课件：甲亢基础治疗.pptx

甲亢基础治疗,甲亢的基层诊治规范,目录,2,甲状腺小器官却有大作用,朱大年等.生理学（第8版）M.人民卫生出版社,2013:388-397.,3,甲状腺：很小的蝴蝶形器官，位于颈部前下方，仅重约2030克，血供丰富，但却是人体最大的内分泌腺 小器官却有大作用：甲状腺是新陈代谢的“主控制器”，并在维持人体健康方面扮演着重要角色,甲状腺,甲状腺通过分泌甲状腺激素作用于全身,朱大年等.生理学（第8版）M.人民卫生出版社,2013:388-397.,4,甲状腺激素可促进生长发育，调节能量代谢及物质代谢,朱大年等.生理学（第8版）M.人民卫生出版社,2013:388-397.,5,甲状腺激素影响多器官系统,朱大年等.生理学（第8版）M.人民卫生出版社,2013:388-397.,6,因甲状腺腺体功能亢进，产生甲状腺激素过多而引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，称甲状腺功能亢进症，简称甲亢。,什么是甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)？,滕卫平. 甲状腺功能亢进症. 见: 葛均波, 徐永健, 主编. 内科学(第8版). 北京: 人民卫生出版社.2013;685-692.,7,中美两国甲亢患病率调研结果,1. Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(2): 489-99. 2.Shan Z, et al. Thyroid. 2016; 26(8): 1125-30.,(n=17,353),(n=15,008),甲亢患病率：约1.3%,甲亢患病率：1.61%,第3次美国健康及营养状况调查（NHANES）1，在全美人群中抽样调查17353名居民，年龄12岁 2011-2012年中国10城市流调2，在我国中部和东部10个城市共抽样调查15,008名居民，年龄15岁,8,其他原因包括：毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)、毒性腺瘤(TA) 甲状腺炎、碘甲亢、垂体性甲亢等1,Graves病是甲亢的主要病因,1. Brent GA. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2594-605.; 2. Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.,9,甲亢病因以Graves病(GD)最常见1,GD是TRAb刺激TSH受体而引起甲状腺激素过度产生的一种自身免疫紊乱状态2,TRAb=TSH受体抗体；TSH=促甲状腺素,甲亢病因1,Graves病对身体多器官多系统造成危害,Brent GA. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2594-605.,10,T3=三碘甲腺原氨酸; T4=甲状腺素; LDL=低密度脂蛋白,目录,11,甲亢的一般诊断流程,Kravets I. Am Fam Physician. 2016; 93(5): 363-70.,12,多结节性 甲状腺肿伴甲亢,甲状腺炎 异位TSH综合征 外源性甲状腺毒症,Graves病,自主高功能腺瘤,TSH ， FT4和TT3 或正常,TSH ， FT4和TT3 (罕见),可疑垂体TSH瘤,131I摄取及 甲状腺影像学检查,低摄取,高摄取,放射性碘均匀分布,放射性碘结节分布,多区域聚集,单区域聚集,甲亢症状/体征,TT3=总三碘甲腺原氨酸; FT4=游离甲状腺素; TSH=促甲状腺素,甲亢的典型体征,滕卫平. 甲状腺功能亢进症. 见: 葛均波, 徐永健, 主编. 内科学, 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013, 685-692.,13,甲亢常见症状,滕卫平. 甲状腺功能亢进症. 见: 葛均波, 徐永健, 主编. 内科学(第8版). 北京: 人民卫生出版社, 2013, 686.,14,全身症状： 乏力 怕热 多汗 消瘦,心血管：心率增快，心悸等,胃肠道：食欲亢进、腹泻,肌肉：肌无力、萎缩,神经系统：易激动，烦躁失眠,甲亢所致甲状腺肿大的特点,滕卫平. 甲状腺功能亢进症. 见: 葛均波, 徐永健, 主编. 内科学(第8版). 北京: 人民卫生出版社, 2013, 685-692.,15,甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史长或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛,甲状腺上、下极可触及震颤，闻及血管杂音,少数病例甲状腺不肿大,甲亢眼部表现的特点,2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症. 中华内科杂志.2007;46(10):876-82.,16,轻度突眼（突出度不超过18mm） Stellwag征：瞬目减少 上睑挛缩，睑裂增宽 Von Gruefe征：眼球下视出现白色巩膜 Joffroy征：眼球上视前额皮肤不能皱起 Mobius征：双眼看近物眼球辐辏不良,单纯性突眼,眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 眼球突出度超过正常值上限4mm 眼睑肿胀 眼球活动受限，重者眼球固定 眼睑闭合不全 角膜外露形成角膜溃疡、全眼炎甚至失明,浸润性突眼,甲亢的实验室检查,朱大年等.生理学（第8版）M.人民卫生出版社,2013:388-397.,17,*TPOAb对于甲状腺具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下,TT4=总甲状腺素; TT3=总三碘甲腺原氨酸; FT4=游离甲状腺素; FT3=游离三碘甲腺原氨酸; L-T4=左甲状腺素钠; DTC=分化型甲状腺癌; TPOAb=甲状腺过氧化物酶抗体; TgAb=甲状腺球蛋白抗体; TRAb=TSH受体抗体; ATD=抗甲状腺药物,甲亢的影像学检查,向光大, 主编. 临床甲状腺病学, 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 108-130.,甲状腺呈弥漫性、对称性、均匀性增大，可增大2-3倍，边缘多规则，内部回声多密集、增强光点，分布不均匀，部分有低回声小结节状改变,甲状腺内丰富彩色血流呈弥漫性分布，为红蓝相间的簇状或分支状图像，似繁星闪烁的丰富血流，血流最大速度增快，超过70cm/s,18,B超,彩超,甲亢的影像学检查,向光大, 主编. 