课件：系统性红斑狼疮诊治指南.ppt

系统性红斑狼疮诊治指南, ,系统性红斑狼疮诊治指南（草案） 中华医学会风湿病学分会,一 SLE:是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。 二 对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容： 1、明确诊断；2、评估SLE疾病严重程度和活动性；3、拟定SLE常规治疗方案；4、处理难控制的病例；5、抢救SLE危重症；6、处理或防治药物副作用；7、处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。 其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。,1、临床表现,SLE好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，女：男为7-9：1。美国多地区的流行病学调查显示，SLE的患病率为14.6-122/10万人；我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，显示SLE的患病率为70/10万人，女性则高达113/10万人。 SLE临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病，开始仅累及1-2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现狼疮危象。 SLE的自然病多表现为病情的加重与缓解交替。,1、1 全身表现：患者常常出现发热，可能是SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是SLE常见但容易忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。 1、2 皮肤与粘膜：在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE皮疹无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。 接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，若出现不明原因局部皮肤灼痛，有可能是带状疮疹的前兆。 SLE口腔溃疡或粘膜糜烂常见。,1、3 关节和肌肉：常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。激素治疗中的SLE患者出现髋关节区域隐痛不适，需除外无菌性股骨头坏死。SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的肌病。 1、4 肾脏损害：又称狼疮肾炎，表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%-70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。 世界卫生组织将LN病理分型为：型：正常或微小病变；型：系膜增生性；型：局灶节段增生性；型：弥漫增生性；型：膜型；型：肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常型和型预后较好，型和型预后较差。,1、5 神经系统损害：又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。 中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合症，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痫发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括吉兰-巴雷综合征，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经病变，共计19种。,1、6 血液系统表现：贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb试验阳性。 SLE可出现白细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。本病所致的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律 。,1、7 肺部表现：SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液，年轻人（尤其是女性）的渗出性浆膜腔积液，除需排除结核外应注意SLE可能性。 SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度X线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。,1、8 心脏表现：SLE患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但重症者可伴有心功能不全，为预后不良指征。 SLE可出现疣状心内膜炎，病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于：疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。 SLE可以有冠状动脉受累，表现为心胶痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死，除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。,1、9 消化系统表现：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹病甚至被误诊为肠穿孔、肠梗阻而手术探查。 SLE还可以并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。,1、10 其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。 SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSA、抗SSB抗体阳性。,1、11 免疫学异常： 主要体现在抗核抗体谱方面。免疫荧光抗核抗体是SLE的筛选检查。 对SLE的诊断敏感性为95%，特异性相对较低为65%。除SLE之外，其他结缔组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度ANA。,ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗双链DNA抗体对SLE的特异性为95%，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后有关，抗SM抗体的特异性高达99%，但敏感性仅为25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系； 抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关：抗单链DNA、抗组蛋白、抗u1RNP、抗SSA、抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其他自身免疫性疾病，抗SSB与继发干燥综合征有关。,其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）； 与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体；与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性，高丙种球蛋白血症和低补体血症。 SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表皮真皮交界处有免疫球蛋白（IGG、IGM、IGA等）和补体（C3c、C1q等）沉积，对SLE具有一定的特异性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫于蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。,2019/8/21,15,可编辑,2 诊断要点,2、1 早期多系统受累 有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。 早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。,2、2 诊断标准 目前普通采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准（表1）。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE，其敏感性和特异性分别为95%和85%， 需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类。标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。 11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。 一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。,表1 美国风湿病学会1997年推荐的SLE 分类标准,1 颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位 2 盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕 3 光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到 4 口腔溃疡 经医生面貌到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5 关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液 6 浆膜炎 胸膜炎或心包炎 7 肾脏病变 尿蛋白0.5g/24h或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型） 8 神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱 9 血液系统 溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少 10免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性） 11抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常 。,临床SLEDAI积分表,积分 临床表现 8 癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、感染、药物所致 8 精神症状：严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响 8 器质性脑病：智力的改变伴定向力、记忆力或其他智力功能的损害并出现反复不定的临床症状，至少同时有以下两项：感觉紊乱、不连贯的松散语言、失眠或白天瞌睡、精神运动性活动增加或减少，除外代谢、感染、药物所致 8 视觉障碍：SLE视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致 8 颅神经病变：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变 8 狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效 8 脑血管意外：新出现的脑血管意外，应除外动脉硬化 8 脉管炎：溃疡、坏疽、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗死、出血或经活检、血管造影证实。,4 关节炎：2个以上关节痛和炎性体征（压痛、肿胀、渗出） 4 肌炎：近端肌痛或无力伴肌酸磷酸激酶增高，或肌电图改变或活检证实 4 管型尿：血红蛋白、颗粒管型或红细胞管型 4 血尿：红细胞5/HP，除外结石、感染和其他原因 4 蛋白尿：0.5g/24h，新出现或近期升高 4 脓尿：白细胞5/HP，除外感染 2 脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发 2 新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹 2 粘膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻粘膜溃疡 2 胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚 注：SLEDAI积分对SLE病情的判断：0-4分，基本无活动；5-9轻度活动；10-14中度活动；15分，重度活动,狼疮危象： 是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮肾炎，严重的中枢神经系统损害，严重的溶血性贫血，血小板减少性紫癜，粒细胞缺乏症，严重心脏损害，严重狼疮性肺炎，严重狼疮肝炎，严重血管炎等。 SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。,3 治疗,3、1 一般治疗（宣传教育 ，对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素：如注意控制高血压，防治各种感染等。） 3、2 药物治疗 3、2、1 轻型SLE的药物治疗：患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。,药物治疗包括 ：,NSAIDs可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。 抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0.25gqd，或羟氯喹200mg，每日1-2次。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药1个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。 可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部病变应尽量避免应用强效激素类外用药一旦使用，不应超过1周。 小剂量激素（泼尼松0.5mg/kg/d）可减轻症状。 权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、MTX、CTX等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。,3、2、2 重型SLE的治疗,治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。 1、糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。 重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1mg/kg/d，通常晨起1次服用（高热者可分次服用），病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1-2周减10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg/kg/d后，减药速度按病情适当调慢； 2 CTX 目前普遍采用的标准CTX冲击疗法是：0.5-1.0g/m2体表面积，加入生理盐水250-500ml中静脉滴注，每3-4周1次，个别难治、危重患者可缩短期冲击间期。多数患者6-12个月后病情缓解，而在巩固治疗