课件：VAP诊断治疗.ppt

呼吸机相关肺炎的诊治进展,上海第二医科大学附属瑞金医院 黄绍光,医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) ： 是指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期， 而于入院48 h后在医院 (包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎，也包括住院时处于感染潜伏期出院后才出现症状者。,呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)特别是晚发性VAP,是SHAP中 最常见的类型。 VAP是最常见的ICU中获得性感染，其发病率在652，因人群、诊断标准、ICU类型而不同。,美国NNIS(92-98),近1000家ICU中,除CCU对使用气管内插管机械通气率较低(19%)外,其余ICU中的机械通气使用率为32%-50% 肺炎是ICU中最常见的感染,在机械通气超过48小时者,其发生率为9-20%,呼吸机相关肺炎(VAP)的定义,开始机械通气48小时后产生的肺实质感染。 NNIS对VAP进行了严格的限定，即病人必须是经过气管切开或气管插管，接受部分或全部呼吸支持。 发生时间为48小时后，或停止机械通气或去除人工气道48小时内出现。,VAP发生的时间过程,VAP发生率随着机械通气时间的延长而增高。 在住院早期VAP发生率最高 机械通气最初5天 3%/天 机械通气5-10天 2%/天 其后 1%/天 近一半VAP发生于机械通气最初4天内,肺炎的发病时间,早发型和迟发型,早发型：入院4天内发生，预后较好，常由抗生素敏感细菌引起。 迟发型：入院5天或以后发生，由多耐药菌引发，死亡率升高。,呼吸机相关性肺炎的发病机制,宿主因素,以前用过抗生素,侵袭性装置,改变胃排空和胃液pH的药物,呼吸消化道的细菌寄殖,吸入,细支气管炎,局灶性或多灶性 支气管肺炎,融合性 支气管肺炎,肺脓肿,污染的水, 药液, 呼吸治疗设备,吸入,经胸腔感染 原发性菌血症 胃肠道细菌移位,宿主全身和 下呼吸道防御机制,继发性菌血症 全身炎症反应综合征 肺外器官功能障碍,VAP发病机制（2）,内源性感染可能是VAP发生的重要环节 1.预防外源性感染不能减少VAP发生 2.口咽部定植菌误吸是VAP发生的重要发病机制 3.胃腔PH值变化可影响胃腔内病原菌定植 4.胃肠道病原菌的易位和逆向定植是口咽部致病菌定植的重要途径,VAP发病危险因素（1）,患者和疾病本身 年龄、基础疾病、全身营养状况、意识障碍、胸部和上腹部手术等 医源性 机械通气时间、抗生素使用天数及种类、H2受体阻滞剂、留置胃管和气管切开等,VAP发病危险因素（2）,VAP的独立危险因素为： 同时使用抗生素2种 重复气管插管 APACHE 评分15分 胃液PH值4 机械通气时间延长,定植 吸入,HAP,*Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）.,MRSA*,呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标,* 如果A, B, C三项均符合即诊断为肺炎,1999年美国肺炎会议（pneumonia summit) 标准,肯定肺炎 1.新发、进展或持续肺部浸润 2.气道内脓性分泌物 + 3.肺脓肿和针吸活检阳性结果 4.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ，并且组织标本培养细菌104cfu/g,任1条,可能肺炎,1.同前 2.同前 + 3.BAL或PSB定量培养阳性 4.下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体 5.胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体 6.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ，并且组织标本培养细菌104cfu/g,任1条,Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS),ARRD 1991;143:1121,诊断考虑,从临床或细菌学着手 抗生素治疗前做下呼吸道标本培养(气管抽吸物、非支气管镜检或支气管镜检获得的LRT标本)，送检及时 临床：半定量培养 细菌学：定量培养(支气管镜检或非支气管镜检获得的标本) 定量培养增加肺炎的诊断特异性 要求专业实验室技术 选择合适的培养方式 72小时内没有改换抗生素，LRT培养阴性则可停用抗生素 诊断为化脓性支气管炎，抗生素治疗有益,治疗选择的影响因素,早发和晚发 流行病学因素 以往抗生素应用 呼吸道标本,VAP 病 原 体,早发性VAP以流感嗜血杆菌常见，晚发性VAP以铜绿假单孢菌，克雷伯菌等耐药菌多见 近年来革兰氏阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA和肺炎链球菌,VAP治疗上的考虑,最初经验性抗生素治疗不足的VAP患者的病死率高于抗生素治疗合适(所分离细菌对经验性抗生素敏感)的患者。 如果最初经验性治疗不足，即使在获得培养结果报告后调整抗菌素应用，仍然有增加病死率的危险。,从最近研究中得到的教训是 在临床诊断建立后，即应及早给予足够的抗生素治疗。所用药物的抗菌谱应覆盖所有可能疑及的病原菌。 所谓适当治疗，仅和使用有创或无创方法得到诊断前的处理有关，其间为一时间窗，此后则不管药物的活性如何，治疗效果不理想。