临床甲状腺病学, 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 108-130.,* 正常8-12秒颈动脉显像，12-14秒颈静脉显像,可见颈动、静脉提前到6-8秒显像*，甲状腺于8秒时显像，其放射性逐渐增加，明显高于颈动、静脉显像,CT检查可见甲状腺弥漫性增大，边缘清楚，其内密度较均匀，但密度较正常甲状腺低,19,核素,CT或MRI,Graves甲亢的诊断标准,2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症. 中华内科杂志.2007;46(10):876-882.,20,临床高代谢 症状和体征,甲状腺弥漫性肿大 （触诊或B超证实）,突眼,胫前粘液性水肿,TRAb/TSAb 阳性,or,or,TSH=促甲状腺素; TT4=总甲状腺素; FT4=游离甲状腺素; TT3=总三碘甲腺原氨酸; FT3=游离三碘甲腺原氨酸; TRAb=TSH受体抗体; TSAb= 甲状腺剌激抗体,实验室检查,*一般0.1mIU/L,以下情况需考虑发生甲亢的可能,向光大, 主编. 临床甲状腺病学, 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 108-130.,21,目录,22,甲亢的基础治疗：支持治疗+受体阻滞剂,2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症. 中华内科杂志.2007;46(10):876-882.,23,注意休息,失眠较重者可给予 苯二氮卓类镇静安眠剂(安定片),补充足够热量和营养 (糖、蛋白质和B族维生素),甲亢三种治疗方法的利弊,Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421.,24,ATD=抗甲状腺药物,全球范围内ATD治疗是主要选择趋势,1.Burch HB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(12):4549-58.; 2. Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.,25,TES=内分泌协会；ATA=美国甲状腺协会；AACE=美国临床内分泌医师协会； ATD=抗甲状腺药物；RAI=放射性碘,来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区1,缓解可能性高的患者（特别是女性，轻度甲亢，甲状腺轻度肿大，TRAb阴性或低滴度的患者） 妊娠 年老体弱者 合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者 预期生命有限或不能遵循放射安全守则者 接受过手术或有颈部照射史的患者 无法由高手术量甲状腺外科医生进行手术者 中到重度活动性Graves眶病者,ATD治疗的适应证,Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421,ATD=抗甲状腺药物； TRAb=TSH受体抗体；TSH=促甲状腺素,26,ATD的作用机制：主要通过抑制TPO治疗甲亢,1. Okamura K, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1987, 65(4):719-23. 2. Cooper DS. N Engl J Med. 2005; 352(9): 905-17.,27,TPO,碘化 酪氨酸,T3和T4,甲亢,缓解,合成,甲状腺,滤泡腔,滤泡细胞,顶端膜,ATD,TPO=甲状腺过氧化物酶,ATD常用药物：咪唑类和嘧啶类,Okosieme OE, et al. Expert Opin Pharmacother. 2016;17(15):2005-17.,28,日本一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效。诊断为Graves甲亢的患者分为MMI 30mg/d组(n=135)和PTU 300mg/d组(n=114),使FT4正常化的患者比例：MMI治疗12周显著优于PTU,Nakamura H, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(6):2157-62.,FT4=游离甲状腺素; MMI=甲巯咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶,29,使甲功恢复正常的时间：MMI显著少于PTU,Okamura K, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1987; 65(4):719-23.,30,回顾性研究比较Graves病患者MMI和PTU的疗效：MMI组66人，10mg每日3次；PTU组17人，100mg每日3次；结果显示，MMI组平均6.7周即可使甲功恢复正常，显著少于PTU组,P0.05,30例新诊Graves病患者，随机接受MMI (n=15, 15mg/d)或PTU (n=15, 150mg/d)，连续12周,降低血清TRAb活性：MMI治疗8周降低TRAb水平显著高于PTU,He CT, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2004; 60(6): 676-681,31,TRAb=TSH受体抗体; TRAb活性表示为125 I标记的牛TSH与TSH受体结合的抑制百分比； TSH=促甲状腺素; MMI=甲巯咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶,Okamura K, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1987;65(4):719-23.,抑制甲状腺激素合成：MMI显著强于PTU,32,MMI=甲巯咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶,日本研究，纳入97名新诊Graves甲亢患者进行过氯酸盐排泄试验检查，其中6名未服用抗甲状腺药物，其余口服MMI或PTU治疗，比较两药治疗Graves甲亢的疗效 结果提示，MMI的甲状腺过氧化物酶(TPO)活性抑制效果显著强于PTU,总不良反应发生率：PTU显著高于MMI,Nakamura H, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(6):2157-62.,33,来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用 诊断为Graves甲亢的患者，随机分为MMI 30mg/d组（n=135）和PTU 300mg/d组（n=114）及MMI 15mg/d组（n=147） 不良反应包括皮疹、肝损、白细胞减少及其他,P=0.007,不良反应发生率（%）,MMI=甲巯咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶,PTU因严重肝脏不良反应而被警告,Rivkees SA, Szarfman A. J Clin Endocrinol Metab. 