课件：甲亢治疗的评价及安全性.pptx

,甲亢治疗的进展和评价,彭永德,上海交通大学附属第一人民医院,常用治疗方法及选择,抗甲状腺药物治疗,放射性碘和手术治疗,其他治疗方式,主要内容,Graves常用治疗方法,1、对症治疗：心得安等 2、减少甲状腺激素合成的治疗 抗甲状腺药物 同位素治疗 手术治疗 其他特殊治疗,1. Singer PA, et al JAMA 1995; 273:808. 2. Trring O, et al. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2986.,Graves治疗方法选择,1. Singer PA, et al. JAMA 1995; 273:808. 2. Trring O, et al. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2986.,患者对治疗的满意率,复发风险情况,(%),(%),影响治疗方法选择的因素,病史和既往治疗情况 甲亢症状的严重程度 甲状腺体积大小 全身情况，尤其是心血管情况 是否伴有恶性甲状腺结节或甲状旁腺肿瘤 患者意愿,甲亢治疗后体重增加,162例经过药物、放射性碘或手术后随访： 体重5.4kg 甲亢症状的严重程度 体重增加可能原因： 治疗后机体代谢率降低，同时食欲和食物摄入并没有降低 未及时补充甲状腺激素 与治疗前是否肥胖无关,Watts MR. QJM, 2002; 95:57. Obermayer-Pietsch BM, et al. Int J Obes Relat Metab Disord , 2001; 25:115. Tigas S Thyroid, 2000; 10:1107. Alton S. Clin Endocrinol (Oxf) , 1985; 23:517.,常用治疗方法及选择,抗甲状腺药物治疗,放射性碘和手术治疗,其他治疗方式,主要内容,抗甲状腺药物(ATD),Propylthiouracil,别名 丙基硫氧嘧啶,Carbimazole,别名 甲亢平 新唛苄唑,Thiamazole,别名 甲巯基咪唑 他巴唑,卡比马唑,甲巯咪唑,丙硫氧嘧啶,药物选择和使用,选择药物？ 合适的起始剂量：10mg? 30mg? 药物治疗禁忌：白细胞，肝功能 药物维持治疗期间的指标检测 何时停药 不良反应,甲巯咪唑剂量和疗效的关系,甲巯咪唑和PTU疗效比较研究,抗甲状腺药物选择,所有选择ATD的GD患者应使用甲巯咪唑，除外： 妊娠前3个月 甲亢危象 对甲巯咪唑反应较差，且拒绝131I或手术治疗 如选择甲巯咪唑为GD的主要治疗方案，成人应持续使用约12-18月，患儿应持续1-2年，此时若TSH水平正常，可减量，全面评估后方可考虑停药 部分患者不可停药，或改131I或手术治疗,总体不良反应发生情况,总不良反应发生率 14.3%(1256例分析),Meyer-Gessner M,et al. Dtsch Med Wochenschr. 1989 ;114(5):166-71.,常见不良反应治疗对策,轻度皮肤过敏: 可不停药，予抗组织胺药物治疗 持续轻微皮肤过敏: 需停药，换用另一种药物？或改用放射碘或手术治疗 严重过敏反应： 停药(50患者交叉过敏，不推荐用另一种药物替代)，改用放射碘或手术治疗 胃肠道不良反应：可能与剂量有关； PTU引起的部分皮肤症状：排除血管炎可能,少见不良反应,血液系统异常 ANCA阳性血管炎 肝损伤 胰岛素自身免疫综合征 间质性肺炎 潜在致畸作用,粒细胞缺乏症,发病率：约为0.2-0.5 好发时间：服药最初2个月 有报道：50例粒缺患者平均发生在1.61月，2例在第4月 为其他引起粒缺药物的发生率的20倍 与药物的剂量关系： MMI40mg/d 较40mg/d发生率增加8.6倍 MMI剂量20mg/d发生率明显高于5-15mg/d组 MMI剂量低于30mg/d未发病，PTU无剂量相关性 英国：粒缺大多是由PIU引起 日本：粒缺发生和药物剂量、服药时间、是否再次服药等无关,van Staa TP, et al. Am J Hematol 2003; 72:248. Cooper DS, et al. Ann Intern Med 1983; 98:26.,血液系统异常对策,1. 在开始ATD治疗前，建议行全血细胞计数、白细胞及其分类计数等检查 Graves甲亢本身也可引起粒细胞减少，此类情况使用ATD后，粒细胞会逐渐升高，但中性粒细胞500/mm3，禁用ATD治疗 2. 