课件：A感染特征及治疗.ppt

铜绿假单孢菌 Pseudomonas aeruginosa ，PA,感染的临床特征及治疗策略,东莞市黄江医院 内一科 潘利英,1,不同部位感染铜绿假单胞菌的临床表现,2,铜绿假单胞菌在临床上耐药现状,铜绿假单胞菌感染的治疗策略,生物学特性及致病性,4,3,主要内容,生物学特性及致病性,假单胞菌属，是最常见的非发酵革兰阴性菌之一，菌体细长且长短不一，铜绿假单胞菌有时呈球杆状或线状，成对或短链状排列。带菌毛。 专性需氧菌，抵抗力强，最适生长温度为35，在4 不生长而在42度生长是它的一个特点。 可产生带荧光的水溶性色素，故在血平板上会有透明溶血环。 本菌为条件致病菌，是医院内感染的重要致病菌之一。可引起皮肤、呼吸道、泌尿系、烧伤感染等。,生物学特性及致病性,非发酵菌分离率,PA感染的危险因素,皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或尿管； 免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、AIDS ； 菌群失调； 慢性结构性肺病，如肺囊性纤维化、支气管扩张、COPD ； 长期住院，尤其是长期住ICU ； 曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。,临床表现败血症,多继发于大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、气管切开、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病 占革兰阴性杆菌败血症的第三至第四位，病死率则居首位 临床过程与其他革兰阴性杆菌败血症相似 发热：除早产儿及幼儿可不发热外，病人可有弛张热或稽留热 休克、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)或弥散性血管内凝血 (DIC)等 皮疹：皮肤出现坏疽性深脓疱为其特征性表现，周围环以红斑，皮疹出现后4872小时，中心呈灰黑色坏疽或有溃疡，小血管内有菌栓，将渗液涂片革兰染色或培养易找到细菌。皮疹可发生于躯体任何部位，但多发于会阴、臀部或腋下，偶见于口腔粘膜，疾病晚期可出现肢端迁徙脓肿,临床表现呼吸道感染,在呼吸道的定植极为常见 原发性PA肺炎少见，常继发于宿主免疫功能受损后，尤其易发于原有肺部慢性病变基础上，如：慢性支气管炎、支气管扩张、气管切开、应用人工呼吸机 咳嗽、咳痰，有黄绿色脓痰，发热、慢性、反复感染者可表现为进行性肺功能减退。 X线表现为两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影，极少发生脓胸。,CAP,HAP,COPD,MDR-PA,最近住院史;抗菌药物频繁治疗史(过去1年中使用过4个疗程的抗菌药物);严重COPD恶化(级COPD); 以前急性加重期分离到铜绿假单胞菌,或稳定期有铜绿假单胞菌定植,PA感染的危险因素,临床表现心内膜炎,常发生于原有心脏病基础上，心脏手术、瓣膜置换术后，细菌常接种于伤口缝线上或补缀物上，也可发生在烧伤或有药瘾病人的正常心脏瓣膜上。 炎症可发生在各个瓣膜，但以三尖瓣为多见。如果抗生素延迟应用，有赘生物生长及左心瓣膜病变，则预后较严重，药物治愈率低，最好的治疗是及早进行手术切除赘生物和异物。,临床表现尿路感染,PA是医院内泌尿道交叉感染的常见菌，占院内感染尿路分离菌的第二位，留置导尿管是截瘫病人获得感染的诱因。其他如：神经原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染长期应用抗菌治疗易致铜绿假单胞菌感染。40%的铜绿假单胞菌败血症的原发病为尿路感染。,临床表现中枢神经系统感染,铜绿假单胞菌脑膜炎或脑脓肿常继发于颅脑外伤、头和颈部肿瘤手术后，或耳、乳突、鼻窦感染扩散蔓延，腰穿术或脑室引流后。 粒细胞缺乏、严重烧伤则为铜绿假单胞菌败血症过程中迁徙至脑部的危险因素。 临床表现与其他细菌性中枢感染相同，但预后较差，病死率在60%以上。,临床表现,眼科感染 本菌是角膜溃疡或角膜炎的常见病原菌之一，常继发于眼外伤或农村稻谷脱粒时角膜擦伤后。污染了的隐形眼镜及镜片液是本菌感染眼睛的另一种重要方式。