课件：新生儿麻醉.ppt

新生儿麻醉,中国医科大学 附属盛京医院 麻醉科 吕金,新生儿麻醉,新生儿概念 新生儿与麻醉有关的生理解剖特点 麻醉前的准备 麻醉中监测 麻醉方法的选择 术中输血、补液 几种常见病例的麻醉要点,新生儿概念,定义：从出生到28天以内的婴儿。 小儿出生时各系统器官发育尚未成熟，其生理功能尚未完善，加之刚由宫内生活转为宫外生活，面临着生活环境与方式的巨大变化，各系统都发生重要变化。因此，只有熟悉这一生理特点，才能更好地观察到在麻醉期间的各种变化，给予适当的处理。,新生儿麻醉,新生儿概念 新生儿与麻醉有关的生理解剖特点 麻醉准备 麻醉中监测 麻醉方法的选择 术中输血、补液 几种常见病例的麻醉要点,新生儿与麻醉有关的生理解剖特点,呼吸系统 循环系统 肾脏功能 中枢神经系统 体温调节,呼吸系统,胎儿一旦娩出，其呼吸器官必须在12分钟内接替胎盘功能，以保证组织的正常供氧。为此需排出肺内的液体。 上呼吸道的特点：头大、颈短、鼻孔狭小，口腔被巨大的舌体占据。咽喉狭窄、声门裂高，相当于C34水平，会厌呈“V”型，气管插管时暴露声门比较困难。 下呼吸道特点：从环状软骨到气管分叉长度，早产儿34cm；成熟儿3.55.0cm。气管内径在环状软骨处最细，为0.40.5cm，故在插管时导管过声门后若有阻力，不要强插，应更换小一号的气管插管。,呼吸系统,气管与支气管的管腔相对较窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，头过度前屈可导致窒息。 粘膜层的血管及淋巴管丰富，纤毛运动差，故不能很好的排痰，易致呼吸道阻塞和感染。 气管粘膜附着1mm厚的分泌物，可减少通气量50。 胸廓接近圆形，呼吸肌不发达，肋骨几乎呈水平位，呼吸运动主要靠膈肌的升降来维持，呈腹式呼吸。,呼吸系统,新陈代谢旺盛，需氧量大，在乏氧时主要靠加快呼吸频率来满足需要；呼吸中枢发育尚未成熟，易出现呼吸节律不齐，使呼吸作功增加，容易引起呼吸肌疲劳、甚至导致呼衰。 颈部肌肉软弱，不能支持头部重量，故在气管插管后若固定不良，则极易出现导管脱出、扭曲和磨擦喉头造成损伤、水肿。,呼吸系统,患病的新生儿为满足氧运输的需要，Hb至少需要100120g/l，为维持合适的氧分压（6080mmHg）的SpO2应为9798。 新生儿及未成熟儿的视网膜病发病率较高，视网膜血管发育未成熟，对氧中毒非常敏感，监测吸入氧浓度非常必要，术中应吸入空气氧气或O2N2O的混合气体，术后也应吸入空气氧气的混合气体，维持PO2不超过6090mmHg，SpO2不超过95。,循环系统,新生儿出生后，由于卵圆孔和动脉导管闭合，体循环阻力增加，肺循环阻力降低，心室作功明显增加，尤以左心室最为明显，6周后开始逐渐达到正常水平，所以在新生儿期左心处于超负荷状态，即使正常新生儿也面临着心衰的威胁。 新生儿由于心肌体积小及心肌顺应性较低，使心脏舒张期容积和心每搏排量均少，故新生儿的心搏量（CO）主要取决于心跳频率，心动过缓可导致CO降低，正常新生儿心率在120170次/分。新生儿一般对心率增加耐受较好，麻醉时心率增加至200次/分也能耐受，无需处理。,循环系统,由于新生儿相对未成熟的交感神经系统，在静息时已处于极度兴奋状态，故心脏应激能力很差；而出生后3周左右，心肌体积迅速发育，可增大至原来的3倍，从而使其适应能力改善。 由于心脏每搏量少，动脉口径相对较大，管壁柔软，所以动脉压低，年龄越小动脉压越低，一般粗略计算为： 年龄280收缩压； 收缩压1/3（2/3）舒张压,循环系统,由于新生儿交感神经尚未发育成熟，使其血容量对动脉压影响非常突出，所以临床上新生儿血压是反映其血容量的良好指标。 新生儿如发生低氧血症，可迅速发展到严重程度并继发酸中毒、心动过缓、CO锐减。