课件：慢性咳嗽吴艳巧课件.pptx

概述,1、咳嗽是最常见的呼吸道症状之一 2、咳嗽的原因众多，不仅仅是呼吸系统疾病 3、诊治难度大 4、误诊、误治严重（5年以上，“支气管炎”，重复检查、抗生素滥用） 5、需要加强多学科协作 6、越来越受到重视慢性咳嗽诊治指南,慢性咳嗽诊治指南意义重大,1、克服以往的思维局限，全面系统的认识咳嗽 2、规范了慢性咳嗽合理的诊治程序 3、对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案,咳嗽的分类,根据咳嗽的病程 急性：小于3周 亚急性：3-8周 慢性：大于8周,慢性咳嗽的定义,通常根据胸部X线检查有无异常分为2类 1、初查X线胸片有明确病变者者：如肺炎、肺结核、肺癌 2、胸部X线检查无异常，即通常所说的不明原因慢性咳嗽 （1）以咳嗽为主要或唯一症状， （2）咳嗽时间8周 （3）胸部X线检查无明显异常,慢性咳嗽的病因及治疗,常见病因： 1、咳嗽变异性哮喘（CVA） 2、上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS) 3、胃食道返流性咳嗽（GERC） 4、嗜酸性粒细胞支气管炎（EB） 5、变异性咳嗽（AC） 6、慢性支气管炎 7、气管-支气管结核 8、其他：支气管扩张症、ACEI诱发的咳嗽、心因性咳嗽、肺间质病变、心源性咳嗽 注：多数咳嗽与感染无关，无需使用抗生素， 慎用全身性糖皮质激素,咳嗽变异性哮喘（CVA）,定义：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其主要或唯一的症状，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。过去也称为过敏性支气管炎、过敏性哮喘、隐匿性哮喘、咳嗽型哮喘等。,咳嗽变异性哮喘（CVA）,诊断标准： 1、慢性咳嗽常表现为明显的刺激性咳嗽。（1）干咳为主，早晚加重。有人夜间咳嗽明显，可伴有少许白痰。（2）一般干咳有明显诱因，如感冒，冷空气，异味，花粉，烟雾，霉变物，动物皮毛，季节变化，运动等。（3）病程迁延，常年不愈，有人有季节性。经止咳、化痰、抗感染效果不著，病程反复无常，可自行缓解 2、胸透（片）、血相、痰菌等多正常。肺功能大多正常。支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率大于20% 3、止咳、化痰、抗炎治疗无效，支气管扩张剂治疗有效 4、排除其他原因引起的慢性咳嗽,咳嗽变异性哮喘（CVA）,特殊检查： 支气管激发试验-气道反应性测定。 这些病人本质是哮喘，因而呈气道高反应性（airway hyperresponsiveness），即病人吸入少量刺激物或过敏源，即引起超于常人的过度气道收缩。 常用的测定方法是吸入乙酰胆碱，组织胺，过敏源，高渗盐水，氯化钾，蒸馏水等，使FEV1下降20%时的最低积累剂量，缩写为PD-FEV1，或以FEV1下降20%吸入浓度（PC-FEV1）作为气道反应性的阈值。 阳性标准以组胺，乙酰胆碱8mg/ml为标准,咳嗽变异性哮喘（CVA）,另外利用测呼吸道阻力作指标，吸入上述物质，以气道阻力上升数表示气道反应性，单位：CMH2O/（LSU）（u:1mg/ml药物浓度吸入1分钟的量为1u），称之为Astography法。,咳嗽变异性哮喘（CVA）, 24h流速峰值变异率 即每日四次测PEF，取晨起，10点，4点，入睡前，四个测定时间点。四次中(最高-最低/最高+最低)100%，如结果20%，则认为其变异率异常，气道反应性增高。 近亦有以晨间峰流速测定代之。 支气管扩张试验。如果开始即显示气道有阻塞，则可行此试验，即吸入沙丁胺醇400mg，FEV1升高15%，或者PEF较治疗前增加20%以上为阳性。,咳嗽变异性哮喘（CVA）,治疗原则：对高度怀疑CVA病例，可以按下述方案试验治疗。 解痉平喘药，常用的有茶碱（尤其是长效）、 2受体兴奋剂（短、长效，口服，吸入剂型）， 胆碱能阻断药用的少。 抗“炎”药（丙酸培氯米松，氟地卡松等吸入 剂；酮替酚、曲尼斯特、白三烯受体拮抗剂等）。 短期内有明显效果者，一般可肯定诊断。 巩固治疗应吸入皮质激素2-3月，总剂量控制在400mg/d，最好控制PEF变异率在15%以下再停止治疗。,咳嗽变异性哮喘（CVA）,预后 1、治疗效果显著 2、未经治疗者，约1/31/2的患者发展为典型的支气管哮喘 3、与典型哮喘的关系（1）发病机制、治疗基本相同，其气道粘膜病理改变可基本一致。（2）但两者表现不同，可能CVA病变大气道重于周边气道，而大气道咳嗽受体丰富，粘膜下迷走神经更易受激惹，表现为咳嗽症状更重。（3）有人观察到，长期得不到正确治疗的CVA，可能发展为严重哮喘，病理上也出现气道重塑，发展为COPD。,上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS),定义：咳嗽感受器在鼻、副鼻窦、咽喉部分布丰富，鼻部疾病如鼻炎，副鼻窦炎，后鼻道炎引起分泌物增多 ，倒流鼻后或咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征，常形成慢性炎症，常年不愈，由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，故建议使用上气道咳嗽综合征。 病因：上气道咳嗽综合征是慢性咳嗽最常见的病因之一，除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征还与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。