课件：滋养细胞疾病病人的护理课件.ppt

妊娠滋养细胞疾病 病人的护理 Nursing Care for Gestational Trophoblastic Disease GTD,概念 GTD 是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病 * 葡萄胎 hydatidiform mole * 侵蚀性葡萄胎 invasive mole * 绒毛膜癌 choriocarcinoma * 胎盘部位滋养细胞肿瘤 placental site trophoblastic tumor，PSTT (妊娠滋养细胞肿瘤),概念 滋养细胞疾病的来源,胚胎 足月分娩 流产 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌,葡 萄 胎 病人的护理 Nursing Care for hydatidiform mole,葡萄胎概念,组成胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水 肿，各绒毛的乳头形成大小不一的水泡， 水泡间借细蒂相连成串，形如葡萄，故称葡 萄胎，也称水泡状胎块。 分为完全性葡萄胎 部分性葡萄胎。 其特点是病变局限在子宫腔内，不侵人肌层，不转移至远处。是一种良性病变。,葡萄胎 病因,流行病学调查表明 欧美各国发生率较低 0.61.1/1000次妊娠 亚洲和拉丁美洲发生率高 日本约2.0/1000次妊娠 我国0.781.39 /1000次妊娠,病 理 葡萄胎,完全性葡萄胎 肉眼观： 成串大小不等的水泡，直径数mm- 3cm， 壁薄，透亮，其间有纤细的纤维相连， 常混有血块蜕膜碎片。水泡状物占满整个 宫腔，无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。 镜下观：滋养细胞增生、绒毛间质水肿 绒毛间质内血管消失,护理评估 葡萄胎,一 健康史 询问病史：月经史，生育史，此次妊娠的反应，有无剧吐，阴道流血（时间、量、是否有水泡状物质排出） 既往疾病史，滋养细胞疾病史,二 身体状况评估 护理评估 葡萄胎,（一）临床表现 1.停经后阴道出血： 不规则反复阴道流血大出血死亡 （或引起贫血、感染） 2.子宫异常增大、变软 3.腹痛,护理评估葡萄胎 临床表现,4.妊娠呕吐 5.妊娠期高血压疾病征象 发生在妊娠周以前。,护理评估葡萄胎 临床表现,6.卵巣黄素囊肿 由于大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞，产生过度黄素化反应，形成囊肿，称之。常为双侧性，大小不等，最大直径达20公分以上。 葡萄胎清除后24个月自行消退。 7.其它 甲亢 10%合并轻微甲亢等,护理评估葡萄胎 （二）辅助检查,1.妇科检查： 子宫大于停经月份，扪不到胎体。 听不到胎心音 只能听到子宫血流杂音。 2. HCG测定 高于正常同期妊娠。 -HCG常100000(10万),护理评估葡萄胎 三 心理社会状况,.诊断前：病人可因反复阴道流血，不能确定是否能正常妊娠，担心妊娠失败，期待要小孩，家人的希望等，在心理上形成压力。 .诊断后：病人感到非常沮丧，失望、失败、愧疚、担心今后生育的问题以及对清宫手术的恐惧等。 .家属在整个过程中也可表现出极大的不安，担心等。,葡萄胎 护理诊断,（一）潜在并发症阴道大出血 组织灌注不足的危险-与葡萄胎清宫前后随 时可能发生大出血有关 诊断依据： .葡萄胎主要症状是阴道流血。 .清宫过程中因子宫收缩差而出血多。,护理诊断葡萄胎,(二)有感染的危险 诊断依据： .病人有阴道流血，血是细菌良好的培养基。 .病人暴露在有菌的环境中，可经阴道逆行感染或宫腔操作。 .因反复阴道流血，导致贫血，机体抵抗力差。 相关因素：病人反复阴道流血与清宫。,护理诊断葡萄胎,（三）焦虑/恐惧 诊断依据： .怀孕失败，感到无助和无用。 .葡萄胎病人必须进行两次清宫。 相关因素：与所患疾病和清宫有关 （四）知识缺乏缺乏疾病的信息和 葡萄胎的相关知识 诊断依据： 1.病人及家属寻求葡萄胎知识 2.对以后的随访知识不清楚,护理诊断葡萄胎,（五）营养失调低于机体需要量 诊断依据： .妊娠反应重,摄入不足。 .病人消瘦。 相关因素：葡萄胎妊娠反应重 贫血-需要量增,高于摄入量,护理诊断葡萄胎 (六) 功能障碍性悲哀,诊断依据： 哭泣 与 悲伤 相关因素: 与预期的愿望得不到满足及对将来妊娠担心有关 (七)活动无耐力 (八)自理能力缺陷,计划与实施 葡萄胎,一、预期目标 .病人不发生休克。 .病人体温正常。 .病人心态平和，能配合清宫。 .病人能讲述营养膳食的重要性并增加营养摄入。 .病人能讲述随访的重要意义具体方法。,计划与实施 葡萄胎 二 护理措施,心理护理 严密观察病情（阴道出血、生命体征） 清宫术的护理(前:V通道、中：后用宫缩素） 预防感染 生活护理 预防性化疗护理,计划与实施 葡萄胎,健康教育 疾病的相关知识 （自然转归时间 9周14周） 加强营养 休息 个人卫生 随访 随访的意义（防止恶变、早期治疗） 随访的时间 随访的内容（见书215页),随 访 1.时间：HCG 1次/1周正常3周后 1次/1月半年 1次/半年年 2.内容：（1）尿或血HCG测定： 60%患者4-8周转阴。 （2）症状：阴道流血，咳嗽，咯血等。,（3） 超检查 （4）妇查：阴道及宫颈有无紫兰色结节。 