课件：糖尿病神经病变的诊断和治疗.ppt

糖尿病躯体神经病变的诊断和治疗,糖尿病神经病变的定义,A. Definitions Members of an international consensus meeting on the outpatient diagnosis and management of DN agreed on a simple definition of DNas “the presence of symptoms and/or signs of peripheral nerve dysfunction in people with diabetes after the exclusion of other causes ” (19) 糖尿病周围神经病变的定义： 糖尿病病人中，存在周围神经功能障碍的症状和 /或 体 征，并排除其他原因。 1 没有仔细的检查不能诊断糖尿病神经病变 2 没有症状不等于没有糖尿病 3 关键是要排除其他原因周围神经病变 （高达10%的病人是非糖尿病原因),四川省人民医院内分泌科,2,Boulton AJM, Gries FA, Jervell JA: Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med 15:508514,1998,糖尿病神经病变的定义,4 在糖尿病病人中，单一的症状、体征或单独试验不能诊断糖尿病神经病变。 最少要两个异常（症状，体征，神经传导异，定量感觉实验，定量自主神经实验）才能诊断糖尿病神经病变。 临床试验和流行病学表明：两个异常应包括定量实验或电生理学结果。,四川省人民医院内分泌科,3,American Diabetes Association, American Academy of Neurology: Report and recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy (Consensus Statement). Diabetes Care 11:592597, 1988,糖尿病神经病变的分类,糖尿病神经病变的分类 （Classification of DN） 1可快速逆转 高血糖神经病变 2泛发对称性多神经病变 慢性感觉运动 急性感觉神经病变 自主神经病变,四川省人民医院内分泌科,4,Thomas PK: Classification of the diabetic neuropathies. In Textbook of Diabetic Neuropathy. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart, Thieme, 2003, p. 175177,糖尿病神经病变的分类,3局灶和多灶神经病变 颅神经病变 胸腰神经根神经病 局灶肢体神经病变 近端运动神经病变（肌萎缩） 4重叠慢性炎症脱髓鞘神经病变,四川省人民医院内分泌科,5,能快速逆转的高血糖神经病变 Rapidly reversible hyperglycemic neuropathy,发生在最近诊断或 短暂血糖没有控制的糖尿病人 有异常的神经传速度 可伴有远端不适的感觉症状 随血糖正常，神经异常迅速恢复正常 推测不可能是结构异常,四川省人民医院内分泌科,6,泛发全身对称性多神经病变 Generalized symmetrical polyneuropathies,慢性感觉运动神经病变是糖尿病神经病变的最常见形式 通常起病隐袭，在糖尿病中占10% 50%无症状，10-20%有感觉症状而需要特殊治疗 慢性感觉运动神经病变常常伴有自主神经功能紊乱 可导致无感觉足的溃疡,夏科氏关节病，甚至截肢,四川省人民医院内分泌科,7,泛发对称性多神经病变 Generalized symmetrical polyneuropathies,急性感觉神经病变 急性或亚急性发作特点 有严重的感觉症状 常常很少有临床体征 自然史随着血糖稳定控制 逐渐症状改善 自主神经也是常见 但很少有严重症状,四川省人民医院内分泌科,8,Vinik AI, Maser