使用ATD治疗过程中出现发热或咽炎等症状时，立即检测白细胞分类计数,血液系统异常对策,粒细胞减少通常情况下不需停药，减少药物剂量，加用升白细胞药多可纠正 粒缺发生时立即停药，并给予升白药物和相应的支持治疗 大多病人都能恢复，之后应更换治疗方案,ANCA阳性血管炎,发病率 0.53-0.79/10,000 与药物的关系：MMI:PTU=1:39.2 与PTU明确相关，MMI引起的太少，难以明确 治疗中位剂量MMI 15mg/d，PTU 200mg/d 发病时间：发病平均时间42个月(83例，1-372个月) 6例(7.2)2个月内发生，7例(8.4)1年发生 MMI组发病中位时间60个月(1-372个月) PTU组发病中位时间39个月(1-132个月)，无显著差异 表现为发热、皮疹，及关节肌肉、神经、血液系统、肾和肺等受累,J Clin Endocrinol Metab. 2009 ; 94(8):2806.,ANCA阳性血管炎,J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(8):2806.,Kidneys,Lung,Brain,Skin,Skin,Skin,ANCA阳性血管炎,重症79例 (85.8%)，中度2例(2.2%)，轻症2例(2.2%)，9例不详(9.8) 结局2例死亡(2.2%)，62例痊愈，21例后遗症，7例不详,ANCA阳性血管炎对策,所有患者均停药， 类固醇治疗 免疫抑制剂治疗(环孢素A和环磷酰胺) 其他对症治疗,肝损伤,发病率：PTU引起，成人1:10000，儿童1:2000 FDA近20年资料显示，PTU引起的重度肝损22例，其中9例死亡，5例性肝移植；儿童为12例，3例死亡，6例行肝移植。多发生于服药90天内 病理改变：PTU致肝损伤以肝细胞坏死性为主，MMI则以胆汁淤积性为主； 临床表现：黄疸、尿色深、大便色浅、腹痛、纳差恶心或肝功能障碍其他证据 肝损伤与药物剂量关系不明确,肝损伤,Scott A, et al. Endocrine. 2010, 95 (7): 3260.,重度肝损的年龄分布,Scott A, et al. Endocrine, 2010, 95 (7): 3260.,重度肝损伤发病例数（例）,年龄（岁）,轻度肝损伤的年龄分布,Scott A, et al. Endocrine, 2010, 95 (7): 3260.,轻度肝损伤发病例数（例）,年龄（岁）,开始治疗后6个月内常规定期检测肝功能 患者出现瘙痒、皮疹、黄疸、浅色粪便或尿色加深、关节疼痛、腹痛腹胀、食欲减退、恶心呕吐 或乏力时，应立即检测肝功能 当转氨酶升高至正常上限2-3倍，且1周内复查无明显改善，应停用PTU，停药后每周复查肝功至恢复正常，若无明显变化，应转诊至胃肠病专家或肝病专家 PTU导致轻度肝损，可换用MMI控制甲状腺毒症，多需同位素治疗,肝损伤对策,胰岛素自身免疫综合征（IAS）,IAS是由于巯基类药物引起的以反复发作性、严重自发性低血糖为特征的一种疾病，多在空腹和餐后4-5 h出现 文献报道我国IAS 的主要病因为Graves病(68%)，且多数是服用“MMI”后诱发(62%) , 出现低血糖高发时段：在服用他巴唑后20d-6个月, 中位数是11周,胰岛素自身免疫综合征（IAS）对策,停用诱发药物，大多能够缓解 严重时加用糖皮质激素等治疗后可缓解,Chinese General Practice. 2009(8): 693.,间质性肺炎,Ohwada R et al. Intern Med. 2003 Oct;42(10):1026-30.,至2003年仅见报道3例，患者均为日本人，因MMI过敏换用PTU治疗 分别于换药数月至10年后发生 患者以发热、干咳、呼吸困难起病，伴进行性贫血 X线片显示外周肺及肺下叶毛玻璃样混浊和蜂窝样改变,2019/8/31,31,可编辑,间质性肺炎,Ohwada R et al. Intern Med. 2003 Oct;42(10):1026-30.,肺损伤,2011年Lee报道了第4例病理，首例病理证实的间质性肺炎 服用PTU1年后发病 以呼吸困难，咳嗽和低热1个月为主要表现 胸部CT扫描显示两肺多灶性斑片影 外科肺活检病理证实非特异性间质性肺炎,肺损伤对策,停药后2周至数月，症状、实验室检查和胸片改变明显改善 严重患者可使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗,潜在致畸作用,MMI可能会导致罕见的胎儿表皮发育不全、头皮缺损 更严重的先天性畸形，如后鼻孔闭锁及气管食管瘘（即所谓的他巴唑胚胎病）,其他二线药物,糖皮质激素：抑制T4转化为T3，抑制甲状腺激素的分泌 