子宫体大小、硬度。 卵巢大小(黄素囊肿)。 （5）线胸片检查 3. 避孕指导: （1）避孕时间 至少12年 （2）方法 避孕套、阴道隔膜。 （3）注意事项 不宜用含EH的避孕药(因为能促使滋养细胞生长)。 不宜上环(混淆子宫出血原因)。,护理评价 葡萄胎,.病人未发生休克。 .病人体温正常，血象正常，未发生感染 .病人情绪稳定，能配合治疗。 .病人已注意增加营养膳食，贫血状况改善，血红蛋白升高。 .病人能讲述随访的重要意义具体方法。,侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌 病人的护理,Nursing Care for invasive mole and choriocarcinoma,侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌,2019/8/21,31,可编辑,子宫绒毛膜癌,无绒毛结构,护理评估,一 健康史 询问病史，特别注意询问病人是否有葡萄胎病史，流产史、异位妊娠、生育史。 采集葡萄胎资料：第一次刮宫时间、刮宫次数、刮宫后阴道流血的情况、子宫复旧情况、血HCG随访的资料；症状的主诉；肺X线检查结果等 。,护理评估 二 身体评估,（一）临 床 表 现 阴道出血 子宫复旧不全（增大） 盆腔包块 腹痛 假孕症状 转移灶表现 主要经血行播散： 肺（80%），阴道（30%），脑（10%），肝（10%）,护理评估身体评估,1）肺转移 出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛，血胸，肺不张等。X线胸片示多个结节状或团块状阴影。 2）阴道转移 多见于阴道下段前壁，出现紫蓝色结节，潰破后可大出血。 3）脑转移 多继发于肺转移后。分三期 瘤栓期 脑瘤期 脑疝期 4）肝转移 出现肝区疼痛，B超可协助诊断。,护理评估身体评估 临 床 分 期,I 期 病变局限于子宫； 期 转移至盆腔，阴道 ； 期 肺转移；a 单个病灶直径 3CM，或片状阴影 一側肺的1/2； b 超过IIIa范围 期 脑，肝，肠，肾等处转移。,护理评估身体评估,预 后 死亡率由五十年代的90%降至近年的20%30%。,护理评估身体评估 (二)辅助检查,1血HCG测定 (于葡萄胎排空后9周、足月分娩4周) 2B超 3胸部X线摄片 4妇科检查子宫大于正常，质软，发生阴道宫颈 转移时局部可见紫蓝色结节。 5. 其他 脑部CT显示转移灶。脑脊液HCG含量。 6. 诊断性刮宫-组织学检查,护理评估身体评估,（三）治疗原则 化疗为主，辅以手术或放疗。 化疗 目前国内常用的一线药有 甲氨蝶呤（MTX） 四亚叶酸钙（CF） 放线菌素-D（Act-D）或更生霉素（KSM） 氟尿嘧啶（5-Fu） 环磷酰胺（CTX） 长春新硷（VCR） 依托泊甙（Vp-16）等。,护理评估身体评估,多药联合 EMA-CO （、方案） 第一天 Vp-16 100mg/ I.V. Act-D 0.5mg I.V. MTX 100mg/ I.V. MTX 200mg/ IV.gtt 维持12小时,多药联合 EMA-CO （、方案）,第二天 Vp-16 100mg/ I.V. Act-D 0.5mg I.V. CF 15mg/次 im （自MTX开始应用后24小时起，每12小时1次，共2次） 第三天 CF 15mg/次 im （每12小时1次，共2次）,多药联合 EMA-CO （、方案）,第四七日 休息 第八天 VCR 1mg/ IV CTX 600mg/ I.V. gtt 疗程间隔1周,护理评估身体评估,2）副反应 主要为骨髓抑制，消化道反应。脱发，肝肾功能损害。 3) 停药指征 A. 症状，体征消失 B. HCG连续3次正常后，再巩固13疗程。,护理评估身体评估,2. 手术 全子宫切除术 1）病变在子宫，出现化疗耐药倾向。 2) 病变在子宫，无生育要求，以缩短化疗疗程。必 须先行化疗23疗程后进行。 子宫病灶并发穿孔，内出血者，剖腹探查行子宫 修补术。,护理评估身体评估,3. 放疗 脑转移、肺转移(孤立病灶),护理评估 三 心理社会状态,. 病人与家属在疾病诊断未明确时，急切地希望尽早明确诊断，早日治疗， .当诊断明确以后，对化疗或手术，感到恐惧，无助，不知所措；对今后是否能生育担忧； .为经济难以承受感到忧虑等。,护理诊断和医护合作性问题,.潜在的并发症出血 与转移病灶可能破溃出 血有关。 2.潜在的并发症昏迷 与脑转移有关。 3.有感染的危险 与流血、化疗引起白细胞下降 有关。 4.疼痛 与脑转移，颅内压升高有关。 5.情景性自尊低下：与较长时间住院及化疗有关,计划与实施,（一）预期目标 1.及时发现出血，防止出血性休克发生。 2.病人不发生感染 3.病人未发生昏迷。 4.病人头痛能得到有效控制。 .病人能现实地评价自己的情境,计划与实施,（二）实施 1心理护理 2.严密观察病情 (阴道出血、生命体征） 有转移灶病人的护理 （）阴道转移时预防大出血 患者应尽早开始应用化疗 卧床休息为主 减少一切增加腹压的因素 避免不必要的阴道检查及盆腔检查 做好大出血抢救的各种准备 （配血 沙条）,计划与实施,（2）肺部转移的护理 病人卧床休息 镇静 大咯血抢救 保持呼吸道通畅 （3）脑转移病人护理 （病情变化快，随时观察病情变化） 重视病人头疼的主述。 注意一过性症状,计划与实施,（三）