2010, 95(7):3260-7.,AERS=美国食品药品监督管理局不良反应报告系统；FDA=美国食品和药物管理局,34,来自美国1991年到2008年的国家监测数据分析显示，选择ATD治疗Graves病的处方量不断增加1 PTU鉴于其与罕见但可能致命的肝坏死风险，现在被归入二线治疗药物的位置2,MMI超过PTU成为美国最常用ATD,1. Emiliano AB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(5):2227-33. 2. Okosieme OE, et al. Expert Opin Pharmacother. 2016;17(15):2005-17.,35,MMI=甲巯咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶; ATD=抗甲状腺药物,2016ATA指南推荐,Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421.,36,ATD=抗甲状腺药物; MMI=甲巯咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶,MMI治疗甲亢的规范用药及疗程,1.赛治中国说明书(2016年版).; 2. Okosieme OE, et al. Expert Opin Pharmacother. 2016 Oct;17(15):2005-17.,依疾病严重程度： 2040mg，12次,依病情逐步调整剂量 减量时大约24周减药一次,37,26周,3个月,FT3=游离三碘甲腺原氨酸; FT4=游离甲状腺素; TSH=促甲状腺素; MMI=甲巯咪唑,初始治疗(日剂量) 1,甲亢停药指标及病情缓解的判定,停药1年，血清TSH及甲状腺激素正常者为甲亢缓解,TSH=促甲状腺素；TRAb=TSH受体抗体,38,停药指标1,病情缓解的判定2,MMI治疗12-18个月 TRAb阴性 TSH正常,1.Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421. 2. 滕卫平. 甲状腺功能亢进症. 见: 葛均波, 徐永健, 主编. 内科学, 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013, 690.,甲亢复发的影响因素,缪婕, 宁光等. 中华内科杂志. 2008;47(3):185-188.,ATD=抗甲状腺药物; FT3=游离三碘甲腺原氨酸; FT4=游离甲状腺激素; TRAb=TSH受体抗体； TSH=促甲状腺素,39,国内一项回顾性研究，分析204例初发GD甲亢患者经ATD治疗的临床资料，根据ATD治疗结果分为有效组和失败组，失败组包括停药复发和未能停药两个亚组，比较各因素对ATD治疗转归的影响,甲亢复发的治疗,1. 赛治中国说明书(2016年版). 2. Ross DS, et al. Thyroid. 2016;26(10):1343-421. 3.2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症. 中华内科杂志.2007;46(10):876-882. 4. Fumarola A, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010;118(10):678-84.,ATD=抗甲状腺药物；MMI=甲巯咪唑,根据患者意愿及客观情况，可选择：,40,ATD治疗期间的其他重点监测指标及注意事项,出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，需监测肝功能和肝细胞完整性,出现发热、咽痛立即查白细胞 白细胞4.0109/L但中性粒细胞 1.5109/L时减量不停药，加升白药物 中性粒细胞1.5109/L时需停药,1. Ross DS, et al. Thyroid. 2016;26(10):1343-421. 2.2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症. 中华内科杂志.2007;46(10):876-882. 3. 滕卫平. 甲状腺功能亢进症. 见:葛均波, 徐永健, 主编. 内科学(第8版). 北京:人民卫生出版社. 2013;685-92.,ATD治疗前、后均需要监测,肝功能1,白细胞分类计数2,3,41,其他治疗方案：131I治疗,2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症. 中华内科杂志.2007;46(10):876-882.,42,131I治疗,适应证,甲减，发生率较高并且难以避免，需权衡甲亢与甲减后果的利弊关系,并发症,其他治疗方案：甲状腺切除术,2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症. 中华内科杂志.2007;46(10):876-882.,43,甲状腺切除术,目录,44,甲状腺危象,2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症. 中华内科杂志.2007;46(10):876-882.,45,高热、大汗、心动过速（140次/min）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心呕吐、腹泻，重者可有心力衰竭、休克及昏迷,感染、手术、创伤、精神刺激,临床表现,常见诱因,