课件：耳鼻咽喉急慢性化脓性中耳炎乳突炎.ppt

耳鼻咽喉-头颈外科学耳部疾病2,授课内容（2学时）,学习目标,急性化脓性中耳炎： 熟悉本病的感染途径、症状、检查。掌握不同时期的治疗原则。 慢性化脓性中耳炎： 熟悉各种类型及各型化脓性中耳炎的临床特点及处理原则。,概念 病因 病理 临床表现 鉴别诊断 治疗,急性化脓性中耳炎,急性化脓性中耳炎,一、定义 是指发生在中耳(特别是鼓室)粘膜的急性化脓性炎症,病变常同时侵及粘膜下层和骨膜。 少儿多见，好发于冬春季节，多继发于上呼吸道感染。 起病急、病程短，病程3m,急性化脓性中耳炎,主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、 溶血性链球菌、葡萄球菌等。 感染主要通过3种途径：,【病因】,1.咽鼓管途径最常见,（1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。 （2）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达骨质，酿成严重的坏死性病变。,1.咽鼓管感染途径最常见,（3）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。,1.咽鼓管感染途径最常见,（4）婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。,2.外耳道鼓膜途径,不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管， 鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接侵入中 耳。,3血行感染 极少见。,病理,中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水肿，多形核白 细胞侵润。 鼓室：内有炎性渗出物聚集，并逐渐变为脓性。 鼓膜：鼓室内的积脓增加，鼓膜受压而贫血，且因 血栓性静脉炎，终致局部坏死溃破，出现鼓 膜穿孔，脓液外泄。,若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消 退，粘膜恢复正常，部分穿孔可自行修 复。 病变深达骨质之急性坏死型中耳炎可迁延为 慢性。,临床表现症状,1耳痛 鼓膜穿孔前：耳痛剧烈； 鼓膜穿破流脓后，耳痛顿减。 因三叉神经分支耳颞神经的外耳道支支配鼓膜，通过神经反射引起三叉神经支配区域的额部、颞部、顶部、牙齿或整个半侧头部的牵涉痛。 儿童，特别是婴幼儿不会陈诉耳痛、耳鸣等局部症状，常表现为搔耳、摇头、哭闹不安。,临床表现症状,2听力减退及耳鸣 早期感到耳闷，听力渐降，伴耳鸣。 耳痛剧烈者，耳聋常被忽略，偶伴眩晕。 穿孔后耳聋反而减轻。随流脓减少，如穿孔不能愈合，耳聋加重,临床表现症状,3流脓 鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物。 4全身症状 轻重不一。可有畏寒、发热、倦怠，纳差。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。,临床表现体征,检查可有如下发现： 1耳镜检查 （1）早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。 （2）继之鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，正常标志难以辨识。 （3）鼓膜穿孔开始一般甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后方见穿孔处之鼓膜有闪烁搏动之亮点（灯塔征）， 或见脓液从该处涌出。,临床表现体征,正常鼓膜,早期鼓膜充血,向外膨出，标志不清 鼓膜充血，肿胀,耳镜检查(鼓膜的异常表现),临床表现体征,向外膨出，标志不清 鼓膜肿胀,耳镜检查(鼓膜的异常表现),临床表现体征,2耳部触诊 乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。 