,参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况，选择针对G-杆菌（碳青酶烯类或抗假单孢菌类，合用喹诺酮类或氨基糖苷类）和针对MRSA的万古霉素联合作为重症感染最初经验治疗是合理的。 获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。,早期适当治疗可以改善预后,非适当的治疗是否源自抗生素耐药性,有抗生素耐药性存在时，常发生非适当的治疗；某些耐药的细菌也常与非适当的治疗相关,Kollef CID 2000; 31: S 131-138.,耐药性的控制,不合理应用抗生素 感染控制不好 选择 扩散 细菌耐药性,抗生素治疗合理与否的结局,86例病人入院定植和获得性定值*与相同细菌呼吸道感染b的关系,*病例数（%）；*口咽部也检出了这种细菌；a对三代头孢菌素和氨曲南耐药；b院内肺炎和远端支气管炎,获得性细菌定植：44例携带者的细菌分离部位,*对三代头孢菌素和氨曲南耐药，ESBL=超广谱内酰胺酶,单一和多重细菌感染病原菌-1,单一和多重细菌感染病原菌-2,多重细菌感染,124例VAP病人的病原菌分布。1-4代表每个病人中分离到的不同细菌的种类数。,2019/9/1,39,可编辑,治疗原则,适当的抗生素：结合细菌药敏结果选择抗生素 足够的剂量： 适当+正确的剂量、到达感染灶的浓度、正确的给药途径和联合治疗（若有必要） 合适的抗生素剂量（肾功能正常） 环丙沙星 400 mg q8h；左氧氟沙星 750 mg qD 亚胺培南 1 gm q8h 或 500 mg q6h；美罗培南 1 gm q6-8h 哌拉西林/他佐巴坦 4.5 gm q6h 头孢吡肟 2gm q8-12h 头孢他啶 2gm q8h 庆大霉素或妥布霉素 7mg/kg/day 或阿米卡星 20mg/kg/day 利奈唑胺 600mg q12h 万古霉素 15mg/kg q12h,临床类型 常见病原体 抗生素 晚发型、重型 铜绿假单胞菌 喹诺酮类*/氨基糖苷类下列抗假 金葡菌(MRSA) 单胞菌-内酰胺类之一: 不动杆菌 抗假单胞菌-内酰胺类* 肠杆菌 碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南) 氨曲南 可疑MRSA时糖肽类(万古、替考) * 左氧氟沙星、环丙沙星 *抗假单胞菌青霉素类(替卡西林、哌拉西林、美洛西林)或其联合酶抑制剂的复合制剂(替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+三唑巴坦);抗假单胞菌头孢菌素类（头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟)或其联合酶抑制剂的复合制剂(头孢哌酮+舒巴坦) 避免与喹诺酮类联合,VAP的初始经验性抗菌治疗,单药治疗和联合治疗,单药治疗 没有用过激素 没有结构性肺疾病 没有免疫抑制 近三月未用过抗生素 联合治疗 关键在于确定从原发内源性到继发内源性的转折,VAP开始治疗的合适时间,多数在疑及VAP时约12小时开始经验治治疗,VAP抗生素治疗疗程,多数为7-14天, 决定的因素为到临床有反应的时间, 而不是病原菌, 因而在有反应后至少再用3天,VAP的短程治疗,前瞻性、多中心随机试验，比较VAP抗生素治疗8-天及15-天疗程(n=197) (定量确认) 和初始抗生素的合理性 28天时死亡率相似, 复发率相似, 短程治疗不用抗生素天数更多 (p0.001). 对非发酵GNB的短程治疗有细菌学失败增多的趋势 (40.6% vs. 25.4%, p=0.06) 感染复发, 8-天抗生素治疗疗程所致的多重耐药菌更少 (42.1% vs. 62%, p=0.04),Chastre et al. JAMA 2003; 290:2588-98.,VAP的细菌学,135次VAP的发作中，耐药的G+或G-菌的感染为57% 多种感染病原55%， 仅G+ 细菌感染31%，仅G- 细菌感染42% 4个治疗组的分类依据：MV持续时间(7天)，前期抗生素治疗 如果7天，有前期抗生素治疗(n=84)，59%的细菌为多重耐药。联合抗绿脓治疗和万古霉素治疗，有效率80%,肺部感染复发病人中的多重耐药菌,(n=197),(n=204),42.1%,62.3%,P=0.038,Chastre J. et al. JAMA 2003;290:2588,采用CPIS定义VAP的改善,63位病人，呼吸机使用72小时 血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAP CPIS测定：VAP前3天(VAP-3)、VAP发生时(VAP)、VAP发生后3(VAP+3)、5 (VAP+5)、 7 (VAP+7)天 该组病人中CPIS从VAP-5到VAP上升，然后进行性下降 30位生存的病人中CPIS下降显著，33位死亡病人中CPIS下降不显著 在CPIS的单个指标中，只有PaO2/FIO2 从VAP+3天起在生存与死亡的病人间有区别,Luna et al. Crit Care Med 2003; 31:676-682,Overall (n=63),Non-survivors (n=33),Survivors (n=30),CPIS的变化,ADEQUATE,INADEQUATE,INADEQUATE,ADEQUATE,CPIS的变化与抗生素的合理性,累计60天生存评估,VAP停用抗生素原则,确认为非感染性病因所致的浸润 如 肺膨胀不全、废水肿 感染症状/体征消除 体温 25% 胸片显示改善或无进行性发展 无脓痰 PaO2/F1O2 250,联合治疗的依据,对某些病原菌(如绿脓杆菌)的协同作用 对绿脓杆菌菌血症的协同作用 需要比一个抗生素覆盖更广的抗菌谱 单药治疗过程中出现的耐药,重症VAP的联合治疗,亚胺培南+阿米卡星+万古霉素,头孢他啶+阿米卡星+万古霉素,哌拉西林-三唑巴坦+阿米卡星+万古霉素,氨曲南+阿米卡星,Trouillet