课件：AECOPD护理查房.ppt

病史汇报,基本资料：刘某某、男、88岁 主诉：反复咳痰喘20余年，再发伴发热一周。 现病史：患者20年余年来反复发作咳嗽、咳痰、喘息，每逢冬春季或天气骤变发病，予以抗感染治疗后好转，平均每年发病超过3个月，症状反复发作，对症治疗后症状可缓解。近一周因受凉后出现咳嗽咳白黏痰、伴发热，最高体温39度，在外院治疗后仍有发热，为求进一步治疗，入住我科。病程中自感纳差、睡眠欠佳，尿量减少。,既往史 既往病史：有高血压病史20余年，服用络活喜降压治疗；青霉素及头孢类抗生素药物过敏史。,体格检查 T：37.7 P ：84次/分 R：22次/分 BP：123/57mmHg 专科检查： 视诊：桶状胸 触诊：肺下界下移，触觉语颤减弱。 听诊：双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿罗音,客观资料,胸部CT报告示：1.两肺斑片状条索状致密影。2.双侧胸腔积液; 心电图：窦性心动过速，频发房早-短阵发房性心动过速，低电压，st-t变化（2014.10.3） 动脉血气：ph：7.493pco2:32.80po2:105.90 k+:3.46(2014.9.28) 肝功能肾功能肿瘤十二项异常 心肌酶谱：乳酸脱氢酶：663u/l 磷酸肌酸激酶：27u/l (2014.10.8),初步诊断,1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.高血压病 3.间质性肺炎 4.多浆膜腔积液 5.恶性心律失常 6.心功能不全,治疗,1.莫西沙星、替考拉林抗感染 2.胺碘酮纠正心律失常 3.米卡芬净抗霉菌 4.奥美拉唑护胃 5.肠内营养液（SP）营养治疗 6.氯化钾缓释片补钾,患者于10-8出现 查动脉血：PCO2:71.00mmHPO2:36.00mmHg，、导尿、补液、化痰等处理，复测脉氧93%，意识情况稍有好转，抢救成功。,1、病危；特护。 2、心电监护。（监测BP、P、R、SPO2、Q2h） 3、吸氧。 4、记出入量。 5、保留导尿。 6、抗感染，强心，利尿，控制血压， 控制心率，改善通气、化痰，对症， 加强支持治疗等。,治疗及转归,护理诊断,1.气体交换受损-与肺组织弹性降低通气和换气障碍有关 2.清理呼吸道无效-与痰液粘稠、咳嗽无力有关 3.高热-与感染有关 4.心输出量减少-心率异常，心律异常心肌缺血有关 4.有窒息的危险-与鼻饲营养液有关 5.有导管滑脱的危险-与鼻饲管、导尿管有关,6. 皮肤完整性受损的危险-与绝对卧床不能活动、营养差有关 7.腹胀-与低钾有关 8.知识缺乏-缺乏本病的相关知识 9.营养低于机体需要-不能进食，消耗大有关 10.自理能力缺陷-与与绝对卧床不能活动有关 11.误吸-与鼻饲使用有关,护理问题、措施,P 气体交换受损与气道阻塞、通气不足、分泌物过 多和肺泡呼吸面积减少有关。 I 1、采取舒适的体位，因该患者呼吸困难加重，需绝对的 卧床休息，取半卧位。并定时翻身拍背，改变体位，防止痰液的瘀滞、肺不张、感染及压疮。1 室内保持合适的温湿度，注意保暖，避免直接吸入冷空气。 2、严密观察患者的呼吸频率、幅度、节律及生命体征的变化，结合Spo2监测及动脉血气分析，判断参数是否合适。如果呼吸减慢、发绀减轻、肺部哮鸣音减弱或消失，则提示通气有效。 1中外健康文摘2011年1月第八卷第一期,P.心输出量减少-心率异常，心律异常心肌缺血有关 I 1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化 2、做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。 3、观察病人末梢循环，限制钠盐摄入 4、补充液体时不宜过快，准确记录24小时出入量 5、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。 6、根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器,护理问题、措施,若出现CO2潴留时，患者皮肤潮红、出汗、表面浅静脉充盈、球结膜充血水肿。注意观察皮肤及尿量。严格记录出入量。2 3、遵医嘱给予持续低浓度吸氧。（1-2L/min）,当病情变化，需提高浓度，遵医嘱辅以呼吸兴奋剂刺激通气或使用无创呼吸机改善通气后再提高氧浓度。避免因吸入氧气过多而加重CO2潴留。3 4、呼吸肌锻炼：该患者清醒后，可告知患者学习，并且教会患者缩唇呼吸及膈式或腹式呼吸。 5.、按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。病人在使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，静滴速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化及动脉血气变化，以便调节剂量。 I 该患者气体交换受损未得到完全改善，Spo2数值截止在1月19号保持在86.4mmhg。 