课件：全髋关节置换术的护理.pptx

2018年1月外二科护理查房,全髋关节置换术的护理 外二科护士,病案选择,姓名：XXX 床号：1床 年龄：47岁 性别：女 诊断：双侧股骨头缺血坏死（IV期）,查房的内容：,一.掌握髋关节置换术的相关知识。 二.掌握髋关节置换术的护理措施及护理。 三.掌握髋关节置换术后的功能锻炼。,股骨头缺血性坏死发病机制,股骨头缺血性坏死概念：是由于各种不同的病因，破坏了股骨头的血供导致股骨头缺血、坏死、塌陷，多侵犯中年人，常导致严重髋关节功能障碍，是目前常见而又难治的疾病之一。 定义：人工股骨头置换术又称人工股骨头成形术,是以合金钢,不锈钢,钛,牙托粉,塑料,陶瓷等各种材料制成人工股骨头,代替已经损害的股骨头,以恢复髋关节的活动及其负重功能。 股骨头坏死是一世界骨科疾病的一个顽症，由于其病因复杂，治疗困难，治疗不及时致残率很高，严重危及患者的生活和工作，因而被人们称“不死的癌症“，可见其危害有多大。100多年来，随着人们对股骨头坏死的不断深入研究，对骨坏死的发病因素有了较明确的认识。 引起股骨头坏死的原因很多，一般可分为两大类，创伤性的如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等，可直接或间接损伤股骨头血运，从而导致股骨头缺血坏死;非创伤性者诱发的因素较多 ，而且多数疾病与其发病机制尚不肯定，还有的连病因也不清，称特发性股骨缺血坏死。常见的诱发因素有:大量应用激素、长期酗酒、肾脏移植、慢性肝病、潜水病、镰状细胞性贫血、胰腺炎、高血脂、痛风、放射病、动脉硬化等血管狭窄疾患、胶原性疾病等等。 至于一些特发性病例的真正发病机制，尚未完全了解。,全身骨骼解剖图（前面观）,髋关节血液供应,临床表现,1疼痛 是最早出现的症状，而且每个患者均会出现。但疼痛的性质、程度和疼痛出现的时间、部位可因人、因不同病因及病变的不同阶段有很大差异。疼痛的出现往往提示股骨头坏死已有一段时间。 创伤性的如股骨颈骨折愈合后，发生股骨头缺血性坏死，初起疼痛多不严重，仅为酸痛不适，活动后加重，休息后减轻。疼痛出现的时间大多在伤后1-3年。若疼痛突然加重，常提示发生了塌陷。 病变晚期发生髋关节退行性改变，疼痛与骨性关节病相似。,2 跛行 一般与疼痛同时出现，早期为痛性跛行。后期可因单侧髋关节不稳定而呈单侧摇摆跛行，双侧病变晚期可呈“鸭步”。若因单侧期关节屈曲位挛缩，可出现单侧屈髋、屈膝、垂足的步态。 3. 功能障碍 早期髋关节活动正常或仅有外展、内收轻度受限，随着病情发展，髋关节活动受限明显。严重者髋关节功能完全丧失，甚至卧床。 4体征 可见双下肢不等长，患髋周围肌肉及股肌萎缩。 因髋关节屈曲畸形而出现托马征阳性。 因股骨头塌陷，髋关节半脱位致臀中肌无力和疼痛，而出现屈德伦堡征阳性。,Ficat 分期,分期的目的是帮助选择合适的治疗方法。 0期 无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振未出现异常； I期 有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振未出现异常； II期（过度期） 有疼痛，平片见到囊性变或/和硬化，骨扫描与磁共振出现异常，没有出现软骨下骨折； III期 有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）或/和软骨下骨台阶样塌陷； IV期 有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常。