课件：促宫颈成熟、缩宫素应用及胎心监护分解.ppt

电子胎心监护,胎心监护观察内容,可以通过监护连续观察胎心及其与胎动和宫缩间的关系，评估胎儿宫内安危情况。 了解胎儿储备能力，观察和记录胎心率的动态变化 评估胎儿宫内安危情况 一般于妊娠32周以后做胎心监护,（Baseline FHR） 1、定义:在无胎动和宫缩影响时，10分钟以上胎心率平均值。 2、分类： 正常（normocardia）：110-160bpm 过速（Tachycardia）：160bpm 过缓（Bradycardia）：110bpm,1,胎 心 基 线 率,足月胎儿平均胎心基线率140bpm 健康胎儿在140bpm上下20bpm波动 早期妊娠：可能比140bpm高 妊娠20W：155bpm 妊娠30W：144bpm 妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降,胎 心 率,3、基线率变异性 （Baseline FHR Variability）： 定义：1分钟or更找时间基线率的起伏数。 起伏形状似“正弦波”，但幅度和频率不规则。 此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。 原因：胎儿交感与付交感神经相互拮抗，控制心率 每次心跳（from beat to beat）间时间不等， 即瞬间胎心率有变化 所以记录曲线是不规 则的（Irregularity） （若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线） 分类：短变异 长变异,（1）短变异（Short Term Variability,STV; beat to leat Variability） 各心搏间隔时间的微小差别，仅数毫秒，把它换算成胎心率（60/t）时的差别，即STV,短期变异图形,图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔),（2）长变异（Long Term Variability，LTV） 胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波 波 = 振幅+周期数 振幅（amplitude）：上下摆动之波的高度（bpm） 周期数（Cycles perminute）：1分钟内肉眼可见的 波动数（cpm）,长期变异图像,图示胎心率长期变异，表现为胎心率 在125次/分至135次/分间变化,振幅分类（Edward Hon 标准）： 无变异性 0-2bpm（基线变异性消失） 极小变异 3-5bpm（基线变异性减少） 一般变异 6-10bpm（正常） 中等变异 11-25bpm（正常） 显著变异 25bpm（基线变异性增加） 周期分类（Hammacher标准）： 不 活 跃 2cpm 中 等 2-6cpm 正 常 6cpm,平均变异,胎心率变异图像,A，B显示变异低减 （小于5次/分） C，D为正常范围 E为变异明显增加,中等变异,明显变异,无变异,微小变异,4、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义： 主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其 它：早产（32W) 镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂,5、细变异性增加的临床意义： 脐带受压： 脐静脉受压 回心血下降 FHR 代偿性上升 脐动脉受压 压力上升 压力感受 器刺激 迷走神经反射 FHR下降 （是胎儿宫内缺氧的早期记录）,6、怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？ 胎 儿 睡 眠 周 期： 标准1h以上应注意（既无胎动，变异5bpm） 胎 盘 功 能 下 降： 细变异减少，宫缩时FHR减速。 （先胎动及加速下降细变异减少。反之， 认为细变异减少，而胎动可，加速 亦可，则 是错误。） 细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。 普 遍：细变异消失24-48h无治疗死亡 （结合临床、胎监各种曲线综合判断）,综合评判胎儿情况 （Fischer法） （基线率、基线变异、周期性改变）,判断标准,8-10分胎儿良好 5-7分 可 4 胎儿缺氧,7、FHR过速的临床意义： （1）孕期FHR过速：大多无重要意义 未成熟儿：迷走N差 腹部触诊：一般持时短 母体发热 母体使用阿托品类药物 母体贫血,（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！ 窘迫 阿托品 感染 贫血（急性、早剥等） 仰卧位低血压,（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？ 分娩过程：FHR进行性上升 FHR过速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫 FHR过速持续180bpm,胎心过速,8、FHR过缓的临床意义： （1）孕期FHR过缓：偶见 110-120bpm 一般无不良后果 100bpm考虑先心病 （2）分娩期FHR过缓 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险） 窘 迫 麻醉及药物 母体低温 先心病 （3）诊断胎儿宫内窘迫： 110bpm，逐渐下降 110bpm，变异减少，晚减，变异减退 100bpm，持续3-5分钟以上,心动过缓,亦称FHR一过性变化 判断胎儿安危的重要指标 定义：宫缩、胎动、刺激等出现 FHR加快或减慢的变化。 （相对“细变异”要“粗”）,2,FHR的周期性变化,（粗变异）,加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration) 减速（Deceleration）： 早期减速（Early deceleration, ED) 晚期减速（Late deceleration,LD) 变异减速（Variable deceleration,VD),粗变异分类,规则,1、加速： FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟 延长加速：加速时间持续 2分钟，10分钟 心动过速：加速时间持续 10分钟 周期性加速：伴随宫缩而发生的加速 非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部触诊 等刺激而发生的加速,早期减速 良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现。,变异减速 V、U、W,晚期减速 子宫胎盘灌注不足 反复出现表示胎儿窘迫 单个出现，加速良好，预后较好,2、减速：主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢,（1）早期减速 定义： 宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升 同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致， 若最低点落后于顶点，其时间差大多小于15秒。,原 因： 胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆） 颅内压暂时上升 脑血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降 临床意义： 仅见于头先露，且已破水 常出现在宫口开大4-6cm左右 一般对胎儿无害 若渐加重，下降幅度50-80bpm或频发于产程早期考虑窘迫,（2）晚期减速： 定 义： FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能 尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。 原 因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降,晚期减速图形,30秒,临床意义： 原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开无大害,（3）变异减速： 定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减 速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm 特 点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同 原 因 主要是脐带受压引起 临床意义： 分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫,变异减速图形,（4）延长减速： 定 义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟， 但不超过10分钟。若持续10分钟 心动过缓 原 因：严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 仰卧位综合征 药物（麻、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等 临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终止,延长减速图形,子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。,（5）其它曲线 正弦型： 波形连续、反复出现 圆滑一致、短变异消失 振幅小者5-15bpm 振幅大者30-50bpm 同期变异比较一致（3-5cpm） 持时10分钟以上 （中枢N控制紊乱）,3,胎 心 率 曲 线 分 析 判 断,NST,OCT,CST,1、 NST 无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进 行胎心率观察记录，称无刺激试验（Non Stress Test) 目 的：观察有无伴随胎动之胎心率加速， 亦称胎心率加速试验,（1）NST适应症 高危妊娠：妊高征、过期、高龄、糖尿病等 自觉胎动少 妊娠图orE3化验异常 时 间：多为32W后 门诊or病房可作为常规,2019/8/20,39,可编辑,（2）NST曲线判断顺序 基线高低（110-160bpm） 有无粗变异 细变异振幅、周期（6-14bpm、3cpm） 胎动加速次数（20min）（15bpm 持15秒）,（3）NST分型 反应型（Reactive pattern） 无反应型（Non-reactive pattern） 混合型（Combined pattern） 正弦型（Sinusoidal pattern） 不满意型（Unsatisfactory pattern）,（4）反应型NST 胎心率基线：110-160次每分钟 变异（振幅 ）：6-25次每分钟（中等 变异） 减速：无减速或者偶发变异减速持续短于30秒 加速（足月胎儿）：20分钟内大于等于2次加速超过15次每分钟， 持续15秒,（5）无反应型NST 胎心率基线 ：胎心过缓小于100次每分钟；胎心过速大于160次每分钟大于30分钟；基线不确定 变异（振幅）：小于等于5次每分钟；大于等于25次每分钟大于10分钟；正眩型 减速：变异减速持续时间超过60秒，晚期减速 加速（足月胎儿）：20分钟小于1次加速超过15次每分钟，持续15秒 处理：全面评估胎儿状况 生物物理评分 及时终止妊娠,（6）可疑型NST 胎心率基线：100-110次每分钟；大于160次每分钟小于30分钟；基线上升 变异（振幅）：小于等于5次每分钟（无变异及最小变异） 减速：变异减速持续30-60秒 加速（足月胎儿）：20分钟内小于2次加速超过15次每分钟，持续15秒。 