3听力检查 呈传导性聋。 4血象 白细胞总数增多，多形核白细胞增加，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。,临床表现体征,呈传导性聋。,鉴别诊断,1外耳道炎、疖肿 主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿。,鉴别诊断,2急性鼓膜炎 大多并发于流感及耳带状疮疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。,治疗,治疗原则 为控制感染，通畅引流及病因治疗。,1.全身治疗,（1） 及早应用足量抗生素，务求彻底治愈 一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，可参照其结果改用适宜的抗生素。 （2） 1%麻黄素生理盐水滴鼻或喷雾 鼻咽部，减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流。 （3）注意休息 ，调节饮食，疏通大便。全身症状重者注意支持疗法。,2.局部治疗,（1）鼓膜穿孔前： 1）鼓膜穿孔前：2%石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔后应立即停药。因该药遇脓液后释放石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。 2）鼓膜切开术： A如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后 无明显减轻； B或穿孔太小，引流不畅； C或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。,2.局部治疗,2.局部治疗,（2）鼓膜穿孔后： 1）先以3%双氧水溶液尽量彻底清洗并试净外耳道脓液。 2）局部用药以抗生素水溶液为主，如0.3%氧氟沙星 （泰利必妥）滴耳液，复方利福平液等。 3）脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳： 3%硼酸酒精，2.5%氯霉素甘油。 4）流脓确已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可作鼓膜修复术。,3.病因治疗,积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。,急性乳突炎,一、定义 是指主要发生在乳突气房黏膜及其骨壁的急性化脓性炎症。 小儿多见，常继发于急性化脓性中耳炎，所以又称为急性化脓性中耳乳突炎。,急性乳突炎 acute mastoiditis,中耳的化脓性感染,病变以鼓室为主：急性化脓性中耳炎 病变以乳突为主：急性乳突炎 病变以鼓室和乳突为主：急性化脓性中耳乳突 炎,二 病因,机体抵抗力弱，如急性传染病、糖尿病病人或小儿。 致病菌毒力强，如肺炎球菌型、溶血性链球菌。 脓液引流不畅,病因及病理,急性化腔性中耳炎时，若机体抵抗力减弱，致病菌毒力强或治疗处理不当，中耳炎症继续发展，鼓窦入口被肿胀粘膜堵塞，乳突内脓液引流不畅，气房粘膜坏死脱落，骨壁脱钙坏死，气房融合形成脓腔，称融合性乳突炎。 由溶血性链球菌或流感嗜血杆菌引起者，气房内充满血性渗出物，称出血性乳突炎。,三、病理,乳突骨髓炎:在松质型或混合性乳突中，因乳突骨质含骨髓，此时可表现为乳突骨髓炎。 隐性乳突炎：乳突炎性病变虽继续发展，全身及局部症状不明显，不易被发现。,病因及病理,若乳突炎症未得到控制，破坏乳突邻近骨壁，可引起颅内、外并发症。 自抗生素广泛应用以来，急性乳突炎及其并发症的发生已大为减少。,四、临床表现,1.急性化脓性中耳炎的局部和全身症状加重 2.耳后沟和乳突部皮肤红肿压痛 3.骨性外耳道后上壁红肿、塌陷 4.鼓膜充血、松弛部膨起或小穿孔的博动性溢出 5.