J-L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531-539.,所有病人呼吸机天数7天，前期接受抗生素治疗,可避免的危险因素,插管和机械通气 推荐无创正压通气 避免重复插管 Oral insertion is preferred 球囊压力20 mm Hg 持续吸引声门下分泌物 及时清倒（管道内）污染的呼出冷凝水,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,可避免的危险因素,吸气、体位、进食 半卧位(30-45度) 推荐肠内营养 定植菌群的干预 不主张常规预防性用药 出血、输血和高血糖 使用H2受体拮抗剂或硫糖铝需慎重考虑 严格输血指征 强化的胰岛素治疗,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,职工教育和感染调查,有关能预防医院内肺炎的措施，对医务人员进行宣传教育（ A ） 在ICU或其他高发人群开展医院内肺炎发病率与趋势、病原菌及耐药性、感染控制的薄弱环节与存在问题等调查，并将结果定期反馈（ A ） 不必对病人及其呼吸治疗、肺功能测试等仪器设施等带菌状况进行常规细菌培养监测,宿主,病原体,机械,人手,II 阻断病原菌传播,阻断病原菌传播 呼吸机治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（1）,所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其它有关设备均先需要彻底清洁（ A ） 直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（B） 用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（B） 不论物品淋洗后是否加用酒精进行干燥，不建议使用自来水（） 一次性用品不要重复使用，除非有资料表明物品经处理后其对病人不具有危险，并且完整性或功能没有变化和有较好的经济价值。,II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（2）,呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IA）,II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（3）,同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染（IA） 不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB）,II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（4）,联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IB） 不主张在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器（IB）,66,Mucosa Normal/Abnormal,阻断病原菌传播 呼吸机治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（5）,墙式湿化瓶：不同病人之间使用，则要更换输氧管道、鼻塞或面罩（B） 雾化器：同一病人在不同时间使用小容量的给药雾化器，需要消毒和无菌水淋洗或作干燥（B）；不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（B） 雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（ A ）避免用大容量的雾化器对室内空气进行消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（ A ） 作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（ B） 手压式的呼吸气囊，在不同病人之间使用时要灭菌或高水平消毒,阻断病原菌传播 阻断人与人之间的细菌传播（1）,不论是否带手套，接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触有气管插管或气管切开 的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设备前后，均应洗手（ A ） 处理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品时，应戴手套（ A ）下列情况应更换手套并洗手：接触病人之后；接触呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接触另一病人、物品或环境表面之前；接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间（ A ）,阻断病原菌传播 阻断人与人之间的细菌传播（2）,如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人之前更换隔离衣（ B） 气管切开应在无菌环境下进行（ B），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（ B） 作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套而非必须无菌手套（）。如果