,辅助检查：,X线检查:X线片是本病诊断、分期的主要手段与依据，要求拍摄高质量的双髋正位和蛙式位或侧位X线片，必要时摄断层片。根据X线片有多种分期方法，现介绍目前临床上较常用的分期方法。 磁共振成像(MRI) :MRI 可在发生骨坏死后35天发现骨坏死灶，是国际上公认的早期诊断股骨头缺血坏死的“金标准”，准确率可达99%。,治疗方法,要根据股骨头坏死的病期。 早期（期及部分期）病人可接受非手术治疗（药物治疗、高频磁场、体外震波、高压氧、保护性负重）。 中、晚期（期以上）的病人应接受手术治疗，（髓芯减压、自体骨髓干细胞移植、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术、截骨术 、血管介入 、人工关节置换术 ）,终极治疗方法,人工关节置换术： 全表面置换成形术 有限股骨头表面置换术 双极头半关节成形术 人工全髋关节置换术,双极头半关节成形术,全表面置换成形术,人工全髋关节置换术,正常的人体髋关节,髖关节是人体最大的负重关节，它包括两个主要的部分:股骨近端的球形部分股骨头被包容在骨盆上的髋臼内，有一条韧带圆韧带连接着髋臼和股骨头提供了关节的稳定。 股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为“衬垫”,使它们之间的运动更加灵活,关节的表面有一层薄的、光滑的滑膜组织覆盖,在正常的髋关节中滑膜组织可以分泌出少量的液体,这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损,正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）,髋关节置换术的适应症: 骨性关节炎 类风湿性关节炎 创伤性关节炎 股骨头无菌性坏死 某些髋关节骨折 髋关节置换术的禁忌症 （1）活动性感染。 （2）全身性感染或系统性感染。 （3）神经性关节： （4）骨骼发育未成熟者 （5）病理性肥胖 （6）重要脏器疾病未得到有效控制者 （7）下肢有严重的血管性疾病 （8）难以配合治疗者,全髋关节置换术介绍,全髋关节置换术就是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术。 髋关节置换术主要用于老年人。由于人造关节会发生磨损，手术通常不用于青年。 术前将对作全面评估，包括评估患者的残疾程度及其对生活的影响、术前身体状况和心肺功能，以判断是否应该接受髋关节置换手术。 手术在全麻或腰麻下进行，骨科医生沿着患侧髋关节做一个切口，暴露髋关节，切除股骨头和髋关节窝然后将金属关节头和金属杆置入股骨，将塑料关节窝置入扩大了的骨盆关节凹，将人工关节固定好（常常用一种特殊的水泥固定），将骨附近的肌肉和肌腱复位，最后关闭切口，术后患者髋部包扎大量敷料，术中放置一条细引流管以排出关节区多余的液体。,病例汇报,患者XXX，女，47岁 主诉:因双髋反复疼痛伴活动受限7+年，加重1+年，于2017年12月25日12:34入院。 入院查体：T36.7 P72次/分 R22次/分 BP110/80mmhg 跌倒评分：3分；压疮评分：20分；疼痛评分：3分； 遵医嘱执行二级护理。 既往史: 平素健康状况可，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认乙肝、结核等传染病史。曾有庆大霉素过敏史，无其他药物及食物过敏史，无输血史。 