课件：妊娠期糖尿病.ppt

妊娠合并糖尿病诊断治疗,中山二院妇产科 王蕴慧,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,历史回顾： 1921年以前：妊娠合并糖尿病罕见 原因：生育年龄前死亡 不孕 流产 1922年（胰岛素问世）以后： 2040年代：胎死宫内达50% 50年代：3536周终止妊娠，RDS,围产儿死亡率达40% 6070年代：围产儿死亡率10%15% 80年代以后：围产儿死亡率2.1%,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,一妊娠期糖代谢的变化,1. 母体激素的改变 （1）垂体泌乳素分泌增多，至分娩期可达非孕期的1020倍。 （2）甲状腺素分泌增多 （3）促肾上腺皮质激素（ACTH）及皮质醇分泌增多,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,2. 胎盘激素的影响 （1）胎盘生乳素（HPL） 是胰岛素的生理对抗剂，有生长激素样的作用，促进蛋白质的合成和脂肪分解，使血中游离脂肪酸增加，促进糖原异生，并减少周围组织对葡萄糖的利用，增高血糖，以保障对胎儿葡萄糖的供应。 （2）雌激素及孕激素 使组织对胰岛素的敏感性下降。 （3）胎盘胰岛素酶,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,3. 母体代谢的变化 （1）基础代谢率升高: 较非孕期增加20% 30% （2）空腹血糖下降: 胰岛增大， B细胞增多，功能旺盛，胰岛素分泌增多;供给胎儿需要 （3）肾糖阈降低: 肾小球滤过率较非孕期增加50%，而肾小管对葡萄糖的再吸收能力不能相应增加，约15%的孕妇饭后可出现糖尿,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（4）胰岛素抵抗: 血糖峰值高于非妊娠期但延迟到达, 恢复慢 胎盘HPL、E、P等分泌不断增多 胰岛素的敏感性下降，仅为非孕期的1/5 当胰岛功能有潜在不足即会出现血糖升高 （5）脂肪代谢的改变: 肠道脂肪吸收能力增强，脂肪合成增加 妊娠中期，脂肪以储存为主而利用减少 妊娠晚期，血游离脂肪酸高于非孕期 游离脂肪酸,脂肪分解产生酮体酮症酸中毒,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,二、妊娠对糖尿病的影响,1、 妊娠加重糖尿病 （1）妊娠期代谢紊乱机率增加，容易诱发酮症酸中毒。 （2）糖尿病肾损害加重 高血糖使肾血流量增加，肾小球长期处于高过滤状态，负荷过重，最终引起器质性损害，造成蛋白尿、水肿、高血压。 （3）视网膜病变进展风险增大 与血糖控制状况和是否并发高血压密切相关。 伴有增殖性视网膜病变者分娩期可出现急性视网膜出血。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,2、妊娠期糖尿病发病机理: （1） 妊娠期抗胰岛素激素分泌增加 （2） 胰岛素分泌相对不足 （3）组织对胰岛素敏感性降低 （4）胰岛素受体缺陷 （5）与炎症有关,Wolf（2003） 及 Qiu（2004）等前瞻性研究C反应蛋白水平与GDM 发病呈正相关。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,三、糖尿病对妊娠的影响,1. 对孕产妇的影响 （1）流产: 自然流产的发生多与受孕前后血糖水平相关, 而与流产当时血糖水平关系不大。受孕前后及孕早期血糖过高常使胚胎发育受累。 （2）早产：羊水过多、巨大胎儿及胎儿窘迫是早产的主要原因。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（3）妊娠期高血压：为正常妊娠的35倍，在伴发肾血管病变时发病率可高达50以上。 （4）感染：一般常由细菌或真菌引起，最多见的感染为泌尿系感染。肾盂肾炎的发病率为非糖尿病孕产妇的5倍，一旦发生感染，极易导致胰岛素抵抗，迅速引起酮症酸中毒。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（5）羊水过多：可能与巨大胎儿尿多或胎儿高血糖的高渗性利尿有关。 （6）巨大儿：最常见于显性糖尿病无血管病变以及妊娠期糖尿病患者，巨大儿与妊娠中晚期血糖水平呈正相关。 （7）手术产和产伤：由于巨大儿、宫缩乏力、产程延长等造成。 （8）酮症酸中毒：酮症酸中毒可因脱水导致低血容量、酸中毒及电解质紊乱，可导致孕产妇死亡。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,2. 对围产儿的影响 （1）胎儿畸形：合并显性糖尿病时胎儿严重畸形约为正常妊娠的710倍，以心血管畸形及神经管畸形最常见。血糖控制正常后再妊娠，先天性畸形发生率明显下降。 （2）围产儿病死率增加：宫内缺氧、FGR、死胎、死产（尤其是合并糖尿病肾病及视网膜病变者） （3）新生儿合并症：巨大儿、RDS、新生儿低血糖、新生儿红细胞增多症、新生儿高胆红素血症,与胎儿高血糖引起的高胰岛素血症有关。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,四. 妊娠合并糖尿病的分型、分级,妊娠合并糖尿病是指原有糖尿病，现合并妊娠。 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,1. 