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,肝 硬 化 Hepafic cirrhosis,濮阳市人民医院消化一科 丁建明副主任医师,肝 硬 化,1定义 4要素 2病因 10病因 3发病机制及病理 6特征 3分型 4临床表现 2分期 、2主症、10症状 5并发症 9大并发症 6辅助检查 2手段 7诊断 3分类 5依据 8鉴别诊断 3类疾病的鉴别 9治疗 .5治疗,一 定 义：4要素,是由一种或多种原因引起的、以弥漫性肝纤维化，再生结节和假小叶形成为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状，后期以肝功能减退和门脉高压为特征表现，常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等多种严重并发症而死亡。 1、病因。2、组织学特征。3、临床表现。4、并发症。,二、病因-10类病因,1、在我国，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主，在欧美国家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50-90. 2、引起肝硬化的每种病因，均构成一种或多种独立的疾病，均有单独的章节，专门论述。如慢性乙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、胆汁淤积性肝硬化、布加综合征等。 3、找到病因，才能预防肝硬化进一步加重。,（一）、病毒性肝炎,1、乙型病毒性肝炎为最常见的原因，其次为丙型病毒性肝炎。 甲型病毒性和戊型病毒性不发展为肝硬化。 2、从病毒性肝炎发展为肝硬化，短则数月，长达数十年。,（二）、酒精 本系统第十二章第二节酒精性肝病（p409）有论述,1、长期饮酒引起酒精性肝硬化的过程： 长期饮酒-肝细胞损害、酒精性脂肪肝-酒精性肝炎、肝纤维化-酒精性肝硬化。 2、饮酒量及引起肝硬化的时间：平均每日饮含乙醇（酒精）80克的酒达10年以上，可发展为肝硬化。酒精量换算公式： 酒精量（g）=饮酒量(ml)x酒精含量()X0.8 3、营养不良、合并HBV或HCV及损伤肝脏药物等因素将增加酒精性肝硬化发生的风险。 4、饮酒的女性较男性更易发生酒精性肝病。,（三）、胆汁淤积,1、胆汁淤积的病因： （1）、肝内胆汁淤积 （2）、肝外胆管梗阻 2、胆汁淤积性肝硬化的分类： （1）、原发性胆汁性肝硬化（P413专门论述） （2）、继发性胆汁性肝硬化,（四）、循环障碍 （也叫淤血性肝硬化）,引起循环障碍的疾病主要有： 1、布加综合征-肝静脉和（或）下腔静脉阻塞。 2、慢性心功能不全及缩窄性心包炎。 （这两种疾病引起的肝硬化也叫心源性肝硬化）,（五）、药物或化学毒物,1、引起肝脏损伤的药物主要有： 抗菌药物、解热镇疼药物、抗结核药物、抗肿瘤药物、激素类药物、神经镇静药、麻醉药等。 2、引起肝损伤的毒物有：四氯化碳、磷、砷等化学毒物。,（六）、免疫疾病,自身免疫性肝炎及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病均可发展为肝硬化。,（七）、寄生虫感染。,引起感染的寄生虫主要为： 1、血吸虫。以门脉高压为突出特征。 2、华支睾吸虫。以胆道梗阻及炎症为特征。 血吸虫：,（八）、遗传和代谢疾病 由于遗传或先天性酶缺陷，某些代谢产物沉积于肝脏，引起肝硬化。,1、铜代谢紊乱：也叫肝豆状核变性。又称Wilson病.有专门的章节学习.该病的一个重要体征:K-F环. 2、铁代谢紊乱：也叫血色病。 第六对染色体基因异常。 3、1-抗胰蛋白酶缺乏症。 4、其他少见病如：血友病、 半乳糖血症等。,（九）、营养障碍,1、长期食物中营养不良或不均衡。 （营养缺乏） 2、多种慢性疾病导致消化吸收不良。（吸收不良） 3、肥胖及糖尿病导致的脂肪肝。 （营养过剩）,（十）、原因不明。,1、部分患者无法用目前认识的病因解释肝硬化的发生，也称隐源性肝硬化。 2、在尚未充分甄别上述病因前，不易轻易做出原因不明肝硬化的结论，以免影响肝硬化的对因治疗。,三、发病机制和病理,1、具体发病机制参阅病理学肝硬化部分。 2、肝硬化发展的基本特征是：肝细胞坏死、增生，肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。 3、在此基础上出现肝硬化典型的组织学特征： （1）、肝组织弥漫性肝纤维化。 （2）、出现再生结节。 （3）、形成假小叶。活组织病理检查发现假小叶形成，即可确诊肝硬化。 4、大体病理分型（1）、大结节型。 （2）、小结节型。 （3）、大小结节混合型。