感染发展迅速，48小时内可波及全眼，应予紧急处理，否则易造成失明。 耳、乳突及鼻窦感染 游泳后外耳道的pH 环境因水进入而偏碱性，有利于PA生长，造成外耳道炎。糖尿病伴血管病变者，偶可发生慢性无痛恶性外耳道炎，如果不及时治疗，后果较差。本菌所致的中耳炎及乳突炎常继发于恶性外耳道炎或急性中耳炎，有糖尿病或其他疾病时，可通过血管鞘而引起颅内感染。 消化道感染 PA可在消化道任何部位产生病变，常见于婴幼儿以及肿瘤化疗致粒细胞低下的免疫缺损者，可引起婴幼儿腹泻及成人盲肠炎或直肠脓肿。消化道PA感染亦是败血症的重要入侵门户之一。 皮肤软组织感染 败血症病人可继发红斑坏疽性皮疹、皮下结节、深部脓肿、蜂窝织炎等皮损。烧伤创面、褥疮、外伤创口及静脉曲张溃疡面上，经常可培养出PA。,临床上PA耐药现状,多重耐药菌(multiple resistant bacteria MDR)是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时耐药 泛耐药菌株（pan-drug resistance, PDR)指除多粘菌素类外，对几乎所有测试抗菌素耐药。比如对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶烯系类、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药,2007-2011中国CHINET对铜绿假单胞菌耐药性监测,2007-2011中国CHINET对铜绿假单胞菌耐药性监测,2019/8/31,17,可编辑,临床上PA耐药现状,PA对阿米卡星的敏感率最高，为80.2%；其次为哌拉西林他唑巴坦，78.1% 泛耐药PA检出率平均为1.8% 分离子ICU的菌株除对阿米卡星耐药率为16.1%外，对其他抗菌药物耐药率均23% PA对抗菌药物的耐药率仍处于较高水平，但近年耐药性增长趋势稳定,耐药机制,主动外排机制：铜绿假单胞菌细胞外膜上有主动外排系统，该系统可将细菌体内的药物排出，致使药物浓度不足以发挥抗菌作用。 渗透障碍：抗菌药物进入细菌体内主要靠渗透作用，细菌外膜有亲水性的外膜孔蛋白(Outer membrane protein，Omp)协助药物渗透入细菌体内，一旦Omp 缺失，则导致耐药产生。铜绿假单胞菌 Omp 的 OprO2 缺失是亚胺培南耐药的主 要 机 制 。 细 菌 生 物 被 膜 (Bacterial biologicalfacing，BBF)：铜绿假单胞菌是产生 BBF 的主要常见细菌。 灭活酶与钝化酶：铜绿假单胞菌通过染色体或质粒介导可产生-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶及 DNA 旋转酶等，致相应抗菌药物耐药。第三代头孢菌素的不适当应用具有强烈诱导和筛选超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的作用，导致第三代头孢菌素的耐药。,PA感染的诊断,有PA感染的危险因素 如免疫功能低下、长期入住ICU 病房，机械通气，气管切开，留置中心静脉导管，长期使用三代头孢菌素或者碳青霉烯类抗生素 相关部位感染的临床表现 体液或分泌物细菌培养阳性,呼吸道PA感染诊断,在呼吸道标本分离到PA 的患者是否需要抗生素治疗应当参考以下几点： 有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等； 正在接受非抗PA 抗生素治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与PA 的出现相符合，并排除其他感染如鼻窦炎、尿路感染或导管相关感染等； 从标本采集方法、标本质量、细菌浓度 （定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义。如痰培养多次提示PA 优势生长则具有较大的临床意义,治疗策略,PA 肺部感染的治疗，应该遵循以下原则：选择有抗PA 活性的抗生素，通常需要联合治疗； 根据PK/PD 理论选择正确的给药剂量和用药方式； 充分的疗程； 消除危险因素； 重视抗感染外的综合治疗。,具有抗PA活性的抗生素,1.抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸。 