RE, Mitchell B, Freeman R: Diabetic autonomic neuropathy: a technical review. Diabetes Care 26:1553579,2003,糖尿病躯体神经病变周围神经病变的类型,神经病变的阶段 无神经病变 临床神经病 慢性疼痛 急性疼痛 无痛 晚期并发症,特征 无症状和体征 烧灼 闪电 刺穿疼痛 有或没有夜间加重 麻和针刺感觉 缺乏对若干方式 反射降低缺乏 有上述严重症状 感觉过敏常见 在血糖没有控制的糖尿病，症状可能随胰岛素治疗开始出现 体征较少或缺乏 部分或完全感觉丧失 足的麻木和坏死或没有症状 无痛性损伤 降低或缺乏的感觉 温度感觉减退 反射消失 足的损害 神经病性残废/畸形 非创伤性截肢,四川省人民医院内分泌科,9,局灶和多灶神经病变 Focal and multifocal neuropathies.,局灶性神经病变多见于老年糖尿病病人 通常是卡压所致如: 腕管综合征 糖尿病病人腕管综合征高出正常人的三倍 糖尿病人神经对于压迫有更大的易感性 颅神经中外展神经分布较多 胸腰神经根神经病有束带样疼痛， 偶有腹壁肌运动无力,四川省人民医院内分泌科,10,糖尿病神经病变的发病机理,1高血糖 2多元醇通路 3肌醇 4非酶糖基化 5氧化应激 6血管的因素,7生长因子 8胰岛素样生长因子 9 C-肽 10内皮细胞 生长因子 11免疫机制,四川省人民医院内分泌科,11,局灶和多灶神经病变 Focal and multifocal neuropathies.,腕管综合征正中神经压迫 腕横韧带压迫 类风湿关节炎 甲减 肥胖 脱髓鞘被认为是主要病理改变 临床20-30%糖尿病发生 正中神经支配范围神经阻滞 无力 疼痛 治疗 手腕固定 皮质激素局部注射 手术,四川省人民医院内分泌科,12,局灶和多灶神经病变 Focal and multifocal neuropathies,尺神经病变 临床2.1%糖尿病发生 最常见于酒精中毒 骨折的肘关节畸形 手术期间压迫的延迟结果 临床表现临床表现 疼痛 小鱼际肌 骨间肌萎缩 正中神经支配范围神经阻滞 无力 疼痛 4、 5手指的瘫痪 病理主要是脱髓鞘和轴突变性 电生理尺神经的感觉神经动作电位波幅降低 感觉神经传导速度降低 肌纤维震颤 避免这一区域的压迫,必要时手术(内上髁切除 尺侧屈腕腱膜的处理 尺神经的转位),四川省人民医院内分泌科,13,局灶和多灶神经病变 Focal and multifocal neuropathies,桡神经 是螺旋沟桡神经压迫所致 罕见仅0.6% 特征性的表现是运动障碍导致的腕下垂 偶见神经阻滞的感觉症状 病因 植皮 肱骨骨折 手臂后外侧钝伤 外部压迫 电生理检查主要影响桡神经的动作电位波幅 而不是神经传导速度降低 病理主要是轴突变性和继发性脱髓鞘改变 处理是减压,四川省人民医院内分泌科,14,局灶和多灶神经病变 Focal and multifocal neuropathies,腓神经病变 是最常见的肢体单神经病变 运动神经纤维损害 足背屈肌无力 足下垂 胫前肌的无力致足外翻 有感觉缺陷 没有疼痛或麻痹 糖尿病是相对不常见的因素仅占5-12% 常见病因是腓骨头的外部压迫在麻醉期间和 下肢骨折时不适当的石膏位置 与腰5的根性神经病变的区别 前者有下腰部的疼痛而无外翻 电生理检查在轻度损害 主要传导阻滞提示脱髓鞘改变 在严重损害有明显 的波幅丢失推测是继发性轴突变性 外部压迫解除,运动缺陷在3-6月恢复 压力的解除和中间足带的使用等保守治疗被支持,四川省人民医院内分泌科,15,局灶和多灶神经病变 Focal and multifocal neuropathies,股后皮神经病 少见 在大腿的后方有疼痛 瘫痪 感觉缺失 肥胖是常见原因及外伤性神经损伤 大多数自发缓解 坐骨神经病和闭孔神经病 少见 保守处理,四川省人民医院内分泌科,16,颅神经病变 Cranial neuropathies,在糖尿病人中颅神经病变极端少见 0.05% 常见3、 5、6对颅神经受影响 在糖尿病人中，相对频率是动眼神经3.3% 外展神经 3.3% 滑车神经2.1% 