,肾脏功能,新生儿的肾功能仅能维持一般的生理需要，调节和浓缩能力较差，肾的酸碱平衡调节能力差，新生儿无贮Na+能力，故Na+丢失摄入,神经系统,新生儿能感知疼痛，如不采取适当的麻醉，将明显影响术后恢复过程，甚至发生威胁生命的并发症。,体温调节,体温调节范围窄，易受周围环境影响。本身的体温调节下限为22 较大的儿童能借助寒颤反应产生热量，而新生儿的产热全靠褐色脂肪的氧化。足月新生儿的褐色脂肪占体重的5，早产儿只占1。所以新生儿应置于与皮肤温差24的环境中（即为中性环境）。在安静状态下腹部皮肤温度36，环境温度3234时，新生儿的氧耗量最少。,体温调节,如果环境温度低，极易造成体温下降，硬肿呼吸循环抑制，甚而由于增加肺动脉阻力，有恢复胎儿循环导致低氧血症的危险。另外低温科使吸入麻醉药的MAC降低，组织可溶性增加。,新生儿麻醉,新生儿概念 新生儿与麻醉有关的生理解剖特点 麻醉前的准备 麻醉中监测 麻醉方法的选择 术中输血、补液 几种常见病例的麻醉要点,麻醉前的准备,术前禁食 手术室温度 术前用药,术前禁食,目的：预防麻醉过程中的呕吐、返流、误吸 传统禁食时间：8小时 目前采用： 奶6小时 糖水4小时 水2小时 由于新生儿代谢旺盛，糖原储备少，体表丧失快；所以长时间禁食水易造成脱水、低血容量、低血糖甚至代谢性酸中毒。,手术室温度,最好在 2632，应以新生儿为主、而不应以术者的需要为主，同时应用电热毯，若室温达不到所需温度，应将新生儿的头及四肢用棉花包好,术前用药,由于新生儿肝细胞内线粒体不足，对药物的氧化、结合及有关的分解酶少，肝脏代谢能力低下，对药物的耐受性差，作用时间明显延长。所以一般术前不给镇静药，只给予阿托品0.1mg即可。,新生儿麻醉,新生儿概念 新生儿与麻醉有关的生理解剖特点 麻醉准备 麻醉中监测 麻醉方法的选择 术中输血、补液 几种常见病例的麻醉要点,麻醉中监测,无创血压 呼吸及心律、心率 ECG SpO2 体温 EtCO2,无创血压,血压是反映新生儿血容量很好的指标,呼吸及心律、心率,要用听诊器连续监听呼吸音及心音。若心率100120次/分、呼吸30次/分以下，属严重抑制表现，常与麻醉过深、缺氧及低体温有关，应及时处理。,ECG,可以观察是否有心律紊乱或心肌缺血改变,SpO2,早期的低氧血症不表现为心率减慢，心脏收缩无力和呼吸的变化，也无紫绀及ECG的改变。所以SpO2可提供低氧血症的早期诊断。 SpO290、P100次/分，表现为心排血量不足。一般正常新生儿的SpO2 9798,体温,体温监测及保温措施在新生儿麻醉中极为重要。 因为新生儿体表面积大、产热少、散热多，其体温易受周围环境影响。 且低温可诱发呼吸抑制，心排血量下降、代谢性酸中毒、麻醉恢复延迟等。 而高温可诱发抽搐。,2019/8/21,29,可编辑,EtCO2,可根据波形判断导管是否在气管内或是否导管脱出或梗阻等。 可根据EtCO2来调节呼吸参数。,新生儿麻醉,新生儿概念 新生儿与麻醉有关的生理解剖特点 麻醉准备 麻醉中监测 麻醉方法的选择 术中输血、补液 几种常见病例的麻醉要点,麻醉方法的选择,全麻 全麻骶管麻醉 局麻,全麻,优点：可适用于全身各部位手术，镇痛完善， 肌松满意，易于管理 方法：清醒插管，若反映较强,可先行吸入七氟 醚或易氟醚，待达到一定深度时，再行气 管插管。插管时不要进行表面麻醉，术中 维持可用循环紧闭，亦可用“T”管维持。,全麻,维持： 若用循环紧闭方法维持，则应行气体监测，一般V T10ml/kg，R3040次/分，使PCO2维持在35mmHg。 如果过度通气，此时气道峰压20mmHg，则减少呼吸次数；若气道压20mmHg，则减少通气量 如果通气不足，且气道压20mmHg，则增加潮气量；若气道压20mmHg，则增加呼吸次数。 这样就可以获得满意的通气 若用“T”管维持，则应给予辅助呼吸，以免因自主呼吸不规律或呼吸肌疲劳而致通气不足,全麻,吸痰：吸痰时吸痰管的外径不应超过器官内径的1/2 1/3，送入吸痰管时不应有负压，吸痰时间不应过长， 避免引起低氧血症，吸痰时应监测SpO2 拔管：新生儿拔管后极易出现拔管后喉痉挛窒息，这可 能与肺机能残气少、呼吸肌薄弱及代偿机制不健 全有关。 