2临床医学研究2010年8月第27卷第8期 3陆再英、钟南山 内科学M,7版,护理问题、措施,P 清理呼吸道无效与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关 I 1.密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜色、形状及量，以及咳嗽是否通畅。 2. 注意观察药物疗效和不良反应。 3. 清洁口腔，及时清除口腔及咽部的分泌物，以免阻塞气道，加重病情。由于该患者是老年男性，对气道反应性差及咳嗽咳痰的能力下降，导致痰液粘稠，应湿化气道，稀释痰液，有利于排痰，应采取氧气雾化吸入。并定期翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽。并采取吸痰法等呼吸道通畅管理。 4、病情允许时抬高床头3045 O 呼吸道通畅,呼吸逐渐平稳。,护理问题、措施,P 高热 与感染有关 I 1.应卧床休息，以减少氧耗量，病房环境适宜，做好口腔护理，鼓励病人漱口，防止继发感染。 2.给予足够热量蛋白质和维生素等流质或半流质以补充高热引起的营养物质消耗，鼓励多饮水。 3.高热时可采用酒精擦浴、冰袋等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱。 4.监测并记录生命体征。 5.遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。 O患者体温逐渐正常,护理问题、措施,P 有窒息的危险 与咳嗽、咳痰有关 I 1.遵医嘱予止咳化痰药物 2.指导病人进行有效咳嗽、咳痰。鼓励患者自行咳出 3.必要时进行机械吸痰。 O 患者未发生窒息,P.潜在并发症：1.猝死 2.坠积性肺炎 相关因素与心肌缺血缺氧，长期卧床有关。 主要表现表现为心跳骤停和肺部感染 I 1.心电监护，卧床休息，与每小时测量生命体征，必要时随 时测量 2.建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品，除颤器， 3.按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行，注意用药过程中及用药后的心律、HR、BP、P、R，意识，判断疗效和副作用； 4.监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变 5.监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无低钾、低镁 6.一旦发生室颤，心脏停搏，阿一斯等表现，应立即进行心肺脑复苏术,护理问题、措施,P 有管道脱出的危险鼻饲管、导尿管、 I 1.导管一定要妥善固定，严防脱落，当患者睡眠 、翻身、活动时更要严加注意 2.悬挂防护标识，并告知病人及家属防管道脱落 的注意事项 3.加强巡视，做好床边交接班 4.接头处衔接紧密，同时记录插管的深度 O 病程中鼻饲管道脱落、导尿管脱落，其他未发生脱落,护理问题、措施,P 有皮肤完整性受损的危险 I 1.建立翻身卡，每2小时翻身一次 2.严格床头交接班，观察受压处皮肤色泽的变化 3.保持床单位平整、清洁、干燥 4.加强营养支持 5.保持皮肤清洁干燥，,做好大小便的护理,避免局部刺激。 6.加用褥疮气垫床 7.健康教育 O病人皮肤潮红、未发生褥疮,按发生原理,按心率快慢,起源异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,心律失常的分类,护理查房,问：慢性支管管炎、肺气肿、慢性阻AECOPD的概念？ 答：慢性支气管炎简称慢支，是由于感染或非感染因素引起支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎病。肺气肿是指终末细支气管远端的气腔持久性扩大。,AECOPD:是患者呼吸困难加重，痰量增多，痰液变脓，出现这3种表现中的一种或几种即认为是急性发作。另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。,问：该患者诊断为AECOPD、肺气肿、的依据有哪些？ 答：临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，排除肯有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病，即可诊断为慢性支气管炎。肺气肿诊断的主要依据是FEV1/FVC70%。当患者出现运动耐力下降发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆至少具有以下3项中的2项即可诊断气促加重,痰量增加,痰变脓性,该患者有反复咳痰喘20余年，呈进行性加重四天、咳黄痰、现CT示：慢支、肺气肿、两肺下叶感染；既往心超示(2012-10-16 9:09:06):动脉硬化左室舒张功能减退微量主动脉瓣返流、轻度二尖瓣返流轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣返流;估测肺动脉收缩压 30mmHg。