课件：冉晓枸橼酸抗凝.ppt

CRRT的局部枸橼酸抗凝,武汉同济医院重症医学科 冉晓 ,CRRT的抗凝,滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不能完成的主要原因,Brophy PD. Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant.2005,血级联反应凝血过程复杂 多种机制参与血栓形成,CRRT抗凝的目的和原则,目的： 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行、副作用小 使用过量有相应的拮抗药,CRRT常用的抗凝技术,肝素是目前最常用的抗凝剂。 它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活IIa（Thombin）、IXa、Xa、XIa、XIIa 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用 有效的拮抗剂鱼精蛋白 临床上使用APTT监测，保证滤器后APTT为正常的1.52.0倍,肝素,肝素常规用法,用含2500U肝素的2L生理盐水预处理滤器 通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注入，常用剂量为首次剂量予30 U/kg；维持量为515U/(kgh)或500U/h 定时监测患者凝血功能，保证滤器后APTT维持于正常的1.52.0倍 肝素：1mg=125U 我科配肝素泵40mg/20ml 常规2ml/h=4mg/h=500U/h,肝素常规用法,肝素抗凝的优缺点,优点： 方便，半衰期短 过量时可用鱼精蛋迅速中和 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： 全身抗凝，肝素进入人体代谢，出血发生率高 药代动力学多变 肝素诱导的血小板减少(HIT),HIT-不容忽视的问题,1.肝素治疗4-14d，或者24h内重新使用肝素 2.血小板绝对值下降(150K/uL)，或者相对下降(30-50%) 3.伴或不伴血栓形成 4.血小板严重下降(20K/uL)，会有相关DIC表现 5.实验室检查存在肝素PF4复合物抗原抗体,Lee GM. Diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia. Hematol Oncol Clin North Am. 2013,HIT-不容忽视的问题,Martel N, Risk for heparin-induced thrombocytopenia with unfractionated and low-molecular-weight heparin thromboprophylaxis: a meta-analysis. Blood. 2005,肝素及低分子肝素均可诱发HIT，肝素发生率更高，32/1223，2.6%,无肝素抗凝(2009英国ICU RRT推荐意见),枸橼酸局部抗凝,KDIGO关于抗凝的推荐意见,5.3.2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：, 对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子肝素, 对于CRRT抗凝，如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸橼酸抗凝，而非肝素抗凝（2B）, 对于有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议使用普通肝素或低分子肝素,5.3.3 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间使用以下抗凝措施：, 如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）, 对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化,Kidney International 2012,离子钙是内外源凝血途径的重要因子,枸橼酸局部抗凝,应用于CRRT已经有20余年历史 枸橼酸钠可通过螯合钙(IV因子)来降低游离钙浓度，达到抗凝作用 补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常 适用于有出血风险或HIT患者 较好保证滤器和管路寿命,Mehta RL. Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in critically ill patients. Kidney Int. 1990,枸橼酸与肝素相比有更长滤器寿命,肝素抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸局部抗凝流程,（动脉端）血液进入体外管路时加入枸橼酸,枸橼酸螯合作用使体外循环中的游离钙浓度下降，血液不凝,（静脉端）在血液回输端补充钙离子,使回到体内血的凝血功能恢复正常,枸橼酸局部抗凝图示,枸橼酸局部抗凝的操作流程,CRRT机常规预冲: 肝素盐水 根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF 透析液、置换液中不含有钙,成品枸橼酸的来源,Hemosol B0,Prismocitrate,Prism0cal,2019/8/22,25,可编辑,成品枸橼酸的来源,准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液600ml/袋 3% 或 113mmol/L枸橼酸,枸橼酸局部抗凝管路连接1,枸橼酸,糖钙/氯化钙,1.动脉端接枸橼酸，准备输液泵控制速度 2.静脉端接钙剂，准备输液泵控制速度 3.需要将枸橼酸和钙剂的容量算为每天的输液量，脱水速度需要有所调整。,枸橼酸局部抗凝方案,准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液600ml/袋 3% 或 113mmol/L枸橼酸,准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近于患者处(血泵前) 设置血滤机的参数,枸橼酸局部抗凝方案,ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%2.5% 泵速 (ml/hr)=1.21.5 BFR(ml/min) 例如： BFR=100ml/min （6000ml/h） ACD-A泵速=120-150 ml/hr 混合后血液中ACD-A的浓度约为： (0.120.15L)(113mmol/L)/6L 2.262.82mmol/L,枸橼酸局部抗凝方案,血液保存液ACD-A 3% 或 113mmol/L枸橼酸,枸橼酸局部抗凝方案,透析液、置换液中不含钙,准备10%葡萄糖酸钙或5%CaCI2及注射泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 10%葡萄糖酸钙初始泵速为 (ACD-A泵速的6.1%) 5%CaCI2初始泵速为(ACD-A泵速的4%),枸橼酸局部抗凝方案,枸橼酸局部抗凝方案,常规情况下选择前稀释 如果使用后稀释，采血点所测游离钙会被置换液稀释，计算需要多少钙剂中和就不准确了。,枸橼酸局部抗凝方案举例说明,CRRT血流速度为150ml/min,ACD-A初始速度=150 1.2=180ml/h,10%葡萄糖酸钙速度=180 6.1% =11ml/h,5%CaCI2速度 =180 4% =7.2ml/h,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,枸橼酸,糖钙/氯化钙,枸橼酸局部抗凝管路连接1,优点：管路连接易于理解，任何CRRT机器都适用 缺点：1. 管路连接较复杂，需要两个输液泵控制ACD-A和钙剂速度 2. 当血流速变化时，需要随时调节ACD-A和钙剂速度 3. ACD-A和钙剂的容量算为每天的输液入量，脱水速度需要计算在内，增加误差的机会 比如：（枸橼酸+钙剂）速度200ml/h，计划每小时净脱水100ml/h，CRRT机器脱水应设定为300ml/h,枸橼酸局部抗凝管路连接2 使用PBP管路,血泵前泵PBP,1. PBP平时理解为前稀释 2. 可以将成品枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统，不需要额外计算枸橼酸液体量。 Prismaflex CRRT独特的设计 PBP管路枸橼酸抗凝,枸橼酸局部抗凝管路连接2 使用PBP管路,直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统 Prismaflex CRRT独特的设计-PBP管路枸橼酸抗凝,枸橼酸局部抗凝管路连接2 使用PBP管路,通过设定枸橼酸在血液中混合的浓度（约3mmol/L左右） CRRT机器自动将换算成PBP枸橼酸泵入速度 PBP本身就是一种小量前稀释，算入CRRT计量系统，不需要额外考虑增加脱水量 如果调整血流速，PBP枸橼酸会自动调整，满足设定浓度,流速设定中，不再有PBP的设定了,每次更换输液部位或管路后12小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵（防止枸橼酸进入患