,发 病 机 理：,正常肝脏组织,肝细胞变性坏死、 再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压 血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉 肝静脉 肝动脉,门脉高压形成,发 病 机 理,假小叶形成,小支关系失常 交通吻合支形成,四、临床表现 分为代偿期及失代偿期,（一）、代偿期 症状轻、缺乏特异性 （二）、失代偿期: 症状显著 1、肝功能减退症状 2、门静脉高压症状,两期分界不清,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常,乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛,（一）：代偿期,症 状：,体 征：,实验室检查：,（二）、失代偿期,1、肝功能减退。 （1）、消化吸收不良：症状有：食欲减退、恶心、厌食、腹胀。 （2）、营养不良：消瘦、乏力、精神不振。,（3）、黄疸,皮肤、巩膜黄染，尿色黄。,（4）、出血与贫血,a.表现：常有鼻腔、牙龈出血及皮肤黏膜淤点及瘀斑和消 化道出血。 b.原因: 肝合成凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加。,贫血、出血倾向：,肝功能减退的临床表现：,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,(5）内分泌紊乱.考点,.性激素代谢: 常见雄性激素减少和雌性激素增多. 表现: 男性:性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳 房发育。 女性：月经失调、闭经、不孕。 共同表现：肝掌、蜘蛛痣。,内分泌紊乱：,肝功能减退的临床表现：,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育, 肾上腺皮质功能：,机制： 肝硬化时，合成肾上腺皮质激素的原料胆固醇减少，肾上腺皮质激素合成不足；促皮质素释放因子受抑，肾上腺皮质功能减退，促黑素细胞激素增加。 表现：患者可出现面部及其他皮肤暴露部位的色素沉着、面色黑黄、晦暗无光，称肝病面容。,抗利尿激素：,促进腹水形成。,甲状腺激素：,血清总T3、游离T3降低 游离T4正常或偏高，严重者也降低。,（6）、不规则低热：肝脏对致热因子等灭活降低，或由 继发感染所致,（7）、低蛋白血症：患者常有两下肢水肿及腹水。,2、门脉高压,（1）、腹水.考点 是肝功能减退与门静脉高压的共同结果。是肝硬化最突出的临床表现。 形成机制涉及以下5个方面(3高2低)核心是钠水潴留 门静脉高压。是腹水形成的决定性因素。 有效循环血容量不足。排钠和排尿量减少。 低蛋白血症:白蛋白低于30g/L时,血浆胶体渗透压降低,毛细血管内液体漏入腹腔或组织间液. 继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多. 肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力,漏入腹腔,形成腹水.,(2)、门-腔侧支循环开放.常见的侧支循环有,食管胃底静脉曲张.其破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症,难以止血,死亡率高. 腹壁静脉曲张:血流方向呈放射张流向脐下及脐上.(布加综合征的血流方向是由下向上) 痣静脉扩张:部分患者因痔疮出血发现肝硬化. 腹膜后吻合支曲张:缓解门静脉高压. 脾肾分流.,侧支循环形成的生理影响:,a、直接导致曲张静脉出血等致命性事件。 b、是肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎、门静脉血栓形成的生理解剖剖基础。,（3）、脾功能亢进及脾大。,脾功能亢进的形成机制：脾组织和脾内纤维组织增生。 脾脏单核巨噬细胞增生。 脾亢时外周血象改变:白细胞和血小板减少,增生性贫血. 脾大是肝硬化门静脉高压较早出现的体征.消化道大出血后,脾脏可缩小.,临床表现：失代偿期,门脉高压症,腹水：是肝硬化最突出的表现,腹水、脐疝形成,B-us：液性暗区,临床表现：失代偿期,五、并 发 症9大并发症考点,（一）、上消化道出血：,表现：突发性呕血、黑便， 可致失血性休克、,原因：1、食管胃底静脉曲张破裂,2、急性胃粘膜病变、 消化性溃疡 3、门脉高压性胃病。,消化道出血原因：,糜烂性胃炎,食管静脉曲张,球部溃疡,（二）胆石症,肝硬化患者胆结石发生率高，约为30.也叫肝源性胆囊病。形成机制与下列因素有关： 胆汁酸减少。 库普佛细胞减少。 脾功能亢进时导致慢性溶血。 雌激素灭活作用减退。,（三）感染4腔1腹膜,易发感染的原因： a.肠粘膜屏障功能降低,通透性增加,细菌易进入血液循环. b.机体的细胞免疫严重受损. c.脾亢或脾全切后,免疫功能降低. d.伴有糖代谢异常,机体抵抗力下降. 易感染部位及炎症:4腔1腹膜 1、自发性细菌性腹膜炎。 