,问：如何指导该患者有效地使用雾化吸入装置（器）？ 答：教会患者手持雾化器，把喷气管放入口中，紧闭口唇，吸气时以手指按住出气口，同时深吸气，可使药液充分达至支气管和肺内，吸气后再屏气12s，则效果更好，呼气时，手指移开出气口，以防药液丢失。如患者感到疲劳，可放松手续，休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般1015min即可将5ml药液雾化完毕,问：患者处于COPD急性加重期，该期主要的治疗方案有哪些？ 答:（1）根据症状、血气分析结果、胸部X线片等评估病性的严重程度。 （2）纠正或改善缺氧：吸入氧浓度不宜过高，需注意该患者已发生CO2潴留及呼吸性酸中毒，因此要低流量持续吸氧。,3）控制呼吸道感染：COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据药敏情况尽早选择敏感抗生素。 4）改善气流阻塞：给予祛痰剂，稀释痰液并鼓励咳嗽排痰；短效2受体流动剂,抗胆碱能药物（如异丙托溴铵、噻托溴铵等）,静脉滴注茶碱类药物。,5）机械通气：可通过无创或有创方式给予机械通气，根据病情需要，可首先无创机械通气。机械通气，无论是无创或有创方式均只有一种生命支持方式，在此条件下，通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机式通气的患者应有动脉血气监测。,（6）其他治疗措施：注意维持液体和电解质平衡，补充营养，注意痰液引流，积极排痰治疗，识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等）及并发症（休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等）。,患者于03-19出现高热，热峰高达39.5，18:20分左右出现嗜睡、反应迟钝，不能对答，脉氧偏低，最低时60%左右。双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。查动脉血：PCO2:71.00mmHPO2:36.00mmHg，给予无创呼吸机辅助通气、甲基强的松龙静滴、氨茶碱持续泵入、导尿、补液、化痰等处理，复测脉氧93%，意识情况稍有好转，抢救成功。,问：该患者发生了什么病情变化？它的诊断标准时什么？答：是发生了呼吸衰竭，简称呼衰，是由各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体呼交换，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改变及临床表现的综合征。,呼吸衰竭诊断标准是主要表现为呼吸困难、精神神经症状和PaO260mmHg(7.98kPa)，或伴有PaCO250mmHg(6.65kPa)。,呼吸衰竭的病因,中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病 胸壁及胸膜疾患 气道阻塞性疾病 肺实质及肺血管病变,呼吸衰竭有几种分型?,分型 按血气分型： 1、型呼衰：缺氧而无CO2潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正常或降低）。见于换气(弥散)功能障碍 2、 型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 60mmHg， 伴有PaCO2 50mmHg）。见于通气功能障碍,2019/8/27,35,可编辑,按病程分为二型： 1、急性呼衰 2、慢性呼衰 按病理生理分：泵衰竭（神经肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）,呼吸衰竭的发病机制,1.肺通气功能障碍 2.通气血流比例失调 3.弥散障碍 4.耗氧量,问：该患者的血分分析结果提示什么？ 答：血气分析结果型呼吸衰竭，亦称通气衰竭。 常见酸碱失衡的主要血气指标改变见表1-1。,常见酸碱失衡的主要血气指标改变,酸碱失衡类型 pH PaCO2 HCO3- 代谢性酸中毒（代酸） 代谢性碱中毒（代碱） 呼吸性酸中毒（呼酸） 呼吸性碱中毒（呼碱） 呼酸+代酸 呼碱+代碱 呼酸+代碱 呼碱+代酸 ,问：患者发生型呼吸衰竭抢救时，有哪些主要的治疗措施？答：（1）无创呼吸机辅助通气（2）甲基强的松龙组液静滴（3）氨茶碱20mg/h静脉泵入.,问该患者为什么使用甲基强的松龙？,答：糖皮质激素可阻止炎症细胞的趋化和激活，抑制细胞因子的合成和释放，降低气道高反应性，修复气道炎性损伤的上皮，会服黏液纤毛运动，增强支气管扩张剂的作用，故它能明显缓解AECOPD的呼吸困难，咳嗽咳痰等症状。,问糖皮质激素的不良反应及作用？,答：1.抗炎作用 2.免疫抑制作用 3.抗毒性 4.抗休克作用 5.对造血系统的影响它能刺激骨髓，使红细胞、中性白细胞及血小板增多；破坏淋巴组织、使其萎缩、解体、血中淋巴细胞减少；促进嗜酸性白细胞转移至肝、脾等组织，故血中嗜酸性白细胞减少。,6.