处理：需要进一步评估，必要时复查NST,（7）正弦型 无胎动反应的基础上，基线率110-160bpm 摆动，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，细变 异消失，基本周期一致 临床意义：胎儿严重缺氧,（8）不满意型 记录不成功： 孕妇不合作 胎动频繁 胎背向后 羊水过多 仪器不良 外界干扰,（9）NST时胎心减速 （无胎动及宫缩） 临床意义：原因复杂 需结合临床（过期、羊水少） B超、仰卧、低血压等 处 理：侧身、延长监护时间 （偶发宫缩出现晚减缺氧比较确定）,（10）强调 NST反应型临床意义公认无疑 NST无反应型临床意义部分为假无反应 胎儿睡眠：周期20-60min 个别可长达2h （睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速，连细变异变明显减少） 药物：镇静、麻醉、MgSO4 母体仰卧位,刺 激 ！,2、OCT 缩宫素激惹试验，又称为宫缩应激试验（CST），并用胎心监护记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。 诱导方法：静脉滴注缩宫素； 乳头刺激法：透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。,（1）OCT判断标准 阴 性：40min以上，胎心率基线和细变 异正常，无晚减、明显早减及变 异减速 阳 性：晚减连续出现（一般为3次以上）或多 发重度变异减速 可 疑：散发晚减or散发变异减速，or频 发早减 过强刺激：宫缩频发（宫缩间隔90秒，并出现晚减or 变异减速,（2）OCT时减速机理及意义 常见于胎头进入骨盆的第一产程 （宫口4-7cm多见） 机 理：胎头受压 脑血流下降 暂时 缺氧 抑制交感神经、副交感神 经兴奋 胎心率下降 暂时脐带变压 血压上升 副 交感兴奋 胎心率下降 意 义： 频发分娩早期应重视,早减,（3）晚减 常见子宫胎盘血流下降、胎盘功能下降致缺氧 机理：各种原因致胎儿缺氧、Pco2上升 刺 激化学感变器 交感神经兴奋 血 管收缩、胎儿血压升高 刺激压力感 受器 迷走N兴奋 胎心率下降。 （都发生在宫缩达一定程度后，通过上述反射出现，所以称晚减） 意义：反复晚减 低氧血症 酸中毒 心肌 受损 （临床判断是低氧血症、还是酸中毒阶段，需注意细变异）,（4）变异减退 最常见，主要由脐带受压引起 机 理：脐带受压 胎儿缺氧 PO2下 降、PCO2上升 刺激化学感受器 交感兴奋 血管收缩、血 压升高 压力感受器刺激 迷 走N兴奋 胎心下降 意 义：轻度受压 解压后胎心率即恢复 重度受压 重度缺氧、酸中毒 心肌受损,孕周 母体 药物 持时 宫缩 脐带 产程 羊水 伴存（过速+变异减少） （过速+晚减） ,临床综合判断,妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南,中华医学会妇产科学分会产科学组,定义,妊娠晚期引产是指在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。 主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。 妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一，引产是否成功主要取决于宫颈成熟度。但如果应用不得当，将危害母儿健康，对母儿都存在潜在的风险，如增加剖宫产率、胎儿窘迫发生率等,一、引产的主要指征,1.延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产者）或过期妊娠。 2.母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等。 3.胎膜早破，未临产者。 4.胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等。 5.死胎及胎儿严重畸形。,二、引产禁忌症,1.绝对禁忌症：孕妇严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩者，如: （1）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术，未知子宫切口的剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂史等。 （2）前置胎盘和前置血管。 （3）明显头盆不称。 （4）胎位异常，横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者。 （5）宫颈浸润癌。 （6）某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期。 （7）未经治疗的获得性免疫缺陷病毒感染者。 （8）对引产药物过敏者。,2.相对禁忌症： （1）子宫下段剖宫产史。 （2）臀位。 （3）羊水过多。 (4）双胎或多胎妊娠。 （5）经产妇分娩次数大于等于5次者。,三、引产前准备,1.严格掌握引产指征。 2.医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要密切观察产程，做好详细记录，引产期间需配备有阴道助严产及剖宫产的人员和设备。 