动眼神经麻痹是急性发作的 复视 睑下垂 无瞳孔散大 有同侧头痛 14-18的糖尿进展 瞳孔功能障碍，2.5月恢复 25%的复发 发病机理为缺血 灶性脱髓鞘 治疗 维持理想的血糖控制 最小化强烈危险 因素如 高血压 高血脂,四川省人民医院内分泌科,17,颅神经病变 Cranial neuropathies,面神经病 占该疾病的的中6-18% 急性发作的单侧面肌无力 睑裂增宽 继发性角膜刺激 味觉听觉过敏 恢复取决于发作时麻痹的严重程度和是否存在高血压 鼻肌动作电位的(CMAPs)减少或缺乏将决定恢复的结果CMAP 30% results in90100% recovery, CMAP 1030% resultsin 50% recovery, and CMAP10% results in virtually no recovery 病程小于1周 给予强地松1-2周 注意控制血糖,四川省人民医院内分泌科,18,颅神经病变 Cranial neuropathies,其他颅神经 在糖尿病中也可被影响 相对不常见 嗅神经 视神经 三叉神经 迷走神经 声带神经,四川省人民医院内分泌科,19,糖尿病肌萎缩 Diabetic amyotrophy,糖尿病肌萎缩 临床特征 典型的发生在50-60岁的2型糖尿病患者 有严重的疼痛 伴大腿近端单或双侧的肌肉无力和萎缩 糖尿病肌萎缩发病机理 缺血 代谢障碍 开始急性发作，随后慢进展的症状和体征 表明为缺血代谢共同起作用,四川省人民医院内分泌科,20,Coppack SW, Watkins PJ: The natural history of diabetic femoral neuropathy.Q J Med 79:307313, 1991,糖尿病肌萎缩神经生理学 Neurophysiology,神经生理学 早期失神经支配 晚期神经支配恢复 电生理学的研究证实 支持轴突的病变 病理学 多灶神经纤维丢失和神经纤维营养不良 主要的病理表现是轴突变性 脱髓鞘是继发性的 有微丛神经束膜瘢痕的形成,四川省人民医院内分泌科,21,糖尿病肌萎缩的处理,布洛芬 甲氧萘丙酸 罂粟碱类 可待因 吗啡 三环抗抑郁药 阿米替林 丙米嗪 曲蚂多 加巴喷丁 口服降糖药改为胰岛素治疗 免疫抑制治疗 皮质类固醇或免疫球蛋白,四川省人民医院内分泌科,22,糖尿病躯干神经根神经病临床 Diabetic truncal radiculoneuropathy,糖尿病躯干神经根神经病临床特点 中老年糖尿病病人、 男性多、 撕裂性或刀刺般疼痛 急性发作 但也可发展超过数月 明显体重下降， 疼痛或烧灼可迭合、夜间加重、 皮肤过敏 在下胸和腹壁 常常单侧 有时双侧 偶有运动无力 腹壁膨出 神经学试验结果不一致 ,从无异常到感觉丧失和感觉过敏 症状一般在4-6月消退 肌电图证实腹壁前和脊柱旁的肌肉去神经电位,四川省人民医院内分泌科,23,糖尿病躯干神经根神经病的处理,任何治疗都没有支持的证据 自然史是在4-6月自发性消退 与糖尿病肌肉萎缩有强烈的相似性 治疗的主要目的是控制疼痛 改善血糖的控制 免疫抑制剂 皮质类固醇 静丙,四川省人民医院内分泌科,24,2019/8/20,25,可编辑,糖尿病慢性炎症脱髓鞘多神经病 chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP),糖尿病人不时进展的临床和电生理特点提示CIDP 当糖尿病有不寻常的严重和进行性发展的多神经病时要考虑 CIDP 诊断CIDP电生理是重要要素 神经活检证实 CIDP洋葱头样的部分脱髓鞘和髓鞘再生. 