,上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS),目前认为上、下、呼吸道来源一致，发病常常为同时、同源。如过敏性哮喘与过敏性鼻炎同存者甚多，鼻炎-支气管综合征，Katagener综合症，阿司匹林综合征等均显示上、下气道发病的同源、同步性。 因此鼻-前鼻窦、咽、喉、会厌、声带病变均可引起咳嗽，甚至剧咳、久咳。因此有人称之为“喉性咳嗽”，“咽喉性咳嗽”,上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS),临床表现： 一、症状： 1、除阵发性或持续性咳嗽外，多数伴咽部不适，异物感，痒感， 2、鼻塞、鼻腔分泌物增加 3、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感 4、变应性鼻炎表现 5、鼻-鼻窦炎表现 6、咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要感觉， 7、非变应性咽炎：常有咽痛、咽部异物感或烧灼感,上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS),二、体征： 1、变应性鼻炎：鼻粘膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕 2、非变应性鼻炎：鼻粘膜多表现为粘膜肥厚或充血性改变 3、部分患者口咽部粘膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物 三、辅助检查： 1、慢性鼻窦炎的影像学表现：鼻窦粘膜增厚、鼻窦内出现液平面 2、必要时作咽鼻粘膜活检。,上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS),诊断： 1、发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后很少咳嗽， 2、鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感 3、有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史 4、检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样表现 5、经针对性治疗后咳嗽缓解,上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS),注意：1、UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查做出明确诊断，2、注意有无合并下气道疾病，胃食道返流性咳嗽（GERC）等复合病因的情况。,2019/8/28,19,可编辑,上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS),治疗：原则：根据导致PNDS的基础疾病而定 1、非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂 2、变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，抗组胺药首选第二代，必要时可加用白三烯受体拮抗剂，可短期鼻用或口服减充血剂， 3、细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2周，慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量使用大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎有治疗作用；同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。第一代抗组胺剂3周，减充血剂1周。 4、五官科局部治疗，局部手术，激光治疗，鼻窦穿刺， 5、咽喉部的清洁卫生。 6、镇咳药作为对症治疗。,胃食道返流性咳嗽（GERC),定义：因胃酸和其他胃内容物返流进入气管，导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管返流病（GERD）的特殊类型。 早期可检测出反流增多，而食道炎不著，其原因可能是抗反流解剖屏障损害，食道清除功能减弱，食道粘膜防御功能下降。因此本属于消化系病。80年代后期人们注意到GER对呼吸道的影响，成为慢支、哮喘、慢性咳嗽的病因。而且是慢性咳嗽的重要病因。 GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点：一种是微吸入，另一种是食管-气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。 GERD: 1、非糜烂性返流病(NERD) 2、糜烂性食管炎(EE) 3、Barrett食管 (BE),胃食道返流性咳嗽（GERC),临床表现：典型返流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管返流引起的咳嗽伴有典型的返流症状，但有不少患者以咳嗽为唯一表现。 呼吸道症状特点：夜间症状重，主要表现为咳嗽，夜间阵咳，反复吸入性肺炎，随消化道症状加重，呼吸道症状也有起伏。一般止咳、化痰、抗感染治疗无效。可伴上腹、剑下不适、烧心、胸骨后烧灼感，浓茶、咖啡、烈酒可诱发咳嗽，部分人阿司匹林也可诱发咳嗽。,胃食道返流性咳嗽（GERC),诊断和鉴别诊断： 1、慢性咳嗽，以夜间阵发性咳嗽为主，伴有相应的消化道症状。 