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文档简介

铜绿假单孢菌 Pseudomonas aeruginosa ,PA,感染的临床特征及治疗策略,东莞市黄江医院 内一科 潘利英,1,不同部位感染铜绿假单胞菌的临床表现,2,铜绿假单胞菌在临床上耐药现状,铜绿假单胞菌感染的治疗策略,生物学特性及致病性,4,3,主要内容,生物学特性及致病性,假单胞菌属,是最常见的非发酵革兰阴性菌之一,菌体细长且长短不一,铜绿假单胞菌有时呈球杆状或线状,成对或短链状排列。带菌毛。 专性需氧菌,抵抗力强,最适生长温度为35,在4 不生长而在42度生长是它的一个特点。 可产生带荧光的水溶性色素,故在血平板上会有透明溶血环。 本菌为条件致病菌,是医院内感染的重要致病菌之一。可引起皮肤、呼吸道、泌尿系、烧伤感染等。,生物学特性及致病性,非发酵菌分离率,PA感染的危险因素,皮肤粘膜屏障发生破坏,如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或尿管; 免疫功能低下,如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、AIDS ; 菌群失调; 慢性结构性肺病,如肺囊性纤维化、支气管扩张、COPD ; 长期住院,尤其是长期住ICU ; 曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。,临床表现败血症,多继发于大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、气管切开、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病 占革兰阴性杆菌败血症的第三至第四位,病死率则居首位 临床过程与其他革兰阴性杆菌败血症相似 发热:除早产儿及幼儿可不发热外,病人可有弛张热或稽留热 休克、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)或弥散性血管内凝血 (DIC)等 皮疹:皮肤出现坏疽性深脓疱为其特征性表现,周围环以红斑,皮疹出现后4872小时,中心呈灰黑色坏疽或有溃疡,小血管内有菌栓,将渗液涂片革兰染色或培养易找到细菌。皮疹可发生于躯体任何部位,但多发于会阴、臀部或腋下,偶见于口腔粘膜,疾病晚期可出现肢端迁徙脓肿,临床表现呼吸道感染,在呼吸道的定植极为常见 原发性PA肺炎少见,常继发于宿主免疫功能受损后,尤其易发于原有肺部慢性病变基础上,如:慢性支气管炎、支气管扩张、气管切开、应用人工呼吸机 咳嗽、咳痰,有黄绿色脓痰,发热、慢性、反复感染者可表现为进行性肺功能减退。 X线表现为两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影,极少发生脓胸。,CAP,HAP,COPD,MDR-PA,最近住院史;抗菌药物频繁治疗史(过去1年中使用过4个疗程的抗菌药物);严重COPD恶化(级COPD); 以前急性加重期分离到铜绿假单胞菌,或稳定期有铜绿假单胞菌定植,PA感染的危险因素,临床表现心内膜炎,常发生于原有心脏病基础上,心脏手术、瓣膜置换术后,细菌常接种于伤口缝线上或补缀物上,也可发生在烧伤或有药瘾病人的正常心脏瓣膜上。 炎症可发生在各个瓣膜,但以三尖瓣为多见。如果抗生素延迟应用,有赘生物生长及左心瓣膜病变,则预后较严重,药物治愈率低,最好的治疗是及早进行手术切除赘生物和异物。,临床表现尿路感染,PA是医院内泌尿道交叉感染的常见菌,占院内感染尿路分离菌的第二位,留置导尿管是截瘫病人获得感染的诱因。其他如:神经原膀胱、尿路梗阻,慢性尿路感染长期应用抗菌治疗易致铜绿假单胞菌感染。40%的铜绿假单胞菌败血症的原发病为尿路感染。,临床表现中枢神经系统感染,铜绿假单胞菌脑膜炎或脑脓肿常继发于颅脑外伤、头和颈部肿瘤手术后,或耳、乳突、鼻窦感染扩散蔓延,腰穿术或脑室引流后。 粒细胞缺乏、严重烧伤则为铜绿假单胞菌败血症过程中迁徙至脑部的危险因素。 临床表现与其他细菌性中枢感染相同,但预后较差,病死率在60%以上。,临床表现,眼科感染 本菌是角膜溃疡或角膜炎的常见病原菌之一,常继发于眼外伤或农村稻谷脱粒时角膜擦伤后。污染了的隐形眼镜及镜片液是本菌感染眼睛的另一种重要方式。感染发展迅速,48小时内可波及全眼,应予紧急处理,否则易造成失明。 