专科查体：双下肢不等长，骨盆无明显倾斜，左下肢短缩约2.0cm，双侧髋关节压痛及叩击痛明显，局部无明显肿胀及皮温升高；双髋关节活动受限，左侧明显；右侧髋关节屈曲110，左侧90，外展右侧30，左侧15，内收：右侧20，左侧5，后伸：右侧10，左侧5，双侧髋关节旋转略受限；双下肢感觉正常，肌力V级，肢端血循环良好。 DR片及CT提示：双侧股骨头缺血坏死。 综上所述入院诊断：1.双侧股骨头缺血坏死（Ficat 期）；2.中度贫血； 3.慢性胃炎,患者入院当天DR片示：,病例汇报,患者于2018年1月2日出现食欲差，不思饮食，自诉头昏头痛，心慌及多汗。查体：面色及趾端苍白，贫血明显。于2018年1月1日行血常规检查： 红细胞 3.071012/L,血红蛋白 66g/L，红细胞压积 23.5%，凝血常规未见明显异常。由于还需要手术，目前已达到输血指征，经核对无误后于15:36给予输入O型Rh阳性红细胞悬液2u，17:25输血顺利完毕，无不良反应 1月3日患者精神及食欲仍较差，但较前缓解。目前无明显咳嗽咳痰及畏寒发热等不适，体温正常，面色及肢端血循环略有好转。目前复查血常规提示： 红细胞 3.701012/L，血红蛋白84g/L，红细胞压积 29.1%，病员目前无明显手术禁忌症，准备拟手术治疗。 患者于2018年1月4日10:05在全麻下行左侧全髋关节置换术，手术顺利，术中出血约600ml，创面仍继续渗血，病员术中血压波动较大，给予O型Rh阳性红细胞悬液2u静脉输入，输血顺利完毕，术后安返病房，给予去枕平卧位，遵医嘱予执行一级护理，心电监护监测生命体征，鼻导管吸氧，,病例汇报,术后预防感染，支持及对症等处理，指导其合适体位及合理双下肢功能锻炼，预防活动不当导致左侧髋关节脱位及预防废用性肌萎缩及血栓等。保留血浆引流管至床旁，引流出暗红色血性液体，保留尿管通畅，引流淡黄色尿液。 术后3+小时引流约200ml血性液。病员自觉头昏、心慌、恶心、欲呕，面色及趾端苍白。术前血常规提示中度贫血，术中出血量大，考虑贫血所致。继续给予输血治疗，经核对无误后于2018年1月4日15:45给予输入O型Rh阳性红细胞悬液2u，输血顺利完毕，无不良反应。于1月5日复查血常规示：血红蛋白 112g/L，肝功、电解质、肾功未见明显异常，予拔出血浆引流管。 现患者住院第22天，术后第11天，于1月6日11:15遵医嘱停心电监护，氧气吸入，于1月8日拔出尿管。跌倒评分：3分；压疮评分：19分；疼痛评分：1分，一般情况良好，继续予消炎抗感染、营养支持，预防血栓，消肿止痛等治疗，并指导下床功能锻炼，嘱其加强饮食营养。,患者术后第3三天复查DR片示：,2019/8/22,27,可编辑,术前护理,（1）心理指导： 充分做好患者的心理疏导，耐心的向患者介绍手术的必要性及手术的大致过程。介绍手术成功的病例，消除患者紧张焦虑恐惧心理，增强患者的治疗信心，使患者积极配合手术。 （2）卧床休息，减轻身体重量对髋关节的压迫，是缓解疼痛的有效方法 （3）皮肤准备：患侧臀部术前3天禁止肌肉注射。 （4）行为训练： 术前教会患者深呼吸、有效咳嗽及床上大小便，教会患者行股四头肌的等长收缩以及踝关节的主动活动。 （5）术前准备 常规准备：备皮（以切口为中心，上下各20cm以上，包括会阴部），皮试，合血，术中用药，片子，禁饮食（以防止在麻醉手术过程中发生呕吐、误吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外），病号服贴身穿 物品准备：梯形枕,术后护理,卧位 去枕平卧位6小时，将患肢抬高1020，外展30 ，患肢保持外展中立位，穿防旋鞋，防止外旋，避免髋关节过度内收、内旋，双腿间可夹一软枕，并注意观察患肢远端血运。 