2、24小时食管PH值监测Demeester积分12.7，和（或）返流与咳嗽症状相关概率75%， 3、食道-胃镜检查，可见食道炎改变，甚至Barrett食管。 4、食管压力测定，压力10mmHg，有诊断意义。 5、食道钡餐、核素食道扫描。 6、排除CVA、EB、UACS等疾病， 7、抗返流治疗后咳嗽症状明显减轻或消失。,胃食道返流性咳嗽（GERC),诊断性治疗： 对于没有食管PH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，并具有以下指征者： 1、患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等 2、患者伴有GERD症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感， 3、排除CVA、EB、PNDS等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳 4、按返流治疗后咳嗽症状显著减轻或消失，可诊断GERC,胃食道返流性咳嗽（GERC),治疗：详尽了解病史是关键。 1、调整生活方式：减肥、少食多餐、避免过饱或睡前进食；避免进食酸性、油腻食物或饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位、抬高床头。慎用Atropime，异丙肾，安定，茶碱，PGE等可能引起食道下端括约肌功能下降药物；及一切伤及胃粘膜药，如Aspirin等解热止痛药。 2、制酸剂：时间要求3个月以上，一般需2-4周方显疗效；质子泵抑制剂首选（奥美拉唑）；可应用B2受体拮抗剂（雷尼替丁） 3、促胃动力药：西沙比利、吗丁啉等 4、胃粘膜保护剂：硫糖铝、氢氧化铝 5、治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染 6、手术治疗内镜扩张。,嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）,定义：是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 诊断标准：临床表现缺乏特异性，部分患者表现类似CVA 1、慢性刺激性咳嗽，多为干咳，无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感， 2、X线胸片正常， 3、肺通气功能正常，气道高反应性监测阴性，PEF变异率正常 4、痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例2.5% 5、排除其他嗜酸性粒细胞增多的疾病 6、口服或吸入糖皮质激素有效。,嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）,治疗： 1、对糖皮质激素反应好，支气管扩张剂无效， 2、常采用ICS治疗，丙酸倍氯米松（每日250-500Ug）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续使用4周以上，推荐使用干粉吸入剂， 3、初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10-20mg，持续3-7天,变异性咳嗽（AC）,症状类同EB，同样支扩张剂效果不好，而抗组胺药，抗炎性介质药（酮替酚），皮质激素效果好，且与EB一致，气道反应性正常，但痰及BALF中嗜酸细胞不高，可区别于EB。 病人吸入辣椒素等刺激物质反应强烈，提示咳嗽牵张感受器敏感性增高。 1、慢性咳嗽，多为刺激性干咳， 2、肺通气功能正常，支气管激发试验阴性， 3、具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏性物质接触史； 变应原皮试阳性； 血清总IgE或特异性IgE升高； 咳嗽敏感性增高,变异性咳嗽（AC）,治疗： 抗组胺剂治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3-7天）口服糖皮质激素。,其他病因,气管-支气管结核： 在慢性咳嗽病因中所占比例尚不清楚，但并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是唯一的临床症状，X线胸片无异常，极易漏诊及误诊。 诊断方法： 1、痰检 2、肺部高分辨率CT 3、支气管镜检查是诊断气管支气管结核的主要手段,其他病因,ACEI诱发的咳嗽：发生率约在10%-30%，占慢性咳嗽病因的1%-3%，停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB代替ACEI,其他病因,如轻度支扩，无咯血，脓痰，甚至胸片、CT也无表现，但可表现为慢性咳嗽。 肺部肿瘤，瘤体小，被忽略时，可首先表现为顽固性咳嗽。 吸烟，接触尘埃，职业粉尘，职业过敏，均可致慢性咳嗽，必须排除。 心衰可首先以咳嗽症状为主，尤其是心衰症状不明显时。 气道异物，甲状腺肿大，SARS病人，均可以有咳嗽症状。 肺间质纤维化早期可仅以咳嗽为主要表现 受体阻制剂可引起哮喘发作，早期以咳嗽为主要表现。,慢性咳嗽病因的诊断程序,1、重视病史，包括服药史、耳鼻咽喉和消化系统检查， 2、根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂， 3、先常见病，后少见病 4、诊断和治疗应同步或顺序进行， 5、条件不具备时，根据临床特征或发病比例进行诊断性治疗 6、部分有效应考虑咳嗽病因