乳突X线或CT检查可见气房混浊或透亮区,四、临床表现,四、临床表现,四、临床表现,五、诊断和鉴别诊断,诊断：根据病史、临床表现及颞骨CT扫描 与外耳道疖相鉴别： 外耳道疖： 有挖耳等外伤史 体温一般正常 耳流脓量少，纯脓，鼓膜正常 有耳廓牵拉痛 听力大多正常,六、治疗,早期足量有效抗生素 支持疗法 乳突切开术：引流不畅，感染未能控制者；或出现可疑并发症者。,病例,患儿，男，8岁。入院前5周感冒后出现耳痛，耳流脓，伴发热，曾呕吐2次，经每日肌注射长效青霉素4万单位，3日症状消失即停药。3天后又出现耳痛，渐加重，少量耳流脓，听力减退，食欲不振，血白细胞2万。入院时见外耳道有脓，后上壁红肿塌陷，鼓膜紧张部穿孔，乳突X线摄片见气房模糊。 分析病例特点并写出诊断,选择题,小耳中耳炎感染最主要的途径是 A.鼓膜 B.咽鼓管 C.血液 D.外耳道 E.以上都不对,复习思考题,1、试述急性化脓性中耳炎的感染途径； 2、试述急性化脓性中耳炎的临床表现及不同时期的治疗原则。 2、名词解释：急性融合性乳突炎、出血性乳突炎、隐性乳突炎。,小儿急性化脓性中耳炎及乳突炎,急性化脓性中耳炎及乳突炎为儿童常见的感染性疾病。具有许多与成人患者不同的特点。,病因,1、小儿咽鼓管短、内径宽、鼓室口低。 2、咽部及鼻咽部淋巴组织丰富。 3、中耳局部免疫功能发育不完全，防御能力较差。 4、机体抵抗力差，易感麻疹、猩红热、百日咳等传染病，并发中耳感染较多。,临床特点,1.全身症状重，局部症状不明显。 可出现脑膜刺激征 2.无自诉病痛的能力 3.婴幼儿鼓膜较厚，不易穿孔， 不易充血和膨隆 4.新生儿乳突气房发育不全，外壁甚薄， 该处骨膜易水肿,治疗,1、全身治疗：早期、足量、足够时间、非耳毒性抗生素。必要时支持治疗。 2、鼓膜切开术。 3、单纯乳突切开术。目前已少用。,慢性化脓性中耳炎 chronic suppurative otitis media,一、定义 急性化脓性中耳炎病程超过6-8周，病变侵及中耳的粘膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆的损伤，常合并存在慢性乳突炎，称为慢性化脓性中耳炎。 反复耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床特点。 严重者可引起颅内外并发症。,急性化脓性中耳炎 机体抵抗力差， 慢性化脓性中耳炎 或致病菌过强 上呼吸道化脓性病变,用药不当 治疗不及时,咽鼓管,金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 大肠杆菌 变形杆菌,二、病因和发病机理,中耳系统内通风 引流通道的阻塞,2019/8/26,54,可编辑,二、病理和临床表现,分型 传统：单纯型、骨疡型和胆脂瘤型 新分型：静止期和活动期,二、病理和临床表现,静止期：最多见。 病理： 病变局限于中耳鼓室粘膜，一般无肉芽或息肉形成。 黏膜受感染时，及时适当的治疗，鼓膜穿孔处引流通畅，炎症可控制。 鼓膜穿孔大者，听力下降明显，乳突气房可良好无明显变化，幼儿患者乳突气房发育将受到影响。 病理变化主要为：鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。,二、病理和临床表现,静止期：最多见。 临床特点： 平时除听力稍差外无明显症状，有患者数十年不发作。当上呼吸道感染时，流脓发作。分泌物粘液性或粘脓性，一般不臭，鼓膜穿孔位于紧张部，多呈中央型。一般为轻度传导性耳聋。CT检查无肉芽及胆脂瘤。,单 纯 型 的 鼓 膜 像,各种鼓膜穿孔,静止期乳 突 X 光 平 片,乳 突 气 房 混 浊 但 无 明 确 的 骨 质 破 坏,二、病理和临床表现,活动期： 病理： 病变超出粘膜组织，多有不同程度听小骨坏死，伴鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质坏死，又称坏死型或肉芽骨疡型。 可由急性坏死型中耳炎迁延而来。黏膜组织广泛坏死，听小骨、鼓环、鼓窦及乳突气房均可发生出血、坏死。 鼓膜大穿孔可见听骨缺损，鼓室内可见肉芽和息肉形成。 鼓室盖、鼓窦盖或内耳骨质有破坏时可伴有听力明显下降、头痛或眩晕。而面神经管有破坏时可伴有不同程度的面瘫。小儿患者乳突发育严重受影响，呈硬化型。,二、病理和临床表现,活动期： 临床特点： 耳持续流黏稠脓，脓性间带血丝，臭。