3.仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。 4.判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后在引产。 5.详细检查骨盆大小即形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌症。 6.在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。 7.妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细的防治方案。,四、评价宫颈成熟度,目前公认的评估成熟度常用的方法是Bishop评分法，评分大于等于6分提示宫颈成熟。评分越高，引产成功率越高。评分小于6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。,Bishop宫颈评分,宫颈消失：未消失 2-3cm 消失 30% 1.5cm 消失 40-50% 1 cm 消失 60-70% 0.5cm 消失 80% 0.5cm 宫颈质地：硬鼻尖（软骨样） 中口唇 软粘糕 宫口朝后：Sacvalos，难产可能，约 20% 临产后 难产,宫颈条件判断,Bishop 评分： 9分 加任何刺激，4h内分娩 8分 引产无失败率 一旦宫缩，宫口即开而分娩 7分 1-2天内分娩，初产 86%，经产 94% 6-7分 引产失败率约5% 6分 引产失败率约 20% 以上，先促成熟 2分 3-4天内不可能分娩，不能预测分娩日期,宫颈评分预测分娩,五、促宫颈成熟的方法,（一）、前列腺素制剂促宫颈成熟 如果宫颈评分6分，则应进行促宫颈成熟。常用的促宫颈成熟的药物主要是前列腺素制剂。 PG促宫颈成熟的主要机制； 一是通过改变宫颈细胞外基质成分，软化宫颈，如激活胶原酶，是胶原纤维溶解和基质增加； 二是影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，宫体平滑肌收缩，牵拉宫颈； 三是促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。,目前临床使用的前列腺素制剂有： （1）PGE2制剂，如阴道内栓剂（可控释地诺前列酮栓，商品名：普贝生）； （2）PGE1类制剂，如米索前列醇。,使用对象选择,具有阴道分娩条件 有临床引产指征 宫颈Bishop评分6分 无PGE2使用禁忌症（哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等）,禁忌,疤痕子宫：如剖宫产史，子宫肌瘤剔除术后，子宫体部手术史，子宫颈手术史或宫颈裂伤史； 明显头盆不称； 胎位异常； 胎儿宫内窘迫；,急性盆腔炎或阴道炎； 三次以上足月产； 多胎妊娠； 已经临产 正在静脉点滴缩宫素 已知对前列腺素过敏,米索前列醇：,是一种人工合成的前列腺素E类似物，有100和200两种片剂， 主要用于防治消化道溃疡，大量临床研究证实其可用于妊娠晚期促宫颈成熟。 米索前列醇促宫颈成熟具有价格低、性质稳定易于保存、作用时间长等优点，尤其适合基层医疗机构应用。 中华医学会妇产科学分会产科学租成员与相关专家经过多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规,米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规,用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇。 每次阴道内放药剂量为25，放药时不要将药物压成碎片。如后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重新评估宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不得超过50，以免药物吸收过多。 如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇后小时以上，并阴道检查证实药物已经吸收。 使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过强或过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。 有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。,应用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项：,孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。 有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。 胎膜早破者禁用前列腺素制剂。 主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时使用宫缩抑制剂。 已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。,六、缩宫素静滴引产,小剂量静脉滴注缩宫素为安全常用的引产方法，但在宫颈不成熟时，引产效果不好。其特点是：可随时调整用药剂量，保持生理水平的有效宫缩，一旦发生一场可随时停药，缩宫素作用时间短，半衰期约为512。,1.缩宫素静滴引产方法,静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，最好使用输液泵。起始剂量为2.5mumin开始，根据