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危重病情判断与急诊症状学,北京大学人民医院急诊科 楼滨城,北京大学医学部全国骨干班课程,公开邮箱, 密码：20080808 本讲幻灯及文字资料均可下载,本讲来历,一、临床体会与教训急诊核心 为减少纠纷，总结临床工作 二、国际近况 美国急诊医学临床模式 急诊专著 Emergency Medicine Team（EMT) and Early warning score (EWS) 三、不断充实,本讲内容,一、病情判断的概念与方法 二、国外病情判断现状 三、四条线： 即死与非即死 致命与非致命（七大生命指征） 器质性与功能性 传染与非传染,四、急诊症状学： 呼吸困难、意识障碍、腹痛 胸痛、 晕厥、 抽搐、 紫癜 附：代灭鼠药中毒,第一篇 病情判断的概念与方法,【概念】,一、基本技能、首要临床工作 二、未预料死亡属医疗不良事件 三、超早期心肺复苏,一、基本技能、首要临床工作,在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的 病情判断是医生的 基本技能、首要的临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷,充分认识早告知的重要性,本讲的初衷早告知 充分认识亲人死亡，对家属的精神打击 精神打击可作出许多过激行动，抢病历、设灵堂 精神打击可扩大司法事件，到处告状,最重要的病情判断死亡,其实，在许多情况下，医生不知道病人会死，以致措施不力。同时要判断 会不会死？即死？1-2小时？ 只有医生心中具有这种理念，才能作出 正确决策、果断的急救措施 正确的告知。使家属对死亡有心理准备,死亡的四种形式,二、未预料死亡,在高收入的国家里，未预料死亡属医疗不良事件 属医疗不良事件 在未预料死亡病例的诊治中，往往存在 对危重征象认识不足 对病情未能吃透，是有经验教训可总结的。 “有过失”与“无过失”的不良事件,实例,男23 民工。腹部被踢 2 小时后，腹痛急诊 B超，肝肾间隙有积液 2.5-5.5 cm。 持续疼痛；2次叫大夫未看； “没有事” 回住处24小时后死亡 尸检：肠穿孔，感染中毒性休克。 “真没有想到，这个病人会死亡？”,三、超早期心肺复苏,心肺复苏心脏骤停。国际上有人提出，要把心肺复苏前移，在心脏骤停前应及早 识别骤停前危重征象，及早救治 在国外许多医院 制定具体指标，如呼吸40次/分 制定危重征象指征；全员教育；使一线医务人员掌握这些简单的指标,方法,生命指征及计分法 临床征象（症状与体征）,危重程度分级（表1上）,各种征象的危重程度（表1下）,危症：窒息、昏迷、紫绀、瘀斑 危、重症： 意识障碍、呼吸困难、偏瘫/截瘫、呕血、便血、咯血、腹膜炎、心动过速、哮鸣音、喉鸣、多发创伤、无尿/少尿、视力丧失 这亦是摘录于美国急诊医学模式的文献中，给大家一个全面的了解，大家在实际工作中不断体会。课文中只列举几个症状，而今天只能讲1-2个症状，但这是概括性内容，十分重要,危、重、轻症 发热、头痛、胸痛、腹痛、晕厥、眩晕、阴道出血 重症 黄疸、关节肿痛、呕吐、腹泻,第二篇 国外现状与方法,2000-05高级心肺复苏五大进展,院内急救小组 血管加压素应用 辅助循环器械 治疗性低体温 控制血糖,院内急救小组,Emergency Medicine Team, EMT 迅速急救小组；跨科抢救小组； 澳大利亚、英国、美国、加拿大 伦敦卫生局；英国皇家医学会； 识别危重症临床征象生命计分,院内急救小组,一医一护 24小时待命,制度全员培训； 识别危重病征教育,呼叫急救小组标准(原文）,气道呼吸窘迫； 气道阻塞 呼吸30次/分 ； 130,其他：要重视病人； 持续疼痛 治疗无效； 不能及时抢救,神经意识下降； 烦躁或谵妄; 抽搐（反复或持续）；,早期预警计分,Early Warning Score, EWS 澳大利亚，英国,悉尼2000研究,利用早期联合危重征象预测院内死亡 