对糖代谢的影响：使血糖升高并产生尿糖长期使用可至肌肉萎缩和骨质疏松，血脂升高，此外还有留钠、排钾、排钙作用可引起水钠潴留，血钾降低和骨质脱钙。,他的不良反应：,1. 类肾上腺皮质功能亢进综合征 长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱 表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等称库欣综合征.2.肾上腺皮质功能减退症：当长期使用后突然停药由于体内激素不足可出现全身不适、肌无力、低血压、低血糖等急性肾上腺皮质功能减退症状（反跳现象）,他的不良反应,3.诱发和加重感染 4.诱发和加重溃疡 4. 心血管系统症状 5. 骨关节并发症 6. 精神神经症状：可使精神状态发生变化，动、失眠、甚至精神失常等亦可引起癫沉积引起脊柱压迫病变,7. 延迟伤口愈合 8. 抑制生长发育 9. 对胎儿的影响：1%的胎儿发生腭裂畸形是弱的致畸药 10. 吸入疗法的副作用：常见为诱发口咽和食道的霉菌感染，偶可发生声嘶。,问患者氨茶碱泵入的注意事项及观察要点？,答：1.选择合适的静脉 2.保证泵入剂量的正确 3.巡视 4.预防静脉炎 5.观察与有无胃肠道反应 6.观察中枢神经系统症状：兴奋、失眠、发抖等 7.观察有无心悸、心率加快、心律时常及血压骤降等。,？,问：患者应用鼻面罩呼吸机治疗时，护理上应注意什么问题？,答：为了保证治疗效果，护理上应注意以下几点。 （1）疏导情绪，做好心理护理。医护人员在安机后应守护在床旁，观察有无不适，指导患者的呼吸与呼吸机同步，增强患者的安全感，从而提高依从性。 （2）采取舒适半卧位或坐位，头稍后倾，头、颈、肩在同一平面上，以打开气道。,（3）选择合适的鼻面罩，调整固定带的松紧度，受压部位用多爱肤超薄辅料保护，尽量使患者感到舒适又能防止漏气。 （4）密切观察患者生命体征、神志、皮肤颜色及尿量的变化。加呼吸机的湿化并鼓励患者多饮水。 （5）患者语言表达受到限制，可规范患者手语，用手势、摇头、点头或面部表情等肢体语言与护士进行交流。,专用NPPV呼吸机,问无创通气的适应症？,急性呼吸衰竭,COPD急性发作,稳定期COPD伴有CO2潴留,术后呼吸衰竭,混合性睡眠呼吸暂停/低通气,呼吸康复治疗,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,NPPV,Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭,辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的后备通气PCV。,鼻罩,一次性PVC鼻罩,普通硅胶鼻罩,塑可形硅胶鼻罩,BiPAP呼吸机的常用参数,IPAP 吸气相峰压，常用值：10-25cmH2o EPAP 呼气末正压，常用值：3-5cmH2o BPM/RR 后备通气频率10-20次/分 Ti 后备吸气时间0.8-1.2s Rise Time 压力上升时间,设置通气参数,通气压力以低水平开始为宜，以BiPAP为例，IPAP从8cmH2O左右，EPAP从4cmH2O开始，经过1020分钟适应过程，再逐渐提高压力水平直至得到满意的通气效果。氧浓度：低流量氧3LPM起，高压氧25-30%起，一般不超过50-60%。根据临床表现和血气分析结果随时调整参数设置。,问使用无创密切监测的要点,一般生命体征监测：一般状态、神志等。 呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。 循环指标：心率、血压等。 呼吸机通气参数：压力、频率、吸气时间、漏气量等。 血氧饱和度（SaO2)和动脉血气分析：PH、PaCO2、PaO2、氧合指数等。 不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道阻塞等。,问临床常见问题及处理,一.漏气 漏气的处理 鼻罩改面罩或加用下颌带 头带固定松紧适度（以鼻翼处能插入一手指为限） 调整鼻/面罩的大小、位置 防止面颊塌陷（佩戴假牙等）,临床常见问题及处理,二、人机不同步 1.防止漏气的发生 2.先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机 三、病人不耐受 1.耐心宣教2.起始参数设置不宜过高3.初始通气24h内尽量安排专人看护4.病情允许时间断休息 四、胃肠胀气 原因正压通气（25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力），吞咽动作，贲门括约肌张力下降。 保证疗效前提下尽量选用低水平通气压力 留置胃管进行胃肠减压，但取下鼻/面罩时注意不要将胃管拔出,临床常见问题及处理,五、排痰障碍 间歇鼓励患者主动咳嗽排痰 加强翻身拍背和气道湿化 必要时暂停通气，经口、鼻吸痰并刺激咳嗽。 六、误吸 避免饱餐后进行无创通气 采用头高位或半卧位 对意识欠佳者须严密观察，一旦发现恶心呕吐、呛咳症状立即停止无创通气。,临床常见问题及处理,七、口咽干燥 多见于使用鼻罩又经口漏气的病人 避免漏气 间歇喝水（每天500ml以上） 必要时使用加温湿化器