耳、乳突及鼻窦感染 游泳后外耳道的pH 环境因水进入而偏碱性,有利于PA生长,造成外耳道炎。糖尿病伴血管病变者,偶可发生慢性无痛恶性外耳道炎,如果不及时治疗,后果较差。本菌所致的中耳炎及乳突炎常继发于恶性外耳道炎或急性中耳炎,有糖尿病或其他疾病时,可通过血管鞘而引起颅内感染。 消化道感染 PA可在消化道任何部位产生病变,常见于婴幼儿以及肿瘤化疗致粒细胞低下的免疫缺损者,可引起婴幼儿腹泻及成人盲肠炎或直肠脓肿。消化道PA感染亦是败血症的重要入侵门户之一。 皮肤软组织感染 败血症病人可继发红斑坏疽性皮疹、皮下结节、深部脓肿、蜂窝织炎等皮损。烧伤创面、褥疮、外伤创口及静脉曲张溃疡面上,经常可培养出PA。,临床上PA耐药现状,多重耐药菌(multiple resistant bacteria MDR)是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类(比如氨基糖苷类、红霉素、内酰胺类)或三类以上抗菌药物同时耐药 泛耐药菌株(pan-drug resistance, PDR)指除多粘菌素类外,对几乎所有测试抗菌素耐药。比如对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶烯系类、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药,2007-2011中国CHINET对铜绿假单胞菌耐药性监测,2007-2011中国CHINET对铜绿假单胞菌耐药性监测,2019/8/31,17,可编辑,临床上PA耐药现状,PA对阿米卡星的敏感率最高,为80.2%;其次为哌拉西林他唑巴坦,78.1% 泛耐药PA检出率平均为1.8% 分离子ICU的菌株除对阿米卡星耐药率为16.1%外,对其他抗菌药物耐药率均23% PA对抗菌药物的耐药率仍处于较高水平,但近年耐药性增长趋势稳定,耐药机制,主动外排机制:铜绿假单胞菌细胞外膜上有主动外排系统,该系统可将细菌体内的药物排出,致使药物浓度不足以发挥抗菌作用。 渗透障碍:抗菌药物进入细菌体内主要靠渗透作用,细菌外膜有亲水性的外膜孔蛋白(Outer membrane protein,Omp)协助药物渗透入细菌体内,一旦Omp 缺失,则导致耐药产生。铜绿假单胞菌 Omp 的 OprO2 缺失是亚胺培南耐药的主 要 机 制 。 细 菌 生 物 被 膜 (Bacterial biologicalfacing,BBF):铜绿假单胞菌是产生 BBF 的主要常见细菌。 灭活酶与钝化酶:铜绿假单胞菌通过染色体或质粒介导可产生-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶及 DNA 旋转酶等,致相应抗菌药物耐药。第三代头孢菌素的不适当应用具有强烈诱导和筛选超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的作用,导致第三代头孢菌素的耐药。,PA感染的诊断,有PA感染的危险因素 如免疫功能低下、长期入住ICU 病房,机械通气,气管切开,留置中心静脉导管,长期使用三代头孢菌素或者碳青霉烯类抗生素 相关部位感染的临床表现 体液或分泌物细菌培养阳性,呼吸道PA感染诊断,在呼吸道标本分离到PA 的患者是否需要抗生素治疗应当参考以下几点: 有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变;宿主因素,如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等; 正在接受非抗PA 抗生素治疗的患者如果一度好转,复又加重,在时间上与PA 的出现相符合,并排除其他感染如鼻窦炎、尿路感染或导管相关感染等; 从标本采集方法、标本质量、细菌浓度 (定量或半定量培养)、涂片所见等,评价阳性培养结果的临床意义。如痰培养多次提示PA 优势生长则具有较大的临床意义,治疗策略,PA 肺部感染的治疗,应该遵循以下原则:选择有抗PA 活性的抗生素,通常需要联合治疗; 根据PK/PD 理论选择正确的给药剂量和用药方式; 充分的疗程; 消除危险因素; 重视抗感染外的综合治疗。,具有抗PA活性的抗生素,1.抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂:哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸。 每日哌拉西林剂量应达到达1216g,分34次给药,常用方法为(4:1制剂),4.5g,q68h。 2.抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂合剂:头孢他定、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦 常用剂量如下:头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗剂量均为2g ,q8h;头孢哌酮/舒巴坦(2:1 制剂)为3g,q8h,具有抗PA活性的抗生素,3.抗假单胞菌碳青霉烯类:包括美罗培南,亚胺培南,帕尼培南、多尼培南 美罗培南的常用剂量为1g,q68h,最好能使用静脉泵给药,每次持续3h。亚胺培南的常用剂量为1g,q68h,泵入,每次持续2h 4.抗假单胞菌喹诺酮类:环丙沙星、左氧氟沙星 此类药物为浓度依赖性抗生素,主张1天1次给药,如左氧氟沙星0.50.75g,静滴,qd ;欧洲建议重症感染可以用到0.5g,q12h。环丙沙星由于半衰期较短,依然采用分次给药,轻至中度感染,400mg ,静滴,q12h ;重症感染400mg ,q8h。,具有抗PA活性的抗生素,5.氨基糖苷类:常用的有阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素;应用于临床的还有异帕米星、奈替米星,依替米星,其中阿米卡星的活性最强 推荐剂量阿米卡星为15mg/kg/d ,静滴,qd ;欧洲推荐的阿米卡星剂量为1520mg/kg/d ,ATS 推荐的剂量为20mg/kg/d,疗程通常不超过1 周 6.其他:多粘菌素B 、多粘菌素E、单环酰胺类(氨曲南),药物治疗方案,新研发的抗假单胞菌药物,多利培南 (Doripenem) 西他沙星(sitafloxacin) 比阿培南(Biapenem ),哌拉西林,替卡西林 头孢他定,头孢哌酮 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢哌酮舒巴坦 环丙沙星,左氧氟沙星 多粘菌素类(多粘菌素B,E) 亚胺培南、美罗培南,传统治疗药物,抗假单胞头孢菌素,抗假单胞喹诺酮类,抗假单胞菌碳青霉烯类,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,氨基糖苷类,OR,OR,OR,针对MDR-PA的联合治疗方案,疗程,对于PA感染的诊断不确定或者临床症状在3 天内稳定,推荐8天疗程。 如果PA 为MDR 或PDR ,或者重症HAP ,则推荐1014 天,局部抗生素的雾化治疗 主要是氨基糖苷类和多黏菌素类,主要用于有结构性肺病的PA感染,如支气管扩张症、COPD、囊性肺纤维化和肺移植后 其他辅助治疗: 祛痰、排痰 营养及免疫支持治疗,目前尚缺乏有效杀灭 MDR-PA 并控制其播散的方法。依据临床特点及其耐药机制 ,MDR-PA 的预防与治疗需要采用综合措施。,MDR -PA的预防策略,消除感染危险因素:要尽量避免或减少入住 ICU、机械通气、使用多种抗生素等危险因素。,由于经手传播可造成 ICU内同一克隆 MDR-PA菌株感染的流行 ,因此强调防止致病菌经污染的医务人员手、鼻饲液、导尿管及水浴加温等途径传播与扩散。,主动监测并隔离 MDR-PA感染的患者 ,实施环境卫生及隔离等综合预防措施可有效地控制克隆菌株扩散。,尽早拔除各类导管如导尿管、深静脉置管和气管插管等可减少PA侵入机会。严格隔离 ,切断传播途径 ,以防止发生多重耐药菌株交叉感染。,病例分享,刘玉连,参考文献,何建方, 沈翠芬, 张晓祥, 等. 2002-2010 年医院临床分离铜绿假单胞菌的分布特征及耐药谱变迁 JJ. 中华医院感染学杂志, 2012, 22(4): 834-837. 钱远宇. 多重耐药铜绿假单胞菌感染的临床治疗J. 临床药物治疗杂志, 2010, 8(003): 25-28. 杨平满, 程正文, 许攀峰, 等. 氨溴索雾化吸入治疗铜绿假单胞菌下呼吸道感染的临床研究J. 中华医院感染学杂志, 2012, 22(1): 16

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