分型,（1） 1 型糖尿病（以往称胰岛素依赖性糖尿病,IDDM） 占糖尿病患者总数的510 自身免疫性疾病, 与遗传关系密切 细胞破坏, 胰岛素分泌能力极低 多发生于小儿及青少年期 三多一少症状十分明显 易发生酮症酸中毒 必须终身应用胰岛素治疗,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（2） 2型糖尿病（非胰岛素依赖性糖尿病）： 占糖尿病患者总数的90以上 多发生于40岁以后，起病缓慢，多有肥胖 较少发生酮症酸中毒 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 遗传因素亦为重要诱因,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（3）继发性糖尿病： 凡限制胰岛素分泌或削弱胰岛素作用的因素均可导致继发性糖尿病 胰腺癌，胰腺切除 内分泌因素：肢端肥大症，Cushing病 药源性：噻嗪类（降压药）、糖皮质激素、口服避孕药,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（4）妊娠期糖尿病：妊娠期首次发生或发现的糖尿病，占糖尿病孕妇的80% 多发生于妊娠晚期 发病率各国差异较大，114，我国1%5% 终止妊娠后大部分病人血糖恢复正常 其中约有50的患者在若干年后发展为显性糖尿病 与2型糖尿病有相似的发病机制：（胰岛素抵抗、肥胖、免疫因素、遗传因素）,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（5）糖耐量减低(impaired glucose tolerance IGT)： 糖耐量试验异常，但未达糖尿病标准，无自觉症状。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,2. 分级,A级: 妊娠期糖尿病，A1：单纯饮食治疗即可维持血糖正常；A2：需要胰岛素治疗 B级: 显性糖尿病, 20岁以后发病, 病程10年 C级: 20岁以前发病, 病程10-20年 D级: 10岁以前发病, 病程20年, 或伴有单纯性视网膜病变 F级: 糖尿病性肾病 R级: 眼底出现增殖性视网膜病变玻璃体出血 H级: 冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级: 有肾移植史 综上所述, D级以后的各级患者均有不同程度的血管病变, 易有并发症发生, 预后较差。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,五. 诊断,妊娠合并糖尿病者, 妊娠前糖尿病已确诊, 诊断容易; 但GDM孕妇通常无明显自觉症状, 容易漏诊。 诊断GDM意义: 1、减少孕产期母儿并发症 2、降低远期糖尿病的发生率、预防糖尿病病程的发展,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,1.GDM筛查： 妊娠期是筛查和预防糖尿病的最佳时机 筛查对象? 筛查时间? 1991年全国糖尿病协会建议: 对所有孕妇做50g葡萄糖负荷试验，异常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT）。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,1997年第四届国际GDM协会建议： 低危人群：糖尿病低发人种；一级亲属中无糖尿病患者；年龄25岁；孕前体重正常；无糖代谢异常的病史；无不良产科结局病史； 不必常规筛查 中危人群:有部分高危及低危因素者:2428周筛查 高危人群：过度肥胖；2型糖尿病家族史；有GDM病史；分娩过巨大儿或不良孕产史；妊娠后尽早做GDM筛查,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（1）我院50g糖筛查时间: 一般为2428周 妊娠3234周再复查：首次筛查正常，又有糖尿病高危因素存在（肥胖、反复念珠菌性阴道炎、巨大胎儿、胎儿畸形、反复流产、死胎、死产及足月新生儿RDS分娩史、本次胎儿偏大、羊水过多等） 对有多饮、多食、多尿者及早孕期空腹尿糖阳性及不明原因不良孕产史者在早孕期进行糖筛查,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（2）糖筛查方法： 随机口服50g葡萄糖（50g葡萄糖溶于200 ml水中一次服下）服糖后1小时抽取静脉血查血糖。 7.8mmol/L为异常，应行OGTT 11.1mmol/L的孕妇，患有GDM的可能性极大。应先查空腹血糖，异常者，不应再做OGTT，以免增加胰岛负担。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,2. 葡萄糖耐量试验(OGTT) （1） 方法: 糖筛查血糖7.8但11.1mmol/L的孕妇, OGTT前3天正常饮食, 禁食814小时后查空腹血糖, 然后服75g葡萄糖, 服糖水后1、2、3小时分别抽取静脉血, 查血浆葡萄糖值。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（2）诊断标准： 世界各国采用的OGTT诊断标准不统一，目前我院仍按第六版妇产科学的诊断标准，空腹血糖及服糖后1、2、3小时血糖正常值为5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L,若其中任何两点超过正常值，可诊断为GDM，仅一次高于正常值为糖耐量受损(IGT)。