锂盐：抑制甲状腺激素的释放 消胆胺：联合甲巯咪唑治疗，快速降低甲状腺激素水平 卡尼丁：具有外周阻断甲状腺激素效应的作用 美罗华：作用于外周B淋巴细胞，降低TRAb，临床达到长期缓解,美罗华治疗甲亢的研究,El Fassi D et al. JCEM 2007;92:1769-1772,常用治疗方法及选择,抗甲状腺药物治疗,放射性碘和手术治疗,其他治疗方式,主要内容,甲亢治疗方法的选择,AACE RCP ATA 治疗GD的方法 RI RI RI ATD ATD ATD 手术 手术 手术 治疗GD首选 RI 大多数甲亢 RI 可用RI,多数ATA会员首选131I 治疗甲亢, 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上； ATD治疗失败或过敏； 甲亢手术后复发； 甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病； 甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少，一般白细胞不低于3.0109/L；血小板不低于5.01011/L 老年甲亢； 甲亢并糖尿病； 毒性多结节性甲状腺肿； 自主功能性甲状腺结节合并甲亢；,131I治疗甲亢的适应证,浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢；对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 病情严重甲亢，需抗甲状腺药物与131I配合治疗 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证 甲状腺肿有压迫症状，又不愿或不能手术者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢,131I治疗甲亢的相对适应证,妊娠或哺乳期Graves病 外周血白细胞在3.0109/L以下或N低于1.5109/L 甲亢伴有新近发生心肌梗死者 甲状腺极度肿大并有明显压迫症状者 重症浸润性突眼症 甲亢危象 甲状腺不能摄碘或对碘的有效半衰期(Teff)过短者 一般要求3天，2-3天慎用，2天者不宜使用，必要时可用碳酸锂200mg tid ，可延长Teff约1倍,131I治疗甲亢的禁忌证,剂量调整,应考虑增加剂量的因素： 甲状腺较大和质地较硬者 年老、病程较长、长期抗甲状腺药物治疗效果不好者 有效半衰期较短者,临床技术操作规范.核医学分册中华医学会,剂量调整,应考虑减少剂量的因素： 病程短、年龄轻、甲状腺较小的患者 未进行任何治疗或术后复发的患者 前一次治疗后疗效明显，但未痊愈者 有效半衰期较长者,临床技术操作规范.核医学分册中华医学会,给药方法,通常131I治疗甲亢使用8-10mci左右剂量 15mci剂量以下者，空腹顿服 15mci剂量以上者，分两次空腹口服两次间隔5-7天,注意事项,低碘饮食 空腹口服131I 服131I后2hr方可进食 嘱患者注意休息，防止感染和避免精神刺激 不要挤压甲状腺 两周（1个月）内忌食含碘食物、药物 一般不需用抗甲状腺药物，甲亢病情严重者，可于服131I 2-4天后给服适当剂量的抗甲状腺药物4-6周，控制症状 131I治疗后1周内避免与婴幼儿密切接触 131I治疗后女性患者半年内不可怀孕， 男性患者半年内应采取避孕措施,治疗后处理,定期复诊，观察甲状腺功能变化。 服131I后应按规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗 一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每年随访1次；未愈者可重复治疗,131I治疗4167例甲亢远期疗效,131I治疗甲亢疗效评价,131I治疗甲亢后的甲减问题,有关131I治疗甲亢，我们应与时俱进，更新观念，重新认识它的适应证、相对适应证和禁忌证 131I治疗甲亢安全有效，经济简便，成本低效益高 131I可治疗大多数成年甲亢病人，也可作为二线药治疗青少年及儿童甲亢。对于有严重并发症者，应尽早用131I治疗,1中国卫生事业管理，1999，（6）：302-305,甲亢治疗指南指出：,中华医学会内分泌分会,甲亢的手术治疗,适用人群： 甲状腺体积明显增大或引起局部阻塞 妊娠期甲亢伴有对抗甲状腺药物过敏 抗甲状腺药物过敏或不能坚持服用，拒绝放射性碘治疗 甲亢伴有可以恶