炎症侵润 巨噬细胞数量增加表明巨噬细胞相关的脱髓鞘这是CIDP的特征 治疗需要长期的免疫调节治疗 结合皮质类固醇、硫唑嘌呤、血浆置换、静脉内的免疫球蛋白 治疗产生显达相对快的神经学缺陷和电生理的实质改善,四川省人民医院内分泌科,26,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN),1急性和慢性感觉神经病,四川省人民医院内分泌科,27,急性和慢性感觉运动神经病的比较 急性感觉运动神经病 慢性感觉运动神经病 发作方式 相对相对较快 渐进、隐袭 症状 严重灼痛 疼痛 体重常下降 灼痛 麻木 体重常不下降 症状严重程度 + 0 to + 体征 轻的的感觉异常:运动不常有 手、袜套样感觉丧失 踝反射消失 其他糖尿病并发症 不常有 增加发病率 电生理学检查 可正常或很小异常 运动和感觉神经很少异常 自然史 在12月内症状完全恢复 症状可持续或间歇多年有糖尿病足的危险,急性和慢性感觉神经病的症状是类似,但在发作的方式、伴随体征、和预后是不同的 胰岛素神经炎 血糖控制改善后突然出现急性感觉神经病 也出现在口服降糖药改善血糖控制后 血糖的动荡被假设为糖尿病神经疼痛的重要起源,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN),急性疼痛神经病的腓肠神经的神经活检 存在有髓(鞘)的和无髓(鞘)的的神经纤维的活动变性. 急性疼痛神经病可能与陷于缺血神经 血糖突然改善相关 esfaye et al.用神经外膜的血管摄影和神经外膜的萤光素血管造影术证实 急性疼痛神经病的的神经外膜有严重异常 有动静脉分流和增殖性神经新生血管 类似于视网膜新生血管 突然改变血糖控制，导致血流的改变 动静脉分流发生盗血现象，神经内膜缺血,四川省人民医院内分泌科,28,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN),急性疼痛神经病的处理 达到稳定的血糖控制是最重要 神经疼痛需要药物治疗 自然史 不同于更常见的慢性感觉运动神经病 急性疼痛神经病急性或亚急性发作 严重症状的消退很少超过一年,四川省人民医院内分泌科,29,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN,2 慢性感觉运动神经病 Chronic sensorimotor neuropathy (DPN) 最常见的糖尿病神经病变的表现 常常隐袭起病 型糖尿病的特征性表现 许多病人没有症状 神经缺陷在常规神经检查中偶然发现 甚至存在神经病的并发症-无痛溃疡 慢性感觉运动神经病是病程依赖 感觉表现大多数显著在下肢 严重的可在手和指,四川省人民医院内分泌科,30,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN）,慢性感觉运动神经病临床表现 慢性感觉运动神经病症状 随年龄和糖尿病病程增加而增多 型和型糖尿病均可 症状间歇性或相似间歇性的特点 较之急性疼痛神经病 疼痛很少剧烈 30% 的型和 36%的男性40%女性 2型糖尿病有神经病症状 10%男性和 12%女性的非糖尿病有类似症状 夜间疼痛明显 感觉麻木或无感觉，触觉消失 病人常常有症状描述困难 不稳定逐渐被公认是DPN的表现,四川省人民医院内分泌科,31,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN）,慢性感觉运动神经病体征 临床检查 常常有对称性的套样感觉丧失 严重病例蔓延在踝以上 可涉及到手 踝、膝反射减弱 甚至消失 更晚期病例 脚和手小肌肉萎缩 运动无力 任何运动体征，特别是非对称性的， 要高度警惕非糖尿病原因的神经病 阳性闭目难立征可证实本体感受的丧失,四川省人民医院内分泌科,32,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN）,慢性感觉运动神经病体征 DPN 是常常伴随远端自主（交感） 神经病 自主神神经功能障碍 包括温暖干燥的皮肤、 足底压力承受区的胼胝 足的神经病溃疡的危险有 高足弓（弓形足） 爪型脚趾 无论有无足的畸形所有DPN均存在 神经病并发症的危险,四川省人民医院内分泌科,33,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN）,DPN的临床评价 Clinical assessment of DPN. 