可见边缘性鼓膜穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失。传导性耳聋较重。鼓室内可有肉眼或息肉。CT检查示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织影，可伴部分骨质破坏。可引起颅内外并发症。,活动期中耳炎：可见鼓室内肉芽组织,活动期 中 耳 炎 的 外 耳 道 息 肉,穿孔可见鼓室内肉芽或息肉,息 肉 从 鼓 室 经 穿 孔 突 入 外 耳 道 内,静止期和活动期中耳炎的鉴别要点,活动期 中 耳 CT 片,上鼓室鼓窦扩大，内有软组织阴影，锤骨受破坏,鉴别诊断,1、中耳癌 a.好发于中年以上。 b.分泌物带血，耳痛、颅神经症状（、），活检可确诊。 2、结核性中耳乳突炎 a.多继发于肺结核、喉结核等。 b.鼓膜紧张部或边缘性穿孔，可见苍白肉芽。 c.大多通过肉芽组织检查可确诊。,四、治疗 消除病因，控制感染，清除病灶， 治疗原则 通畅引流，尽可能恢复听力。 1.病因治疗：及时治疗急性化脓性中耳炎， 积极上呼吸道疾病等。,四、治疗,2. 局部治疗：包括药物治疗和手术治疗。 静止期： 局部用药为主。 3%双氧水洗耳，彻底清除脓液后， 抗生素溶液滴耳。 （1）鼓室粘膜充血、水肿，有脓性分泌物：抗生素水溶液或抗生素与糖皮质激素混合物（如3%氧氟沙星滴耳液、复方利福平滴耳液） （2）粘膜炎症消退、脓液减少、中耳潮湿：洒精或甘油制剂（如3%硼酸酒精或3%硼酸甘油滴耳）。,滴 耳 注 意 事 项 （1）忌用氨基糖甙类抗菌素 耳毒性 （2）不用粉剂 阻塞引流 （3）不用有色药液等 妨碍观察病情 （4）不用酚剂、砷剂 有腐蚀作用 （5）采用“耳浴”方式滴耳,疾病转归：流脓停止，小穿孔 愈合。 不愈合 CT证实中耳乳突腔无顽固病变 鼓室成型术,四、治疗,2. 局部治疗： 活动期： （1）引流通畅者：局部用药为主，注意定期复查。 （2）引流不通畅者：应在局部控制感染的同时，根据病变范围，施行乳突根治术。 术中彻底清除病变，尽可能重建中耳传结构，以保留或改善听力。,四、治疗,3. 手术治疗：乳突根治术,中 耳 显 微 手 术,中耳胆脂瘤,定义： 是一种能产生角蛋白的鳞状上皮在中耳、上鼓室、乳突、岩尖的聚集 独立生长、代替中耳粘膜、吸收骨质 不是一种肿瘤，是一种良性的角化上皮细胞囊，有三种成分组成：囊内容、囊基质、基质外层。,中耳胆脂瘤,1.囊内容：是完全分化的无核角化上皮组成。 2.囊基质：包括形成囊壁结构的角化的鳞状上皮； 3.基质外层：是胆脂瘤的外周部分，由肉芽组织组成，可能包含胆固醇结晶。与骨质相连，肉芽组织产生蛋白水解酶，导致骨质的破坏。,胆脂瘤,胆脂瘤的分类,先天性胆脂瘤 后天性原发性胆脂瘤：袋状内陷学说 后天性继发性胆脂瘤：上皮内移学说,胆脂瘤的分类,先天性胆脂瘤 一般是胚胎期外胚层遗留的胚胎细胞形成的胆脂瘤。 分类： （1）单纯性先天性胆脂瘤：可发生于颞骨的任何部位，主要发生在颞骨岩尖。 （2）先天性耳畸形伴中耳胆脂瘤：主要局限于中耳腔。,胆脂瘤的分类,单纯型先天性性胆脂瘤 诊断标准： 1.正常鼓膜内侧的白色 2.正常鼓膜松弛部和紧张部 3.没有耳漏和穿孔的病史 4.CT检查为颞骨岩部为主的胆脂瘤改变 5.中耳炎的发作不是排除标准,胆脂瘤形成机制,袋状内陷学说: 咽鼓管阻塞 中耳负压 粘膜充血肿胀，中上鼓室之间的狭窄通道阻塞 上鼓室高负压 鼓膜松弛部陷入上鼓室形成囊袋，袋内上皮脱落，堆积 形成胆脂瘤(后天性原发性胆脂瘤),2.后天性原发性胆脂瘤,后天性原发性胆脂瘤形成机制,似穿孔内陷袋,内陷袋已有胆脂瘤形成,后天性继发性胆脂瘤,上皮移入学说： 慢性化脓性中耳炎（骨疡型） 松弛部或紧张部边缘性穿孔 外耳道及鼓膜的上皮移行入中耳 上皮脱落、积聚 胆脂瘤形成,松弛部胆脂瘤,1. 胆脂瘤对周围骨质的直接压迫，或由于其 基质及基质下方的炎性肉芽组织产生的多种酶的作用，致使周围骨质脱钙，而被吸收形成骨质破坏。 2. 近来研究发现胆脂瘤可分泌TNF-，对骨质破坏起到一定作用。 3.炎症可由骨质破坏处向周围扩散，引起一系列的颅内外并发症。,病理特点,长期流脓，脓液有特殊的