2、胆道感染。 3、肺部、肠道及尿路感染。,2019/8/23,40,可编辑,（四）门静脉血栓形成或海绵样变。,1、门静脉血栓形成。临床表现变化较大。 （1）、缓慢形成，多无明显症状。 （2）、急性或亚急性发展时，表现为腹胀、突发剧烈腹痛、脾大、顽固性腹水、肠坏死、消化道出血等，腹穿可穿出血性腹水。 2、门静脉海绵样变：门静脉周围形成的细小迂曲的血管，也可视为门静脉的血管瘤。,（五）电解质和酸碱平衡紊乱,常见原因:长期摄入钠不足及利尿,大量放腹水、腹泻等原因。 常出现低钾、低氯及代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑病。,（六）肝肾综合征,1、定义：由于严重门静脉高压，内脏高动力使体循环血流量明显减少，多种扩血管物质如前列腺素不能被肝脏灭活，引起体循环血管扩张，肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足，因此出现肾衰竭。临床表现为少尿、无尿及氮质血症。 2、诊断标准：肝硬化并腹水。急进型血清肌酐浓度在2周内升至2倍基线值,或大于226umol/L(25mg/L),缓进型大于133 umol/L(15mg/L); 停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容后,血清肌酐值没有改变(大于133 umol/L ); 排除休克; 目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗. 排除肾实质性疾病. 总结:1前提,2基础,3排除.,3、预后 总体：非常不好。 急进型：80急进型患者于2周内死亡. 缓进型:临床多见,常表现为难治性腹水,肾衰竭病程缓慢,可在数月内保持稳定状态,常在各种诱因下转为急进型而死亡,平均存活期为1年.,（七）肝肺综合征,1、定义：排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。 2、临床表现：肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指（趾）。 3、诊断标准：慢肝患者具有严重低氧血症（PaO26.7kpa）应疑诊, PaO210kpa是诊断肝肺综合征的必要条件. 4、治疗及预后：主要治疗手段为吸氧及高压氧。晚期肝移植。总体预后较差。,肝肺综合征：,杵状指,缺氧发绀,（八）原发性肝癌,详见第十六章,（九）肝性脑病,详见第十七章,六、辅助检查,1、实验室检查。 2、影像学检查。,实 验 室 检 查:,其 他 检 查:,B 超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区 X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张 胃底出现“菊花征”，提示胃底静脉曲张 C T: 显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水 内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。 肝穿刺: 活组织送检，发现假小叶可以明确诊断 腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。,X线虫蚀样改变,X 线 检 查:,C T 检 查,食管静脉曲张,内 镜 检 查,腹腔镜检查：,七、诊断,诊断内容包括： 1、确定有无肝硬化。 2、寻找肝硬化的病因。 3、肝功能分级及并发症。,（一）诊 断:,根据：,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能减退，门脉压升高表现,3.肝质地坚硬，结节感,4.病检：假小叶形成 5.肝功能试验阳性,（二）、寻找肝硬化病因,1、目的：诊断肝硬化时，要尽可能寻其病因，已利对因治疗。 如：乙肝引起的肝硬化，要进行抗病毒治疗。 酒精引起的肝硬化，必须戒酒。 血吸虫引起的肝硬化，应驱虫治疗等等。 2、方法：从病史、临床表现、辅助检查各方面综合确定。,（三）、肝功能分级（Child-Pugh分级）,请参阅课本P355 主要从:肝性脑病、腹水、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间五个方面，来综合评估。 