SOCCER研究（危重征象与急救） Combinations of early signs of critical illness predict in-hospital death -the SOCCER(signs of critical contions and Emergency responses) 2000年12月 5 所医院 3160例,本文“前言”,对制定院内临床急救系统（clinical emergency response system, CERS） 的最佳模式得到广泛而持续的重视， 以便给普通病房员工对临床恶化 提供识别与处理方法。,把明确的呼叫标准授权给病房员工， 但发生未预计死亡或心脏骤停时 应呼叫有经验人员， 将有助于识别与急救 实际呼叫情况远比文献报告更多种多样。 多数采用的呼叫标准至今尚未统一。,最常用的呼叫标准是 澳大利亚首次报告院内急救小组（EMT）标准与早期预警计分（early warning score, EWS） 及英国首次报告的修订早期预警计分（MEWS）。 最近，通过SOCCER数据库分析确认EMT呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。,SOCCER数据库来自悉尼5所大医院2周内3160成人病例的异常生理参数或可能呼叫征象，作交叉性截面观察。 目的是为建立严重不良反应的普遍适用的预测值。MEWS亦被确认。有时EMT或MEWS可能是呼叫院内急救系统最常用的方案之一。,EWS:血压、脉搏、呼吸低值,EWS：血压、脉搏、呼吸高值,EWS：体温、低值,EWS：体温高值,早期与晚期指标,早期与晚期指标,早期与晚期指标,第三篇 临床工作四条线,第三篇 四条线,立即/非立即先救命后治病 致命/非致命早告知 器质/功能 积极找病因 传染/非传染早发现、早报告、早隔离,一、即死的指征,二、致命性指征,三、器质性与功能性,癔病与昏迷 头痛 感冒与非感冒 上腹痛 白色痰 瘀斑,昏迷与癔病,昏迷掰开眼睑时，昏迷病人容易掰开，闭合时较缓慢，或双侧不对称； 癔病有拮抗性，患者可紧闭双眼。,头痛,功能性头痛病程较长如数年或更长， 头痛性质类似； 器质性头痛病程短， 新发生， 咳嗽、打喷嚏， 晚上痛醒。,非感冒,1. 寒战 2. 体温40 3. 病程 3 天 4. 有基础病者应慎重,上腹痛,上腹痛不要冒然诊断胃病。 老年人应排除心肌梗死 年轻人应排除阑尾炎,咳白痰,白色痰慢性支气管炎 白色泡沫痰急性左心衰竭,瘀斑,不要误诊过敏反应或药疹 见下,氧饱和度监测,极低氧饱和度（ 70%） 濒死,PaO2 正常值 ：100 0.33年龄5 低氧血症： 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%,氧饱和度临床意义,下降缺氧 下降要死、就死 无文献记载,三例病人启示,女 55 450ml 半小时 昏迷 口吐白沫 P R BP SatO2 即时 80 35 137/68 71% 洗胃 5分 63 39% 室律 肾阿 134 0 192/109 插管 呼机 3分钟后 99% 20分 长托3mg 氯磷2克 抢救成功,例2 昏迷 口吐白沫 时间 0 130 21 139/82 45% 长1氯2 洗胃 12 45 0 201/115 45% 插管 27 0 0 0/0 除颤 可拉 肾 阿 37 0 0 0 肾 52 0 0 0 肾,例3无名氏 男 22 由洗浴中心送来 昏迷 口吐白沫 大汗 针尖瞳孔 即时 SatO2 60% 纳络 长托 氟美 速尿 ChE 60% 0 60% 30分 97 35 201/75 58% 硝甘 纳络 70分 96 8 159/86 90分 98 6 152/77 30% 插管 后按有机磷中毒抢救 意识未恢复 中枢高热 死亡,其他实例,持续下降 10301723（72%） 1725（心脏骤停） 140 40 76%,第四篇 急诊症状学概念,症状学,高质量文献少 疾病文献多 原因是涉及很广；难度大； 应努力学习，努力实践；,急诊症状学,一般症状学：定义、机制、病因。 