课件：中医妇科学课件妊娠病·异位妊娠.ppt

湖南中医药大学第一附属医院 妇产科病例讨论异位妊娠,2015级规培研究生11组：胡军 2016年3月,患者，女，33岁，专业技术人员，入院时间：2016年2月24日。 主诉：停经30天，不规则阴道流血4天。 现病史：患者自诉平素月经规则，4-5/35天，末次月经：2016年1月25日，量色质同以往月经，无痛经，4天前无明显诱因阴道开始流血，量少色鲜红。,病历汇报,现症见：患者阴道少量流血，色鲜红，易疲劳，偶有腰酸，无腹痛，体重无明显变化。 既往史：既往体健。 个人史：居住及工作环境良好，无吸烟饮酒等嗜好，性情温和。 婚育史：27岁结婚，配偶体健，妊娠2次，生产1次，顺产，育有1子，体健。,病历汇报,月经史：初潮13岁，4-5/35天，末次月经2016年1月25日。月经周期规则，量中等色正常，无血块及痛经。 专科检查：外阴：可见血迹；阴道：通畅，可见少量血迹，有异味；宫颈：正常大小，无摆举痛；宫体：前位，大小正常，质地中等、活动度好，无压痛；附件区：左侧可扪及包块，大小约5*5cm，形状规则，边界清楚，活动度好，右侧未扪及异常。,病历汇报,尿妊娠试验（+） 子宫上皮细胞稳定性FH染色检测显色情况：显深蓝色后即刻转为深黄色或棕红色（表明标本内可能混有血液，排除症状后复检）。 妇科B超：左附件囊性包块（52*45*58mm）。右附件混合性结节（18*13mm），性质待定。宫颈腺囊肿。宫内节育器位置无明显偏移。,辅助检查（门诊）,辅助检查（入院）,初步诊断,中医诊断：异位妊娠 气滞血瘀证 西医诊断：阴道流血查因：异位 妊娠？宫内妊娠合并卵巢囊肿？,入院治疗,中医治疗：活血化瘀，杀胚消癥，予以宫外孕号方加减。 西医治疗：予以头孢西丁抗感染，复发米非司酮片止孕流产。,辅助检查 （治疗5天后复查）,受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不同。 中医无此病名，但在“妊娠腹痛”“经漏”“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。 本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。,异位妊娠定义,异位妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、阔韧 带、腹腔等处妊娠,宫颈、子宫残角处妊娠,异位妊娠与宫外孕的概念关系,异位妊娠发病部位,输卵管妊娠（95%） 卵巢妊娠 阔韧带妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠,输卵管壶腹部妊娠 ampullary pregnancy,腹腔妊娠 abdominal pregnancy,输卵管间质部妊娠 interstitial pregnancy,子宫残角妊娠 Pregnancy of rudimentary horn,实少腹宿有瘀滞，冲任胞脉、胞络不 畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。 虚先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾 气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：少腹血瘀实证,中医病因病机,1 气虚血瘀,肾气虚弱 中气不足,孕卵不能及时运达子宫,气滞血瘀 胞脉不畅,2 气滞血瘀,运血无力血行瘀滞,情志内伤 感染邪毒,孕卵阻滞，不能运达子宫,异位妊娠,本病的实质是少腹血瘀实证。,未破损期和已破损期的包块型属癥证； 已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血 证 阴阳离决（厥证、脱证）。 血瘀既是因又是果,1.输卵管炎症:是输卵管妊娠的主要病因； 2.输卵管妊娠史或手术史：复发几率为10%-20%； 3.输卵管发育不良或功能异常； 4.辅助生殖技术； 5.避孕失败； 6.其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管， 输卵管子宫内膜异位等， 内分泌异常,如黄体功能不足， 生殖道发育异常， 孕卵游走， 精神因素等。,西医病因,输卵管妊娠的变化,输卵管妊娠的变化与结局： 1.输卵管妊娠流产 2.输卵管妊娠破裂 3.继发性腹腔妊娠 4.陈旧性宫外孕,病理,临床表现,症状 1. 停经史：7080% ，一般1-2月 2. 腹痛： 隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀 肩胛放射痛 3. 阴道流血：不规则，少， 可伴蜕膜管型或碎片 4. 晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 5. 腹部包块,部位,流产/破裂,出血多少,时间长短,临床表现,体征： 1. 一般情况： T、P、BP、贫血、休克 2. 腹部检查： 腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块 3. 妇科检查： 附件压痛包块 后穹窿饱满触痛 宫颈举痛或摇摆痛 子宫漂浮 子宫不对称,诊断(diagnosis),病史 体征 辅助检查 1. 血、尿HCG检查及孕酮测定 2. 超声检查 3. 阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4. 腹腔镜检查（金标准）或剖腹探查 5. 子宫内膜病理检查,异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断,1、宫内妊娠流产 2、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性阑尾炎等。,鉴别诊断,2019/8/21,27,可编辑,异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。 辨证治疗的重点是动态观察治疗。 非手术治疗成功的关键: 1.及早诊断； 2.确切地杀死胚胎。可参考HCG、B超等动 态观察疗效。,辨证论治,主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。 治法：活血化瘀、消癥杀胚。 方药：宫外孕号方加减,未破损期,（指输卵管妊娠流产或破裂者） 1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理） 主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。 治法：益气固脱，活血祛瘀。 方药：生脉散合宫外孕I号方。,已破损期,急症处理,对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。 酌情予生脉针、丽参针或参附针。 中西医结合治疗！,2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。 （随时做好手术准备） 主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。 治 法：活血化瘀，佐以益气。 方 药：宫外孕I号方。,已破损期,3.包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。 主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。 治 法：活血祛瘀消癥。 方 药：宫外孕号方。,已破损期,西医治疗,治疗原则： 手术治疗（主要手段）： 根治手术、保守手术 非手术治疗： 药物治疗（化学药物治疗） 积极纠正休克，控制出血,西医治疗手术治疗,内出血、休克、 生育要求、 部位、输卵管病变 手术途径： 腹腔镜手术 开腹手术,考虑因素,术式：,根治手术,保守手术,输卵管切除 甚至子宫切除,伞端妊娠产物挤出 壶腹输卵管切开取胚 峡部输卵管切开取胚 输卵管节段切除,腹腔镜手术 穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX 切开取胚后注射MTX 输卵管切除 激光或电凝杀胚,西医治疗 非手术治疗,优点 避免手术创伤，保留输卵管功能 适应症 早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 禁忌 输卵管间质部妊娠 严重腹腔内出血 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长,药物治疗适应症：,1.无药物治疗禁忌症（肝肾功 能和血象正常）； 2.输卵管妊娠未破裂或流产； 3.输卵管包块直径4cm ； 4.血-HCG 2000U/L 5.无明显内出血,1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kgd i.m. qd5 或 50mg/m2 i.m. qd1 2.米非司酮：孕激素受体拮抗剂。 150mg P.O. Qd5 3.腹腔镜/B超引导下注射MTX（10-25mg）于妊娠囊内。,西药治疗方法:,转归与预后 预防及调护 1.治疗盆腔炎； 2.减少宫腔操作； 3.对有盆腔炎、不孕或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意； 4.异位妊娠术后积极抗炎。,治疗研究进展,1.保守治疗与手术指征的把握； 中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。 （以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔内出血量、包块大小等5个病情影响因子计算积分，得出有价值的结论。） 2.腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。,腹腔镜,腹腔镜下所见 剖腹探查所见,输卵管壶腹