指标 异常程度记分 1 2 3 肝性脑病 无 12期 34期 腹水 无 少 多 血清胆红素（mol/L） 34 3451 51 血清白蛋白(g/L) 35 2834 28 凝血酶原时间(对照秒) 4 4-6 6,肝功能分级,分级 评分 1-2年存活率 A 5-6 100-85 B 7-9 80-60 C 10-15 45-35,八、鉴别诊断 与多种症状、多种疾病相鉴别,淀粉样变性,2、 腹水的鉴别：,肝硬化,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,卵巢囊肿,病 史 体 征 B 超 腹 水,肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液,结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液,结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液,妇科病病史 鼓音区在腹部两侧 巨大囊肿 囊肿液,1. 肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 、慢粒、,八.鉴 别 诊 断:,3. 并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 消化性溃疡、 急性胃粘膜病变、 胃癌鉴别 肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、 尿毒症、中毒 、脑血管意外鉴别 肝肾综合症: 与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎 、急性 肾衰鉴别 肝肺综合征： 肺部感染、 哮喘,九、治疗,代偿期：治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌。 失代偿期：改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标。,（一）、保护或改善肝功能,1、去除或减轻病因 （1）、抗HBV治疗： 、治疗原因：复制活跃的HBV是肝硬化紧展最重要的危险因素之一，对于HBV肝硬化失代偿，不论ALT水平如何，只要HBV-DNA阳性，均应给与抗HBV治疗。 抗病毒常用药物-为核苷类似物，如阿德福韦、恩替卡韦、拉米夫定等口服药物。 禁忌：失代偿期肝硬化不易使用干扰素。,（2）、抗HCV 治疗,适应症和禁忌症:适宜肝硬化代偿期,不适于失代偿期. 药物:干扰素(聚乙二醇干扰素和普通干扰素) 利巴韦林 方案: a.聚乙二醇干扰素+利巴韦林 b.普通干扰素+利巴韦林 c.聚乙二醇干扰素或普通干扰素,(3)针对其他病因进行治疗:如布加综合征、缩窄性心包炎手术治疗，肝豆状核变性驱铜药物治疗等。,2、慎用损伤肝脏的药物：在第五类病因已讲述这些药物。 3、维护肠内营养： （1）、肠内营养是机体获得能量的最好方式，只要肠道功能尚可，应鼓励肠内营养，减少肠外营养。 可以理解为：能吃的-则吃 （2）、以碳水化合物为主，蛋白质为辅，辅以多种维生素。 4、保护肝细胞 （1）、 胆汁淤积时：肝外胆汁淤积，用微创方式；肝内胆汁淤积时，可用熊去氧胆酸和腺苷蛋氨酸。 （2）、其他保肝药物：如水飞蓟素、甘草酸二胺等。,（二）门静脉高压症状及并发症治疗,1、腹水 （1）限制钠、水摄入：-即限盐限水 摄入钠盐500-800mg/d(氯化钠1.2-2.0g/d) 入水量:1000ml/d左右,如有低钠血症,则应限制在500ml以内. (2)利尿: 药物 保钾及排钾利尿剂,常用螺内酯联合呋塞米 剂量比例:100mg:40mg. 注意事项:初始剂量,利尿速度,补充白蛋白等,(3)经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS),定义:经颈静脉在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架,建立肝内门-体分流,降低门静脉压力,减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血. 作用:减少门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血. 特点:多数TIPS术后患者可不需限盐、限水及长期使用利尿剂，可减少对肝移植的需求。,(4)排放腹水加输白蛋白:,适应症：不具备TIPS技术、对TIPS 禁忌及失去TIPS机会时顽固性腹水。-总结:顽固腹水却不能应用TIPS. 注意事项: A.是一种姑息治疗,且缓解时间短,易诱发肝性脑病、肝肾综合征. B.放1000毫升腹水,输注白蛋白8克.,(5)自发性腹膜炎,抗感染治疗. A.选用药物：选择肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素。临床常用头孢哌酮或喹诺酮类药物。疗效不好时，根据药敏效果进行调整。 B.疗程:用药时间不少于2周. C.注意事项:应注意保持大便通畅、维护肠道菌群及控制腹水.,2.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防,(1)一级预防: 预防对象：有食管胃