急诊：抢救诊断一般处理 急诊症状学 致命性问题诊治 一般问题诊治,来源与依据,美国Rosens急诊医学 6版 2006年 美国急诊医师学会，急诊医学，6版，2004 Keith SC, 现代诊断与治疗：急诊医学6版 2007 Harrisons 内科原理 16版,呼吸困难 呼吸是第一生命指征 因为肺部毛细血管数量居全身之最，它的内皮细胞数量最大，所以炎症反应最明显，为重病情首先反应在呼吸上,一、呼吸频率可初步判断病情,二、危重指征,三、最危急窒息、张力气胸等,喉梗阻三大体征,吸气期呼吸困难 喉喘鸣 四凹征,度,极度呼吸困难。坐卧不安、手足乱动、冷汗、面色苍白或紫绀， 进而躁动及四凹征减弱， 心律不齐，脉搏细弱，血压下降， 大小便失禁，终因窒息、昏迷及心力。 缺氧、生命征（心律、脉搏、血压、意识）,四、最常见端坐呼吸,常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸； 最常见是心肺疾病约占90%； 先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。,气胸误诊呼衰1例,男 72 晨送孙上学 中午突然气憋，进行加重；呼衰； 持续5小时，胸片示气胸 1小时后死亡,气胸,气胸是突然发生呼吸困难， 主要体征是病侧呼吸音减低。,气胸病侧呼吸音,气体隔离,通气量下降,通气量增加,五、最复杂ARDS,ARDS: 肺炎合并呼吸困难 96年3例白肺，民工，24小时内死亡， 1例做尸检为ARDS； 97年有1例白肺，职工治愈；,老年人 肺部感染，数呼吸 25-30, 心率，体温，白细胞 糖尿病肺部感染低氧血症； 2003年春天，肺炎呼吸困难SARS,重症肺炎标准,意识障碍；呼吸频率30次/分； PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300; 血压90/60mmHg; 胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50%； 少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析。,ARDS：腹痛呼吸急促 急性重症胰腺炎 严重腹腔感染 肠坏死,六、最隐蔽肺梗塞等,肺栓塞 心包疾病 神经肌肉疾病,（二）心包疾病,心包疾病很隐蔽。 心电图：低电压、普遍ST段抬高。 超声心动图是最 敏感的确诊检查。,（三）神经肌肉疾患,肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显， 仅感到气憋或SaO2下降 常见病因：格林巴利综合症、 周期性麻痹，重症肌无力等。 有机磷中毒抢救过程， 一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。,2019/8/26,81,可编辑,四肢无力,男 27 上午因咽痛，耳科输液，氟美松10 中午饭馆饱餐 下午4点因四肢无力急诊，呕吐满地 开单作CT，返回后取血，濒死状，死亡,心肺复苏时； 回报血钾1.85mmol/L. 应吸取教训： 1. 病史决定检查； 病史cornerstone; 2.偏瘫CT；四肢瘫神经肌肉 3.先看呼吸、心电图。 症状精粹,神经肌肉疾病呼吸,原因不明呼吸困难 四肢,七、其他,肝硬化呼吸困难肝肺综合症。 尿毒症DALF、肺水肿、尿毒症肺。 严重贫血呼吸困难贫血晚期，ALF。,完整的意识障碍概念 国内外概念的差异 昏迷很熟悉；谵妄很生疏,国内概念,嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 confusion 睡、醒、答对 睡、醒、答错,精神症状危重症,肝硬化2、 尿毒症、 脑梗、 脑炎、 肺炎、 败血症、 结核、 胰腺脑病、 酒精戒断 垂体低下 “闹”拔管、下床、外跑、不配合治疗,不正常正常=不正常,纸筐洒尿 高热二便失禁 与家人不讲理,挑战、困惑、启发,昏迷文献多； “闹”是什么？