课件：段抬高型心肌梗死—风险评估.ppt

冠心病规范化诊治,江西省人民医院 盛国太,内容提要,冠心病常见症状 胸痛诊断与鉴别诊断 危重症胸痛评估和处理,冠心病疾病谱,心肌梗死（急性、陈旧性、ST抬高、非ST段抬高） 不稳定性心绞痛 稳定性心绞痛 变异性心绞痛 不定型心绞痛,冠心病定义及常见症状,冠心病：是指冠状动脉严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征 常见症状：心前胸压榨性疼痛或憋闷感觉,典型心绞痛 诱因：在体力活动或精神负荷当时（跑步、上楼、大便） 缓解方式：休息或含服硝酸甘油 部位：胸骨后中、上段，放射部位为心前区、左肩或左前臂尺侧 性质：压迫感、紧缩感、濒死感、烧灼感 持续时间：3-5分钟，心绞痛一般不超过15分钟 有无放射痛及放射部位 有无伴随症状（大汗、恶心、呕吐） 典型心绞痛发作具有时间相对固定、诱因固定、劳力强度固定特点,1、冠心病常见症状,不典型心绞痛 以咽部堵塞感为主：易误诊为咽炎 以上肢肢体发麻为主：易误诊为颈椎病 以左颊疼痛或牙痛为主：易误诊为牙髓炎 以恶心呕吐或烧心为主：易误诊为消化系统疾病 糖尿病患者由于周围神经病变，心绞痛的症状不典型或无心绞痛症状 高危心绞痛可以伴有黑朦、晕厥、室速、房室传导阻滞、其他心律失常、低血压，甚至休克 以面部麻木为主的易误诊为口腔或神经科疾病,典型心绞痛的三个主要特点： 胸痛的性质 胸痛持续时间 胸痛的诱因 若三者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能为80,指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策,8,PTP是指患有冠心病的可能性 影响PTP 的因素有性别、年龄及症状 PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源,不同PTP的临床意义： 白色：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,心绞痛可能性小（5）的疼痛表现 胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发） 原发于中腹或下腹的疼痛 胸痛范围局限，可以指一个指尖指出 胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛15 s 向下肢放射的疼痛,30% 无胸痛症状 40% 症状不典型 原因： 糖尿病 高血压 心衰 卒中,2、重视老年人症状特点,头晕、头疼 恶心 出汗 呼吸困难 晕厥,3、关注伴随症状,内容提要,冠心病常见症状 胸痛诊断与鉴别诊断 危重症胸痛评估和处理,胸痛的鉴别诊断,临床上有多种疾病可以引起胸痛，涉及多个器官和系统，至少有30种疾病 如果不能第一时间识别具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡 对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加 2014年中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科专家，共同制定本了胸痛规范化评估与诊断中国专家共识共识，发表于中华心血管病杂志2014年8月，第42卷第8期,胸痛病因流行病学资料,胸痛的分类,2014年共识从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类,胸痛的分类病因分类,胸壁疾病 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤 心血管系统 心肌梗死 心绞痛 主动脉夹层 心包炎 呼吸系统 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸,消化系统 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 急性胃炎 纵隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵隔肿瘤 纵隔炎 神经精神系统 癔病 过度换气综合征,胸痛诊断思路-病史及症状,患病年龄 青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、 风心病 40岁以上：心绞痛、心肌梗死与肺癌 症状特征 局部性疼痛、胸壁疼痛：肋骨骨折、肋软骨炎 局部红、肿、热表现：炎症性疾病 水泡成簇沿肋间神经分布：带状疱疹 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难：食管及纵隔病变,胸痛诊断思路-病史及症状,症状特征 心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、 左臂内侧放散心绞痛 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解急性心梗 胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧 腹股沟或下肢主动脉夹层 一侧胸痛自发性气胸，肺梗塞 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重胸膜炎 胸痛,胸痛诊断思路-既往史,冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素心绞痛或心肌梗死 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史急性主动脉综合征 本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者主动脉瘤 近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史肺动脉栓塞 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者心梗后心包炎,2019/8/20,20,可编辑,胸痛诊断思路-体征,新发心脏杂音乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全 