饮食： 术后禁饮食6 h，6h后开始进食，术后当天可食清淡易消化食物，后逐渐增加营养，鼓励患者多食高蛋白、高维生素的食物，多食新鲜水果及蔬菜，以利于身体康复。 生命体征的检测： 给予吸氧，心电监护，密切监测患者生命体征的变化，特别注意有无心肺功能的异常，并注意病人意识、面色、皮肤粘膜改变情况，严密观察患肢末梢血运、足趾活动，皮肤温度及足部的感觉，如有异常，及时通知医生及时处理。 引流管的护理： 妥善固定，并经常挤压，保持引流管通畅，严密观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，如渗血较多要及时更换敷料。 观察记录引流液的颜色、性质和量，一般每日引流量不超过500ml，术后24h或8h引流血50ml时可拔除引流管，注意严格无菌操作。,术后护理,髋关节术后采取的体位 【术后当天】 应平卧，患肢维持外展中立位，膝下垫一软枕(保持膝关节屈曲10-15度)，穿防旋鞋，双腿间夹三角枕或梯形枕(以防内收后髋关节向外脱位)。 【术后一天以后】 取半卧位，对于取外侧入路切口的患者可取3045的卧位，但取后侧入路切口的患者床头抬高不宜超过30，以避免髋关节向后脱位。 【术后一周】 可取床头抬高4560的卧位，但不宜超过90度。 【术后二周内】 以平卧为主，禁止侧卧位。 【术后二周以后】 允许向健侧侧卧，但两下肢之间放置枕头，保持两肢外展位。 【术后三月以后】 允许向患侧侧卧位。 髋关节后方不稳定者，应防止患肢处于 “屈曲+内收+内旋” 髋关节前方不稳定者，应防止患肢处于 “伸展+内收+外旋”。,护理问题,1.疼痛 与手术有关 2.营养失调：低于机体需要量（贫血） 3.焦虑：与担心术后效果不如预期理想有关 4.自理能力缺陷：与卧床休息有关 5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动障碍有关 6.有跌倒、坠床的危险：与肢体活动障碍有关 7.知识缺乏：与缺乏疾病效果知识，如有关功能锻炼的知识。 8.潜在并发症：假体脱位 9.潜在并发症：术后感染、肺部感染、泌尿系统感染、 10.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、便秘,护理问题及护理措施,1.疼痛 与手术有关 措施：（1）给予患者舒适的体位，指导正确的功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛。 （2）保持病区环境安静，集中治疗护理，操作时动作要轻柔，减少对患者的不良刺激。 （3）对于疼痛明显的患者予心理疏导，嘱深呼吸，听音乐等，转移患者注意力。 （4）必要时遵医嘱应用止痛药，告知患者用药的注意事项，观察药物的不良反应。 护理评价：患者主诉疼痛有所缓解，无痛苦面容，生命体征平稳。,护理问题及护理措施,2.营养失调：低于机体需要量（贫血） 措施：(1)术后予积极补液。 (2)输入“O”型悬浮红细胞2U。 (3)指导患者进食富含维生素、营养丰富易消化的饮食，如多食蔬菜、水果、动物肝脏、廋肉、红枣、蛋类、鱼类、豆类等。 护理评价：患者对相关饮食指导已知晓，1.14复查血常规血红蛋白：98g/L。 3.焦虑：与担心术后效果不如预期理想有关 措施：（1）了解患者焦虑的原因，与患者加强沟通，给予心理护理。 （2）向患者及家属介绍成功的案例，并介绍目前患者的病情及预后，以消除患者的紧张和担忧，使其树立战胜疾病的信心。 （3）做好家属的工作，给予患者亲情支持。 护理评价：患者对疾病预后有信心。,护理问题及护理措施,4.自理能力缺陷：与卧床休息有关 措施：（1）保持病区环境安静、舒适，空气新鲜流通，注意保持干燥。 （2）做好日常的生活护理，备好呼叫器，日常用品放置在患者易拿取的地方。 （3）及时鼓励患者逐步完成病情允许下的部分自理活动。 护理评价：患者日常生活能完成一部分，如擦脸、漱口、吃饭。 5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动障碍有关 措施：（1）.定时协助翻身，伸直术侧髋关节，保持旋转中立位，伸直同侧上肢，手掌垫在大粗隆后面，向健侧翻身，防止患肢内旋，每2小时一次 （2）保持床铺清洁干燥无渣，做到四勤：即勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换。 （3）加强营养，增强身体抵抗力，按摩受压部位皮肤，改善局部血运。 护理评价：无压疮发生。,护理问题及护理措施,6.有跌倒、坠床的危险：与肢体活动障碍有关 措施：（1）早期下床功能锻炼时医务人员在旁指导，穿防滑鞋，纠正锻炼时的不良习惯和活动方式，后期也需家属留陪伴一人。 （2）卧床休息时予床栏保护，防跌倒、坠床事件发生，悬挂警示标识。 （3）告知患者及家属床头及厕所呼叫器的位置，如有不适及时呼叫，护士加强巡视病区，预防事件发生。 护理评价：无跌倒、坠床事件发生。 7.知识缺乏：与缺乏疾病相关知识，如有关功能锻炼的知识。 措施：（1）在护理和治疗中向病人宣教康复知识，包括合理饮食，手术肢体的功能锻炼，如手术当日踝关节的屈曲运动，术后23天做下肢肌肉收缩，股四头肌静止性的等长收缩。 （2）嘱家属密切观察病人的心理和病情变化。 护理评价：患者能了解自身疾病的相关知识，并可做到有效的功能锻炼和自我护理。,8.潜在并发症：假体脱位 措施：脱位是全髋关节置换术后排位第二的并发症，有的文献报道发生率可以高达10%。关节脱位发生于术后早期，一半以上见于术后46周，但是此后发生脱位并非罕见而且常常复发。最常见的术后髋关节脱位是后方脱位，主要是由于髋关节内收、内旋和过度屈曲所致。常见的动作就是我们常说的卧床时的双腿交叉。另外也有前方脱位，不过比较少见，主要由于髋关节后伸和外旋所致。比如“桥式动作”，床上使用便盆时的挺身动作。 （1）观察有无腹股沟及臀部的疼痛，如有发生，立即汇报。 （2）指导患者卧床时两腿间置梯形枕，患肢置于外展中立位，避免患肢内收，外旋及髋部屈曲。 （3）指导患者术后体位、翻身及活动，告知不正确的方式均可造成脱位而致手术失败。 （4）教会患者六不要：不下蹲、不盘腿、不跷二郎腿、不侧身弯腰或过度前屈弯腰，坐立时不准向前倾，不坐过低的椅子或软沙发。 效果评价：患者住院期间无假体脱出。,翻身的时候在两腿之间放置一个枕头是必要的，会有助于保持术侧肢体不出现危险的髋关节活动。同时还建议在睡眠时使用一定的外展支架（既可以保证避免髋内收，也能避免内旋和外旋）。,9.潜在并发症：a、术后感染 措施：严密观察患者体温变化，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。 b、泌尿系统感染 措施：留置导尿管时注意保持尿管通畅，避免尿管受压、扭曲、堵塞；防止逆行感染，会阴护理，更换尿袋，注意集尿袋不可高于耻骨联合，鼓励患者多饮水。 c、肺部感染 措施：术后患者抵抗力下降，卧床时间较长，很容易肺部感染，应严密监测体温变化，以防感冒；鼓励做深呼吸和扩胸等床上运动，训练有效咳嗽，应用抗生素消炎抗感染等。 