如何检查 国外专著的启发 哈内：意识模糊与昏迷 急诊：confusion coma,意识概念,器质性精神症状跨学科,病人（综合医院）；症状（精神学科） 急诊2%；内外科10%；老年50% 病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变,病因,大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 Wernickes脑病 颈部：甲状腺，垂体、肾上腺。 胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰 腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑,全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质 药物或戒断、酒精或戒断。 任何病人出现意识障碍， 包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。 据报告老年人出现谵妄其预后较差。,烦躁不安confusion,尿潴留 缺氧 休克 心衰 颅内压增高 濒死前征兆,全面检查 生命征、血气 可用适量镇静剂 窒息 5内 SpO2 20内,急性腹痛,急性腹痛, 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。 机制：内脏性、躯体性、放射性 危重腹痛征象 正规查体：腹膜刺激征是核心 致命性腹痛疾病 常见腹痛 老年人腹痛高危, 诊断不明的腹痛应及时使用麻醉止痛剂 非特异性腹痛,一、整体性,腹腔、胸腔、盆腔、脊柱、神经 上腹痛包括胸腔疾病；睾丸扭转误诊 内科、外科、妇产科,二、腹痛机制,内脏性：内脏神经，定位性差、恶心呕吐 躯体性：躯体神经，定位性好 放射性：远处疼痛,腹痛与胸痛的差别,三、危重征象,低血压容量、炎症反应 面色苍白失血、剧痛 呼吸急促炎症反应 意识障碍失血、炎症反应,四、正规查体（重点；）,望诊：腹股沟以下 听诊：肠鸣音：正常 5-10 次/分 亢进：肠炎； 金属、气过水声：肠梗阻 消失：腹膜炎,触诊： 肌紧张：多体会 压痛点：咳嗽确定； 按压证实 反跳痛： 叩诊：（略）,腹膜刺激征是核心,现在不强调作反跳痛； 咳嗽痛是腹膜刺激征； 不敢动，弯腰而行，腹腔有问题。 许多腹腔内疾患腹膜炎 胃穿孔、阑尾炎、胰腺炎、胆道、肠梗阻 肠系膜缺血,症状体征不符,肠系膜缺血、腹主动脉瘤、肾结石 胰腺炎、卟啉病。,五、致命性疾病,宫外孕 腹主动脉瘤破裂；肝、脾破裂 急性心肌梗死 胃穿孔 急性重症胰腺炎 化脓性胆管炎 肠系膜缺血,（一）宫外孕,生育年龄、有停经史 (90%) 突然一侧腹痛、面色苍白、晕厥 下坠感 腹膜刺激症（无肌紧张）,宫外孕可立即死亡,不能延误手术； 严重失血性休克2小时不可逆。 三个一定；三个不一定； 不要随便站立,（二）心肌梗塞,可有上腹痛；伴有胸闷气憋 40岁以上，均做心电图,（三）胃穿孔,溃疡病史（90%） 突然腹痛 板样腹、反跳痛； 肝浊音界消失（60%）；,（四）急性胰腺炎,病史：有胆道病史或酗酒、暴饮暴食史； 腹痛：上腹（右中左）腰背；腹软2/3 伴随：呼吸急促、腹胀、低热、休克等。,（五）化脓性胆管炎,有发热、腹痛、黄疸的夏科氏三联征； 肝区叩击痛明显； 全身感染中毒症状。 这是胆管炎晚期阶段。,（六）肠系膜缺血,早期诊断困难 1. 房颤突然腹痛肠系膜上动脉栓塞 2. 餐后腹痛消瘦肠系膜血栓 3. 腹痛便血,致命疾病小结,宫外孕：育龄，突然一侧下腹痛，停经 下坠，晕厥，腹膜征 心梗：上腹痛，胸闷气憋 胃穿孔：溃疡病，突然腹痛 胰腺炎：病史；腹痛；伴随症 胆管炎：三联征；肝区叩击痛 肠系膜缺血,六、常见腹痛的诊断,溃疡病 阑尾炎 胆道疾病 肾绞痛 急性胃肠炎,（一）溃疡病,长期病史 规律性周期性腹痛； 有夜间痛醒； 呕吐或进食后缓解。