长期存在心脏杂音肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病 双上肢血压差值超过30mmHg主动脉夹层 心包摩擦音心包炎 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张缩窄性心包炎,胸痛诊断思路-体征,肺部啰音肺部感染 胸膜摩擦音胸膜炎 胸痛伴呼吸困难+异常呼吸音下降肺栓塞 呼吸音消失、叩诊呈鼓音自发性气胸 上腹部压痛、Murphy征阳性消化系统疾病 胸壁局部压痛外伤或肋软骨炎 沿神经走行方向分布的皮疹带状疱疹,胸痛诊断思路-辅助检查,18导联心电图检查 心肌酶学、肌钙蛋白、血气分析、D-二聚体 CT、MRI CTA 彩色超声 核素扫描 负荷心电图 冠脉造影及其他血管造影,胸痛诊断思路-由表至里,浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉 劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤/炎症/肿瘤 中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、 肺栓塞 深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈 炎症/肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道 癌 特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓 塞,胸痛诊断思路-高危至低危,高危：需要紧急处理 急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺动脉栓塞 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄 张力性气胸 中危：有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险 心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病 低危：一般不危及生命 浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等,内容提要,冠心病常见症状 胸痛诊断与鉴别诊断 危重症胸痛评估和处理,胸痛的危险性评估,面对主诉胸痛就诊的患者的首要任务 快速地查看患者生命体征 简要收集临床病史 判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性 是否需要立即对患者实施抢救,胸痛的危险性评估,临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛 以下情况提示高危 神志模糊和（或）意识丧失 面色苍白 大汗及四肢厥冷 血压（180/110mmHg） 呼吸急促或困难 低氧血症（SpO290%），提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性,几种常见危重症胸痛评估与处理,急性冠脉综合征（ACS） 主动脉夹层 肺栓塞,急性冠脉综合征（ACS）,ST段抬高型心肌梗死（STEMl） 非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）,ACS临床表现-恶化性胸痛,诱因： 过度体力活动、情绪激动、饱食 症状： 胸痛发作频繁、剧烈，疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似 心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差 糖尿病或老年患者可能出现无痛性心肌梗死 少见病人突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、 心律失常、不明原因的血压下降 体征： 一过性心脏杂音：乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常 心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动：室壁瘤 第三、第四心音：心室功能障碍 心包摩擦音：心梗后心包炎 肺部啰音：心力衰竭：Killip泵功能分级依据,ACS常见并发症,心律失常：常见室性早搏、室速、室颤、房扑、房颤和各种缓慢心律失常 心功能不全 心源性休克 心脏破裂：包括游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂 心包炎 室壁瘤 血栓栓塞,ACS-辅助检查,心电图： 不稳定型心绞痛：ST段下移增加 变异型心绞痛：可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高，休息时多发 NSTEMI：心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查鉴别 STEMI：动态变化的心电图和心肌标志物改变 心肌标志物： 肌钙蛋白I cTnI或肌钙蛋白T cTnT，起病后3-4小时 升高，cTnI在11-24小时达峰，7-10天降至正常， cTnT在24-48小时达峰，10-14天降至正常特异 性及敏感性均高 肌酸激酶同工酶CK-MB，起病后4小时升高，1624小时达峰，34天恢复正常 冠脉造影、 超声心动图、胸部X线检查、心肌核素扫描、冠脉螺旋CTA,非ST段抬高型心肌梗死风险评估,2015ESC指南风险分层 强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,ST段抬高型心肌梗死风险评估,STEMI患者具备如下危险因素预示死亡风险增高 高龄 女性 收缩压100mmHg 心率100次/min 肺部啰音(Killip分级-级) 心房颤动 前壁