每日哌拉西林剂量应达到达1216g，分34次给药，常用方法为（4:1制剂），4.5g，q68h。 2.抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂合剂：头孢他定、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦 常用剂量如下：头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗剂量均为2g ，q8h；头孢哌酮/舒巴坦（2:1 制剂）为3g，q8h,具有抗PA活性的抗生素,3.抗假单胞菌碳青霉烯类：包括美罗培南，亚胺培南，帕尼培南、多尼培南 美罗培南的常用剂量为1g，q68h，最好能使用静脉泵给药，每次持续3h。亚胺培南的常用剂量为1g，q68h，泵入，每次持续2h 4.抗假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星 此类药物为浓度依赖性抗生素，主张1天1次给药，如左氧氟沙星0.50.75g，静滴，qd ；欧洲建议重症感染可以用到0.5g，q12h。环丙沙星由于半衰期较短，依然采用分次给药，轻至中度感染，400mg ，静滴，q12h ；重症感染400mg ，q8h。,具有抗PA活性的抗生素,5.氨基糖苷类：常用的有阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；应用于临床的还有异帕米星、奈替米星，依替米星，其中阿米卡星的活性最强 推荐剂量阿米卡星为15mg/kg/d ，静滴，qd ；欧洲推荐的阿米卡星剂量为1520mg/kg/d ，ATS 推荐的剂量为20mg/kg/d，疗程通常不超过1 周 6.其他：多粘菌素B 、多粘菌素E、单环酰胺类（氨曲南）,药物治疗方案,新研发的抗假单胞菌药物,多利培南 (Doripenem) 西他沙星（sitafloxacin） 比阿培南（Biapenem ),哌拉西林，替卡西林 头孢他定，头孢哌酮 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢哌酮舒巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星 多粘菌素类（多粘菌素B,E） 亚胺培南、美罗培南,传统治疗药物,抗假单胞头孢菌素,抗假单胞喹诺酮类,抗假单胞菌碳青霉烯类,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,氨基糖苷类,OR,OR,OR,针对MDR-PA的联合治疗方案,疗程,对于PA感染的诊断不确定或者临床症状在3 天内稳定，推荐8天疗程。 如果PA 为MDR 或PDR ，或者重症HAP ，则推荐1014 天,局部抗生素的雾化治疗 主要是氨基糖苷类和多黏菌素类，主要用于有结构性肺病的PA感染，如支气管扩张症、COPD、囊性肺纤维化和肺移植后 其他辅助治疗： 祛痰、排痰 营养及免疫支持治疗,目前尚缺乏有效杀灭 MDR-PA 并控制其播散的方法。依据临床特点及其耐药机制 ,MDR-PA 的预防与治疗需要采用综合措施。,MDR -PA的预防策略,消除感染危险因素：要尽量避免或减少入住 ICU、机械通气、使用多种抗生素等危险因素。,由于经手传播可造成 ICU内同一克隆 MDR-PA菌株感染的流行 ,因此强调防止致病菌经污染的医务人员手、鼻饲液、导尿管及水浴加温等途径传播与扩散。,主动监测并隔离 MDR-PA感染的患者 ,实施环境卫生及隔离等综合预防措施可有效地控制克隆菌株扩散。,尽早拔除各类导管如导尿管、深静脉置管和气管插管等可减少PA侵入机会。严格隔离 ,切断传播途径 ,以防止发生多重耐药菌株交叉感染。,病例分享,刘玉连,参考文献,何建方, 沈翠芬, 张晓祥, 等. 2002-2010 年医院临床分离铜绿假单胞菌的分布特征及耐药谱变迁 JJ. 中华医院感染学杂志, 2012, 22(4): 834-837. 钱远宇. 多重耐药铜绿假单胞菌感染的临床治疗J. 临床药物治疗杂志, 2010, 8(003): 25-28. 杨平满, 程正文, 许攀峰, 等. 氨溴索雾化吸入治疗铜绿假单胞菌下呼吸道感染的临床研究J. 中华医院感染学杂志, 2012, 22(1): 16