,（二）急性阑尾炎,内脏性疼痛（上腹、脐周） 转移性右下腹痛 时间：1-12小时，4-6小时 消失：原腹痛消失 右下：固定、局限、持续,七、老年人腹痛高危,1.感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。 2.急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、 无白细胞增高。 3.易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。,4.易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。. 5.基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。 6.诊断胃肠炎应采取排除法。,急性胃肠炎排除法,恶心、呕吐内脏性腹痛一般症状 第一、排除心肌梗死 第二、排除腹腔疾病,八. 推荐及早使用麻醉止痛剂,传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。 Zachary （1921）；不人道的； 理由： 诊断技术进步，靠客观，不凭主观； 治疗技的进步，抗生素、监护技术。,美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。 文献报告及 美国保健管理研究与质量管理委员会 均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。,如何掌握,腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患 外科病，烦躁不安 由有经验的医师使用 止痛是对症；应全面检查病因,九、非特异性腹痛,非特异性腹痛 在国外以提出多年， 并经过多年随访研究。,定义： 详细病史、体检及影像，仍不能确诊。 临床特点 多见于20-30岁女性，可见各年龄组。 只有压痛；WBC，最高可达28.0109/L， 但腹部X线检查无特殊异常。,病理生理不明， 随访研究 对急诊科出院病人的随访 近90%病人2-3周后情况良好或无症状。,注意 不要轻易诊断为“胃炎”、“胃肠炎”等 应嘱咐1-2天内复查， 如有病情变化及时复诊。,小结,1. 整体性 2. 三种疼痛机制 3. 危重征象与致命性腹痛 4. 腹膜刺激征 5. 老年人腹痛高危 6. 诊断不明腹痛应及时使用麻醉止痛剂 7. 非特异性腹痛,胸痛（胸部难受）,胸痛（胸部难受）,基本概念：实际上是胸部难受，憋闷感；范围涉及颈部、肩臂及下颌等部位。 致命性疾病：心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、食管穿孔 非致命性征象：随呼吸、转动躯干、吞咽加重。,主动脉夹层疼痛特点：,突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛； 撕裂痛、打杜冷丁仍痛。,ACS占80%（385例）,晕 厥,晕厥, 定义 ：晕厥是突然的、短暂的、 可逆性意识丧失，伴跌倒 （循环急症）,一、定义,晕厥是突然的、短暂的、 可逆性意识丧失，伴随跌到的症状。 主要是心血管疾病，神经系统疾病（次）,二、病因,1. 神经反射性晕厥 2. 直立性晕厥 3. 心律失常性晕厥 4. 结构性心脏病及心肺疾病 5. 脑血管性晕厥 6. 类晕厥代谢（低血糖、缺氧、贫血）,致命性晕厥,宫外孕、 肺栓塞、 主动脉夹层、 心肌梗死 致命性心律失常 结构性心脏病 蛛网膜下腔出血,高危要点,1. 年龄45；60岁更甚 2. 有心脏病 3. 无先兆 4. 坐/卧位 5. 劳力中 6. 家属猝死史 7. 其他症状不缓解,六、低危要点,1. 年龄45岁 2. 无心脏病史 3. 有先兆症状 4. 站立 5. 恢复后无症状及体征,抽 搐,抽搐,抽搐=危重症状。 不能控制者几乎均死亡。 绝大多数病因危重 例外：如低钙血症、癔病等。 青