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,3. 糖尿病合并妊娠诊断,孕前空腹血糖7.0 mmol/L，服75克糖后2小时血糖11.1mmol/L, 有明显糖尿病症状, 任意血糖达到11.1 mmol/L 符合上述任何一项标准, 次日重复仍异常者即可确诊为糖尿病.,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,六. 孕期监护,1. 孕期母体监护 （1） 严密观察血压: 糖尿病孕妇发生妊娠期高血压的机率增加, 约为30% 孕早期应了解基础血压 孕中期测平均动脉压, 翻身试验等 对预测阳性者可给予维生素E, 钙剂及阿斯匹林等 （2）严格观察子宫底高度变化: 及时发现羊水过多及巨大胎儿，做B超确诊。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,2019/8/20,29,可编辑,（3）肾功能监测：糖尿病肾病为糖尿病的主要并发症之一，妊娠期容易发展为重度子痫前期、氮质血症甚至肾功能衰竭 复查尿常规 每12个月应检查尿素氮、肌酐、尿酸、内生肌酐廓清率 早期糖尿病肾病：尿蛋白150500 mg /24h 糖尿病肾病综合征：尿蛋白3.5g/24h，母儿预后较差。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（4）眼底检查：糖尿病肾病患者眼病的发生率比正常人高5倍 糖尿病性视网膜病变为第2位致盲原因 孕期应定期进行眼底检查 有增生性视网膜病变者，病死率明显升高 （5）心脏功能监测：糖尿病患者合并冠心病的机率增加，其发病与病程长短有关。超声心动图检查可较准确地评估心脏功能。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（6）血糖水平监测： 高血糖孕妇的死胎、畸胎及围生儿病死率均升高 血糖的理想标准是：空腹静脉血糖5.6 mmol/L，餐后2小时6.7mmol/L 监测方法： 1、四段指尖血糖：三餐前半小时及睡前 2、血糖轮廓试验：三餐前半小时、三餐后2小时及零点血糖,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（7）糖化血红蛋白监测：糖化血红蛋白是血红蛋白和葡萄糖的结合产物 了解采血前两个月内平均血糖控制水平 正常妊娠外周血糖化血红蛋白为46 当810，胎儿畸形率增加 17时胎儿畸形率可高达100，应早期终止妊娠,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（8）寻找感染灶 常见的感染有： 泌尿系统感染 上呼吸道感染 皮肤软组织感染 阴道真菌感染 分娩时软产道损伤处及剖宫产手术伤口感染等 感染又可诱发酮症酸中毒或高渗性昏迷,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（9）血浆电解质监测： 注意K、Na、Cl- 、Ca+、Mg+的测定 糖尿病孕妇血清镁明显低于正常孕妇 与高血糖引起渗透性利尿失镁及尿糖增多抑制镁在肾小管的重吸收有关 应小剂量、间断、长期及静脉补镁 糖尿病孕妇常处于低钙状态，缺钙可使孕妇发生骨质疏松，尚可抑制胰岛细胞分泌胰岛素 监测血钙水平，适当补钙。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,2. 孕期胎儿监护,（1）胎儿生长发育监测: 1820孕周应常规作B超检查，了解有无畸形 妊娠晚期应每4周进行一次B超检查 轻型糖尿病者巨大胎儿发生率较高 并发微血管病变者又会发生FGR 估计胎儿体重有较多公式： 腹围宫高200g（胎头已衔接） 腹围宫高（胎头浮动） (宫底高度n)155（s=0,n=11; s=-1,n=12; s=-2,n=13） 当BPDFL16.5时提示为巨大胎儿,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（2）胎儿成熟度监测： 胎死宫内一般发生于36周以后 糖尿病控制不佳可提前终止妊娠（3638周） 胎儿肺成熟延迟 分娩前行羊膜腔穿刺测定胎肺成熟度 羊膜腔注入地塞米松促胎肺成熟,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（3）胎儿在宫内安危的监测： 自数胎动 胎儿电子监护（NST、CST、OCT） B超生物物理评分 血E3、SP1测定 羊膜镜检查,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,七处理,1妊娠前咨询： 糖尿病患者合并肾脏损害、增生性视网膜病变及心脏病时，一旦妊娠，病情可能加重，而且围产儿预后不良，不主张妊娠。但近年研究表明围产儿预后主要与孕期血糖水平相关。孕期血糖控制正常者，孕妇、围产儿预后均好。 妊娠前应将血糖调整到正常水平，并严格控制受孕前后的血糖，以防止流产及畸形儿的发生，将口服降糖药改为胰岛素。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,2. 妊娠期: （1）孕早期血糖控制极差或出现酮症酸中毒 者应终止妊娠。 （2）高危门诊：严密随诊，必要时应与内分泌科医生共同处理, 每次检查除进行血压、体重测量及产科检查外，应作尿糖、酮体、尿蛋白化验。 （3）高危病房：糖尿病孕妇一般孕3436周住院，病情严重者应提前住院。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（4）饮食控制：十分重要 摄人量不宜限制过严 理想的饮食应为既不引起饥饿性酮体产生，又不致产生餐后高血糖。 每日热卡3036kcal/kg，相当于中度体力劳动者所需热量（糖55%，蛋白质25%，脂肪20%） 应实行少量多餐，每日56餐（早餐占全天总热量10%，午、晚餐各占30%，上午、下午、晚上临睡前各占10%） 饮食控制后血糖如能维持在空腹5.6 mmol/L，餐后2h6.7mmol/L，则不需加用胰岛素。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（5）运动疗法： 可增加机体对胰岛素的敏感性 运动量不宜过大 不可进行剧烈运动 有先兆早产及其他妊娠兵法症者不宜进行,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（6）胰岛素治疗 来源：牛、猪、人工合成，前二者免疫源性较强，易产生抗体。 种类：短效、中效、长效。 短效：皮下注射12h起效，2h达高峰，6h消失。 中效：皮下注射1h起效，8h达高峰，维持18h。 长效：皮下注射3h起效，18h达高峰，维持36h。 中、长效胰岛素不能静注！,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科, 用量： 早孕时，胰岛素用量需减少 随妊娠进展，胰岛素用量应不断增加，平均比非孕期增加50%100% 部分病人妊娠晚期胰岛素需要量突然下降，可能与胎儿快速生长，从母体摄取葡萄糖的速度和量增加有关。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,方法： 对较为稳定的病人可每日皮下注射2次，早餐前用全日量的23（2/3中效，1/3短效）晚餐前用全日量的13（2/3短效，1/3中效） 对病情较重和不稳定者，每三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，根据三餐前及睡前血糖调整上一次胰岛素用量 长效或中效胰岛素调整夜间及空腹高血糖 普通胰岛素调整餐后血糖升高。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,用法： 从小剂量开始，2-3天调整剂量一次, 每次调整 2-4U。 调整方法: 胰岛素 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 血糖 中 晚 睡前 次晨 血糖控制标准：三餐前： 3.35.8 mmol/L 餐后2 h： 4.46.7mmol/L 夜间： 4.46.7mmol/L,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（7）孕期口服降糖药的评价： 国外已有较多孕期应用口服降糖药研究报道 磺酰脲类：增加胰岛素分泌，同时增加组织对胰岛素的敏感性，而且胎盘通透性极低。 二甲双胍：降低葡萄糖的吸收，增加组织对胰岛素的敏感性。 Langer（2000年）用格列本脲和胰岛素随机治疗404例11至33周GDM孕妇，血糖控制和新生儿结局无差异。 Langer（2005年，201例）以不同剂量格列本脲用于不同程度的GDM，71%的患者2.510.0mg/天即可很好控制血糖。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,口服降糖药尚未被权威机构批准用于妊娠合并糖尿病患者。 用药指征：严重胰岛素抵抗，血糖波动的风险高于降糖药的风险者。 目前对孕期应用降糖药的安全性尚未有前瞻性、随机对照、大样本的临床研究结果。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（8）糖尿病合并酮症酸中毒的处理 急查血糖、电解质、血PH值、CO2CP，除外饥饿性酮症。 补液：常用生理盐水及5GS纠正低血容量。 小剂量胰岛素持续静滴，若血糖13.9 mmol /L，则将普通胰岛素加NS，5Uh，iv或im,严密监测血糖及酮体变化，每小时测血糖一次，若血糖13.9 mmol/L，开始用5GNS加入胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算)，酮体转阴后，可改为皮下注射。 纠正电解质紊乱，严重酸中毒者可给予碳酸氢钠。 持续胎儿监护,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,3. 终止妊娠的时机及方式,（1）时机 母体方面：病情不能有效控制，或伴有子痫前期、羊水过多、肾功能减退、临产、胎膜早破。 胎儿方面：胎儿窘迫、严重胎儿畸形、死胎。计划分娩前应测胎肺成熟度，并给予促胎肺成熟治疗。 GDM如果血糖控制正常，孕晚期无合并症，胎儿宫内情况正常，一般应等待近预产期终止妊娠 ，但不宜过期。 血糖控制正常者孕38周后终止妊娠可不做羊膜腔穿刺。,2019/8/20,中山大学附属第二医院妇产科,（2）方式： 妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产的指征。 胎儿巨大、头盆不称、胎儿窘迫、合并子 痫前期、有死胎死产史等常需剖宫产。