随诊、随诊期限：医师根据实际情况填写，两者注意保持一致。 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找。,首页常见缺陷,项目漏填、错填、填写不当 （如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检） 首页、入院记录、三测单入院时间不符 出院诊断标记错误 死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作为死亡诊断,抢救、成功 抢救次数与病志、医嘱不一致 尸检 非死亡病例，尸检错填“是”、“否”,入院记录,是完整病历的核心部分,原则上要求与 完整病历摘要相似. 1.要求24小时内完成,可由住院医师、进修医师书写,也可由实习医师书写,再由主治医师审核、签名。 2.与本次疾病有关的实验室检查与特殊检查结果，应写清日期和检查的医疗机构。 3.不需写诊断依据，病历分型，诊疗计划,2019/9/1,31,可编辑,4.一般资料填写要求同完整病历： 年龄：成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计 职业：应写明具体职业及工种 出生地：应写明省、市及县别 住址：应注明县、乡、村、组 入院时间：应写具体时间，到时、分,病史陈述者：如由家属或其他人代述时，应写明代述者与患者的关系 联系电话 电子邮件（E-mail） 入院方式：步行、抬送、抱送、平车等 *儿科病历不用写婚姻、电子邮件，添加联系人（患儿父母）,主诉,主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 目的：（1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性； （3）有无并发症 主诉多于一项时应按发生的时间次序排列,错误举例,主诉应使用医学术语。 例1. 尿尿尿不出尿来3天。 不能用诊断名作主诉。 例2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月。 多项主诉应按出现的先后顺序排列。 例3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰1周。,主诉简单无实质内容 例4.车祸2天。 主诉与诊断不一致 例5.咳嗽、气促1天。 入院诊断为1.疱疹性口腔炎2.喘息性气管炎。,主诉未能突出主要症状及其持续时间。例6.主诉为“肝脾肿大2个月，要求化疗”（此病例为慢性淋巴细胞性白血病）,主诉与现病史,1.身患一种疾病 （旧病复发或出现并发症）主诉与现病史应从原病开始书写 例：溃疡病并消化道出血患者,主诉间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。 2.身患两种（科）以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况书写, 本科为主要就诊的疾病,应首先写起，同时又有另科疾病,目前仍有症状者,以另段写在后面。 两种(科)疾病均为入院主要病因,均应详尽描述,则按疾病的先后次序书写。,现病史,围绕主诉，系统记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括： 1.发病情况： （1）发病时间：慢性病一般以年、月计；急性病需记录到时、分。发病地点：必要时需记录 （2）起病：分急起、缓起或隐袭起病 （3）前驱症状的有无，如有应记录 （4）可能患病的原因或诱因,2.主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状特点 （1）部位 （2）性质 （3）持续时间 （4）程度 （5）缓解或加剧因素 （6）病情演变发展情况：持续性，间歇性，进行性或逐渐好转 （7）与鉴别诊断有关的阳性或阴性病史,3.伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 4.诊疗经过及结果：患者发病后到入院前在本院及外院的检查与诊疗的详细经过和效果。患者提供的诊断、药名和手术名称需加引号（“”）以示区别,5.发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、 大小便 、体力或体重 6. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 *注意：不应期限和日期混用 例：患者3个月前无明显诱因出现头昏未予重视。5月上旬出现头痛，5月中旬患者感视物不清,既往史,既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史：应记录输血时间、次数、血量、输血反应等 食物、药物过敏史：包括食物、药物种类，过敏表现（有无皮疹，有无休克等）,个人史,出生地及长期居留地（居留时间） 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（如有应记录数量、时间，药物名称） 职业与工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史及疫水接触史 重大精神创伤史 冶游性病史 （儿科 出生史、喂养史、生长发育史）,月经史,包括初潮年龄、经期天数，月经周期、末次月经时间（或闭经年龄），月经的量、性状、有无痛经等情况。 经期天数 初潮年龄 末次月经时间（或闭经年龄） 月经周期,婚育史 家族史,婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康情况、有无子女等 家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病（如血友病、高血压病、糖尿病）,儿科家族史,无婚姻史 家族史 家庭成员及密切接触者的健康情况。 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。 父母年龄、职业，是否近亲结婚。 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。,体格检查,体温 脉搏 呼吸 血压（mmHg) 血压(儿科病情需要或五岁以上者测量)、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。 一般情况：发育 营养 神志 体位 表情面容和步态 检查合作与否 皮肤粘膜：色泽 弹性 温度 皮疹 出血 蜘蛛痣 水肿 毛发分布 瘢痕 溃疡等,全身浅表淋巴结：肿大者应记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、瘘管、疤痕等 头颅和头部器官（眼、耳、鼻、口腔） 儿科 前囟大小、紧张度(平坦、隆起、凹陷) 颈部,胸部：心、肺（望触叩听） 腹部：（望触叩听）,肛门直肠、外生殖器 脊柱、四肢 神经系统（生理反射、病理征） 应写具体反射名称如腹壁反射、膝腱反射；巴氏征、克氏征、布氏征,专科情况 根据专科需要记录。 辅助检查 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期、检查医疗机构、检查项目（检查号）、检查结果。 初步诊断 病因、病理形态、病理生理及功能诊断，如有并发症和（或）合并症应列于主要疾病之后；诊断多于一个时，按主次排列。对病因待查的病历应列出可能性较大的诊断。 入院记录医师签名,体查错误举例,体查与实际情况不符 病历中多次出现“双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏”，而实际为“左眼无光感，右眼视力差”，记录前后是否真正实施了检查？ “患者双下肢肌力均级”，其后描述为“步态正常”？ 患者呼吸44次/分，双肺闻及大量干、湿罗音，亦能“呼吸运动自如”。,如呼吸60次/分，三凹征（+）-呼吸运动自如。 如“双侧语颤正常，胸扩张度相等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失”。 如“肠鸣音正常，1-2次/分” 如“心前区可闻及/6级杂音”，级杂音是否能听到,体查记录不妥 如 “未闻及瓣膜杂音”应写为“各瓣膜听诊区未闻及杂音”。 “四肢肌力不高”，肌力应分级，不用高低来描述 体查内容缺失 少数医生基本照抄首次病志中的体查内容。 患者急诊资料为休克血压，体查唇绀，入院记录中未提及休克，体查中亦未提及缺氧发绀体征。 体查无体温、脉搏、呼吸、血压或体重。,病历中有关体格检查的记录随意简化，不能