一定要掌握好拔管的时机，要在患儿反应不强、呼吸平稳状态下，于呼气时将导管拔出。 一旦发生喉痉挛要立即重新插管，因为新生儿的呼吸中枢在缺氧的状态下可迅速转为抑制，造成呼吸及心跳停止。 对呼吸抑制的患儿应在呼吸恢复致满意喉才可拔管。,全麻骶管麻醉,优点：麻醉平稳、术后镇痛效果好。 适应症：下腹部以下的手术。 方法：全麻后行骶管麻醉，一般骶管麻醉的用药 为0.20.25罗哌卡因，给药量为0.6 1ml/kg。若不考虑术后镇痛的时间，则可用 1的利多卡因67mg/kg，最多不超过8mg/kg,局麻,只适用于短小且表浅的手术。,新生儿麻醉,新生儿概念 新生儿与麻醉有关的生理解剖特点 麻醉准备 麻醉中监测 麻醉方法的选择 术中输血、补液 几种常见病例的麻醉要点,术中输血、补液,术中输液 术中输血,术中输液,新生儿水分占体重的80。水的正常生理需要最合理的计算方法是根据热量消耗计算。 体重10kg，需100Kcal/kg/d（4Kcal/kg/h） 体重1020kg，需在此基础上在1020kg之间再加50Kcal/kg/d（2Kcal/kg/h） 肌体每利用1Kcal产水0.2ml，消耗水1.2ml，结果是每Kcal净缺水1.0ml,术中输液,补液原则为4、2、1法：,术中输液,由于术前禁食水，在手术之前已有液体欠缺。 一般按： 每小时需液量禁食水小时数患儿术前欠缺量 其中一半量在第1小时输入，另一半量分12次在第2、3小时输入。,术中输液,一般短小手术的补液为：12ml/kg/h 中等损伤的手术的补液为：35ml/kg/h 大手术的补液为：810ml/kg/h 个别手术可达：15ml/kg/h,术中输血,应遵循在保证安全的前提下，能不输则不输，能少输则少输的原则。 新生儿的总血容量少，一般给予等量输血，使其Hct及Hb维持在能耐受的最低Hct及Hb值以上（新生儿的Hct不应35，Hb不应100） 可以粗略计算： 每增加1Hct，需全血2.5ml/kg、浓缩RBC1.5ml； 如果Hb为指标，则每增加1gHb，需全血6ml/kg、浓缩RBC4ml/kg,新生儿麻醉,新生儿概念 新生儿与麻醉有关的生理解剖特点 麻醉准备 麻醉中监测 麻醉方法的选择 术中输血、补液 几种常见病例的麻醉要点,几种常见病例的麻醉要点,先天性膈疝 先天性食道闭锁及食管气管瘘 膈膨出及腹裂,先天性膈疝,病理生理 麻醉检查及病情评估 麻醉前准备 麻醉要点,麻醉生理,腹腔脏器进入胸腔，其中90为小肠，50%同时含有肝、脾、胃。膈疝影响肺的发育，加之腹腔内脏器内含有气体，加重对肺叶的压迫，使患儿出现低氧血症及高CO2,麻醉检查及病情评估,发病越早，呼吸功能受损越重，腹腔脏器进入胸腔越多，肺受压越重，纵隔移位及呼吸循环受累越重，全身可有贫血、脱水、酸中毒等。,麻醉前准备,术前一定要下胃管，将胃内的积气抽出，以减少腹腔脏器对肺的压迫，呼吸困难或乏氧的患者不能用正压通气，以免加重对肺的压迫。,麻醉要点,清醒插管，插管后行正压通气，吸入低浓度的麻醉药。 通气过程中如发生血流动力学突然变化，应检查是否发生了气胸，一旦发生应行胸腔闭式引流。 在腹腔脏器还纳后，可压迫下腔静脉，故不应开放下肢静脉。 由于腹腔脏器还纳后，腹内压明显增加，使膈肌抬高而影响呼吸。所以术毕后完全清醒、呼吸平稳后才可拔管。 在腹腔脏器还纳后，要慢慢胀肺，以免发生肺水肿。,先天性食道闭锁及食管气管瘘,由于呼吸道与消化道之间存在瘘管，所以易产生严重的（化学性及吸入性）肺炎。 麻醉前检查要点 麻醉前准备 麻醉要点,麻醉前检查要点,注意畸形类型 了解瘘口距隆突的距离 了解肺内感染及呼吸功能受损的程度 有无其他畸形,麻醉前准备,应充分吸出食管盲袋及口咽内分泌物，以减少误吸，