课件：糖皮质激素在风湿病中的应用.ppt

风湿病学概念,研究以关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）损伤为主要表现的一类疾病的一门临床学科 主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍,弥漫性结缔组织病 与脊柱炎相关的关节炎 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 感染所致风湿综合征 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 肿瘤 神经血管疾病 骨及软骨疾病 关节外疾病 其它有关节表现的疾病,风湿性疾病的分类,糖皮质激素的主要作用,免疫抑制作用 抗炎作用 抗毒作用 抗休克作用,对风湿病的主要作用,糖皮质激素在风湿病中的应用,1949年Hench首次用激素治疗RA,1950年获诺贝尔 生物医学奖,风湿病应用非常广泛,可用激素的风湿病或症状,弥漫性结缔组织病活动期,自身免疫介导的多脏器损害,可用激素的风湿病,弥漫性结缔组织病活动期 系统性红斑狼疮 皮肌炎/多肌炎 系统性血管炎 混合性结缔组织病,干燥综合征 风湿性多肌痛 复发性多软骨炎 成人Still病 类风湿关节炎,应使用激素的风湿症状,自身免疫介导的多脏器损害 关节炎和肌炎 血管炎症 眼色素膜炎 软骨炎 浆膜炎 心肌炎 肾炎,间质性肺炎 无菌性脑膜炎 中枢和外周神经炎 免疫性血细胞减少,风湿病使用激素的剂量选择,剂量取决于威胁生命或器官的情况 小量 30mg/d 病情较重,活动期 冲击量 250mg/d 病情危重,严重水肿:胃肠道水肿影响吸收,静脉用药,大剂量糖皮质激素冲击疗法,短期内(3-5天)大剂量(每日1020mg/kg或500-1000mg)静脉甲强龙迅速控制病情 1970年用于异体肾移植，抑制急性排斥，后应用于SLE或血管炎严重并发症 不良反应：面部潮红和心血管副作用 (心悸，心律异常，舒张压增高)最多，低白蛋白血症者发生严重感染风险大,常见风湿病激素应用情况,系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 干燥综合征 抗磷脂综合征 系统性硬化症 多发性肌炎皮肌炎 血管炎等,系统性红斑狼疮,小剂量激素：应用于其他初始治疗（如抗疟药）无法耐受或不足以控制疾病活动的轻度SLE 中到重度SLE，中等至足量激素（等效剂量相当于强的松 0.5-1.0mg/kg.d）可单独或与免疫抑制剂联合应用 重度、快速进展者，可予甲强龙（250-1000mg，持续3天，静脉注射）冲击治疗。 尚无有力证据表明冲击治疗能提高生存率，但可以加快缓解，有助于在诱导期使用较低剂量的GC。,大剂量糖皮质激素冲击适应征,适用于有严重器官损伤和/或危及生命临床 表现的SLE如： 神经精神狼疮 肺出血 严重血液疾患 心肌病变 血管炎 急性肾功能损害等,类风湿关节炎,早期使用：病程2年 小剂量使用：2.5-10mg/d 掌握适应症 正规治疗无效 血管炎患者 “Bridge”作用 局部应用:关节腔内注射有利于减轻关节炎症状，但不宜过于频繁,干燥综合征,有功能衰竭可能的腺体外器官受累 间质性肺炎 神经系统受累 间质性肾炎,2019/8/24,15,可编辑,抗磷脂综合征,激素在治疗APS中尚无确切作用 可用于治疗系统性自身免疫病患者的风湿症状 对于严重血小板减少，溶血性贫血以及灾难性APS患者常经验性给予大剂量激素,系统性硬化症,中小剂量激素可改善硬皮病关节、肌肉症状 合并间质性肺炎可应用激素 警惕肾危象,多发性肌炎/皮肌炎,初始药物治疗为大剂量激素： 0.75-1mg/kg.d（最高2mg/kg.d），持续4-12周,风湿性多肌痛,初始剂量10-20mg强的松，一般为15mg/d 小部分患者对强的松20mg/d治疗1周后仍无反应，可能需要30mg/d的初始治疗剂量 多数需要小剂量激素治疗至少2年,巨细胞动脉炎,初始强的松40-60mg/d， 或剂量相当的其他激素 开始的1-2周剂量分次使用可以加速病情的改善，2-4周后逐渐减量,大动脉炎,疾病活动期泼尼松治疗剂量0.5-1.0mg/kg.d 4-12周后逐渐减量 5-10mg/d维持,ANCA相关性血管炎,大剂量激素是诱导缓解治疗的重要部分：大剂量持续第一个月（1mg/kg.d） 有危及生命并发症时冲击治疗,白塞病,根据系统受累程度选择治疗方案 严重皮肤黏膜病变：小剂量激素 系统受累：眼、心血管、神经系统等 中大剂量激素,2013年EULAR关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见,2013年EULAR关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见,2007年EULAR关于激素治疗风湿病建议,用激素前应考虑副作用,并告知激素应用利弊,应给患者告知书。如需较长时间用,应建“治疗卡”,包括起始日期、剂量及减量和维持方案(证据水平级) 起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动度、危险因素及个体反应而定,就疾病和自然状态下激素分泌昼夜节律而言,给药时间是较重要因素(级) 激素治疗前,应评价和治疗合并症及引发的副作用风险,包括高血压、糖尿病、消化道溃疡、近期骨折、白内障、青光眼、(慢性)感染、血脂异常及合用NSAID等(级) 长期激素治疗者, 应维持最小有效量,在病情缓解后尽可能逐渐减少用量,并定期评价激素应用指征 (级) 治疗期间应根据危险因素、激素量和时间监测体重、血压、浮肿、心功能、血脂、血(尿)糖及眼压等 (级),Ann Rheum Dis 2007,66(12)1560-67,2007年EULAR关于激素治疗风湿病建议,6. 强的松量7.5 mg/d持续超过3个月者,应补钙和VD。根据危险因素如骨密度低等,给予双膦酸盐以减少骨质疏松(级) 7. 激素与NSAID合用者,应适当予胃黏膜保护剂如质子泵抑制剂或米索前列醇,或换用选择性COX-2抑制剂(级) 8. 激素治疗超过1个月者,如接受手术,须在术前和术后予足量激素替代,防止肾上腺皮质功能不全(级) 9