症状 病人有描述困难 症状有显著的变异性 客观细致的记录十分重要 避免诱导 简单的症状筛选问卷是有价值的如： 简化的神经症状记分 密歇根神经病筛选量表 神经生活质量 NeuroQol,四川省人民医院内分泌科,34,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN）,DPN的临床评价 Clinical assessment of DPN 体征 Dyck 和同事用复合记分评价临床体征 Neuopathy disabilitey Score NDS Neuopathy Impairment Score (NIS) 是足的溃疡和神经病终点的最好预测值 最高分是10分 大于6分预示糖尿病足的危险 下肢的神经检查是十分重要,四川省人民医院内分泌科,35,修改的NDS,四川省人民医院内分泌科,36,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN）,简单设备 优点便宜 易操作 易搬运 缺点 不敏感 10克单丝查压觉 敏感性是86-100% 音叉检查敏感性是100% 圆周直径辨别觉测试敏感性是100%,四川省人民医院内分泌科,37,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN）,定量感觉试验（QST） 感觉异常的进行性进展或改变是DPN的标志. QST用于辨别感觉受累形态和估价缺陷的大小 已证明在糖尿病人中振动、温度、疼痛 阈值能发现亚临床神经病 追踪神经病的进展、预测足的溃疡的危险 QST包括 振动阈值 热觉阈值 电生理学,四川省人民医院内分泌科,38,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN）,振动阈值和糖尿病神经病有100年 50-300Hz范围VPT反射机械刺激感受器的活动 振动阈值对轻度和亚临床神经病是特别敏感振动阈值增高强烈指示进一步足的溃疡的危险 一年中基线振动阈值增加1伏特，足的溃疡的危险增加5.6%,四川省人民医院内分泌科,39,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN）,热觉阈值 热觉阈值增高与神经病进展有关 最终与足溃疡有关 中到重度的 DPN,75%的热觉阈值增高 热觉阈值增高与振动阈值增高是高度相关 热觉阈值增高是大或小神经纤维病变 在糖尿病神经病中有热觉阈值降低提示超敏,四川省人民医院内分泌科,40,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN）,电生理学Electrophysiology. 电生理程序对所有神经是一个追踪DPN发作、发展的重要方法 包括神经传导速度、F波、感觉和运动振幅 多个专家小组一致意见推荐作为DPN的评价 在临床试验中 多中心测量的代用品 电生理评估的关键作用是排除其他原因的神经病 在DPN中确认神经病的程度 能发现没有症状和体征的亚临床病变 NCV的变化与血糖控制有关系 NCV 的变化反映大直径轴突的基础结构病理学 包括萎缩、脱髓鞘、纤惟密度的降低 有效的治疗能或移植改善NCV,四川省人民医院内分泌科,41,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN）,其他评价方法（有创） 神经活检 有创检查 适合大的中心 可有疼痛 感觉障碍 用于治疗评价 发病机理 神经暴露 微电极测量神经内膜的氧分压 神经外膜的血管摄影 荧光素血管造影 微光引导的光度测量神经的血流和氧饱和度 皮肤活检 其他评价方法（无创） 核磁共振 DPN颈胸切面（密度）降低 角膜共焦显微镜 能精确分辨角膜神经的损害和修复,四川省人民医院内分泌科,42,糖尿病远端对称性多神经病 DISTAL SYMMETRICAL POLYNEUROPATHY (DPN）,DPN的总体发病28%（20-50%）与年龄有关 2.8/100人/年 自然史 缺乏资料 危险因素 高血糖的程度 糖尿病的病程 HbA1c的高低 饮酒 吸烟 严重酮症 舒张压 体重 身高 高甘油三脂 降低的 HDL 男性 C肽缺乏 在糖尿病人中 DPN 相当常见 发病早，进行性加重 神经疼痛的消失的频率是不清楚的,四川省