10.潜在并发症：a、预防下肢深静脉血栓形成 措施：表现：一侧肢体的突然肿胀，周径增粗，按压小腿腓肠肌，疼痛感；浅静脉扩张；皮肤色素沉着等表现需密切观察；术后遵医嘱应用抗凝药物-低分子肝素钙，但同时注意观察穿刺部位皮下血肿情况；做好讲解并告知禁止热敷，必要时穿弹力袜及抬高患肢。 效果评价：患者无并发症发生。,b、便秘 措施：（1）术前指导患者如何正确使用床上便器：患者在床上进行大、小便时，允许上身稍抬高，轻微屈髋位，由家属或医护人员协助患者将整个髋关节托起，不能够只牵拉抬动患肢，切忌平卧位时髋关节过伸。将患者两腿分开，一手托住患者的臀部，另一手将便器轻轻送入。送入时注意不能拖、拉、拽，以免便器的边缘擦伤患者的皮肤。患者上半身可活动者可拉住牵引床上的拉手，协助使臀部腾空。女患者可将手纸折成长方形，放于耻骨联合上方，遮住尿道外口，防止尿液溅出污染被褥。大便量多时，可适当移动一下便器，以防大便堆积后污染臀部。解好大便后，再由家属或医务人员一手抬高臀部，另一手将便器移开，用卫生纸擦净，然后协助患者取一舒适卧位，再处理便器。使用便器时要注意保暖，尤其是冬天，不可将患者身体暴露在外，以免着凉。 （2）鼓励患者多食富含维生素易消化的饮食，指导进行腹部环形按摩，每日3-4次，促进肠蠕动。 （3）必要时遵医嘱使用开塞露通便。 效果评价：患者目前未出现便秘,术后康复训练,康复训练的原则 个性化原则 循序渐进原则 全身锻炼原则 在患者的术后康复中，应遵循个体化、渐进性、全面性三个原则，除了患肢锻炼，同时注重健肢、上肢主动活动，呼吸训练以及心理咨询，使患者消除忧虑，增强生活信心。通过康复可以促进患者恢复体力，增加肌力，增大关节活动度，降低术后并发症，使患者的运动和日常生活能力获得最大限度的恢复。,术后康复训练,第一阶段（术后0 - 3天） 此期疼痛比较严重，病人应以休息、止痛为主。 1.抬高患肢，作主被动踝关节屈伸运动 2.下肢肌肉等长练习，包括股四头肌、臀肌等 指导患者进行增强髋关节活动度和力量的一般训练。 患者应重复如下几项术后早期训练，每次10遍，每天3-4次。 【屈曲练习】缓慢的屈曲和背伸踝关节；患者应每隔5-10min重复几次；该训练可再术后即刻开始并一直持续到完全康复。 【臀部收缩练习】收紧臀部肌肉并保持5s。,【股四头肌收缩练习】收紧大腿肌肉的同时将膝关节的背面压向床面；患者应尽力保持膝关节伸直；保持5s，每10分钟重复该练习10次；患者应坚持该练习直至腿部肌肉感到疲劳。 3.术后三天拔管，拍髋关节正位X光片判断假体的位置，如无特殊问题，可开始下列练习。 髋、膝关节屈伸练习，并逐渐由起初的被动，向主动加辅助，到完全主动练习过渡。【床上屈膝练习】向臀部滑动足跟，屈曲膝关节并保持足跟不离开床面，避免膝关节向内摆动，,第二阶段（术后4 - 14天） 此期康复的首要目的是恢复关节的活动范围，其次是肌力恢复训练，并使病人掌握一些基本的日常独立活动能力，了解如何利用习步架、拐杖等辅助支具完成洗浴、上卫生间等动作。病人根据身体耐受情况，逐渐下地负重行走并增加强度，活动空间由室内过渡到室外，由平地过渡到台阶。下地行走时。康复具体内容包括： 1.活动度 髋关节屈曲度术后二周内不超过70度 保持下肢中立位 患肢内收不超过中线 利用习步架、拐杖等辅助器帮助行走，具体负重与否视手术医生而定 2.肌力增强训练 坐位练习：术后六周内，不宜久坐，否则容易髋关节疲劳，髋关节屈曲畸形也得不到很好校正。因此坐位练习时间限每天4-6次，每