课件：‘面瘫的诊断与治疗.ppt

Bells面瘫的诊断与治疗,浙江省临海市第二人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 董吕华,面神经概述,面神经facial nerve ， 是第七对脑神经。是人体中穿过骨管最长的神经。由运动、感觉和副交感神经纤维组成的混合性神经，分别管理面部表情肌运动、舌的味觉，及支配舌下腺、下颌下腺和泪腺、鼻腔粘膜腺体的分泌。尚有少量躯体感觉纤维支配外耳道后壁皮肤的感觉 。,面神经的成份及功能,面神经为混合性脑神经，含有4种纤维成分： 运动纤维起于脑桥下部的面神经核，主要支配面肌的运动； 一般内脏运动纤维起于脑桥的上泌涎核，属副交感神经节前纤维，在有关副交感神经节换元后的节后纤维分布于泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺体的分泌； 特殊内脏感觉纤维，即味觉纤维，其胞体为膝状神经节的假单极细胞，中枢突终于延髓孤束核，周围突分布于舌前2/3粘膜的味蕾，中枢突终止于脑干内的孤束核； 一般躯体感觉纤维，传导耳部皮肤的躯体感觉和表情肌的本体感觉。,面神经 运动神经核上段 运动神经核段 小脑脑桥角段 内耳道段 迷路段 鼓室段 乳突段 颞骨外段,面神经骨管内的分支, 鼓索：传导味觉冲动及支配下颌下腺和舌下腺的分泌； 岩大神经，也称岩浅大神经，含副交感分泌纤维，支配泪腺、腭及鼻粘膜的腺体分泌； 镫骨肌神经：支配鼓室内的镫骨肌。,颅外分支, 颞支：支配额肌和眼轮匝肌； 颧支：3-4支，支配眼轮匝肌及颧肌； 颊支：3-4支，支配颊肌，口轮匝肌及其他口周围肌， 下颌缘支：分布于下唇诸肌， 颈支：支配颈阔肌。 面神经的全长可分为9段：,Bells面瘫概述,Bells面瘫又称特发性面瘫，是一种常见多发病，患者临床表现为蹙额力减退或额纹消失，眼睛闭合不全，鼻唇沟变浅或消失，口角下垂，吹口哨能力差，鼓腮时漏气，露齿时口角歪向健侧。 Bells面瘫是周围性面瘫中最常见的一种。多在凉风吹袭后突然发作，常表现为一侧面部肌肉全瘫。有85%90%的患者可自行恢复。,病因,Bells面瘫的病因不是十分明确，但有三种学说： 1)神经缺血学说：当疲劳或冷风刺激后面神经的营养血管痉挛，使面神经出现缺血性改变。 2)免疫学说：有人认为可能与自身免疫性反应有关。 3)病毒感染学说：有研究表明Bells面瘫可能与单纯疱疹病毒（HSV）感染有关。,病理生理,神经外膜损伤：神经传导正常，无面瘫。 神经失用：出现暂时性神经传导阻滞，有面瘫，病因去除后，可短期内完全恢复。 轴索断伤：轴索断裂或断离，神经远端在损伤48-72小时后出现变性，神经近端亦发生不同程度变性，损伤后第三周，轴索由近及远再生，神经功能可部分或全部恢复。 神经断伤：神经干完全断离，近端形成神经瘤，远端神经变性，神经功能不能自然恢复。,面神经损害的定性检查,面神经电图 神经兴奋性试验 肌电图,面神经损害的定性检查 面神经电图,面神经电图是测量和记录许多同步兴奋的运动单位的复合电位。代表面神经出茎乳孔的情况，如在茎乳孔附近给以足够强的电刺激，将会导致神经支配区内的面肌发生一个“收缩”，并可记录到一个复合电位的波形，其振幅可以测量。 检查时机： 1.由于面神经损伤后其远端神经纤维发生变性约需13天，因此,茎乳孔外刺激面神经以探寻颞骨外神经损伤程度必须在伤后3天-2周内测试。 2.也有认为最合适的检查时机为面瘫后1周到1个月，因为发病一周后面神经变性达到最大程度。而面瘫1个月后，即使面神经功能已渐恢复，但面神经电图常不能同步恢复，缺乏临床意义。 茎乳孔外刺激所测得的ENoG不能发现颞骨内的神经传导阻滞。,面神经损害的定性检查 面神经电图,ENoG测试的结果，要靠健侧与患侧比较。健侧与患侧相比，若健侧复合电位为100，则患侧达到的百分数即代表患侧未发生变性的神经纤维数量 例如：一侧ENoG测试结果健侧为3.6mV，患侧为0.9mV。按上式计算，患侧未变性的神经纤维为25。也可说,变神经纤维达75。这种两侧比较之差称为两侧间差。,面神经损害的定性检查 面神经电图,ENoG只能判读神经纤维变性的量，不能区分是由于轴突断伤,或是由于神经内膜，束膜或外膜断伤所致。由于损伤的原因及程度不同，其变性发生的速度也不相同。因此，面瘫病人行ENoG测试，需连续观察， 以了解神经纤维变性的速度。一般2-3天检查一次。,面神经损害的定性检查 面神经电图,临床上,面瘫功能的恢复要比 ENoG的复合电位增加超前很多，因此, 面瘫病人可能已看到面肌的活动，而ENoG仍表现为损失100。目前,对这种面瘫恢复期的ENoG 滞后现象尚无满意的解释。 面瘫恢复期的ENoG滞后现象在临床应用ENoG时极为重要。面瘫发生3 周内来诊者,ENoG可反映面神经功能状况，因而可作为预后及决定治疗方针的根据。,面神经损害的定性检查 面神经电图,4周以后来诊者，ENoG的结果只能作为其面神经曾受到过损伤情况的参考，目前是否已开始恢复，则需用其他检查方法如镫骨肌反射，肌电图等加以核检，不能单独作为预后及治疗上的依据。,面神经损害的定性检查 神经兴奋性试验(NET),NET-两侧差3.5mA提示面神经不可逆变性，两侧差3.5mA提示面神经功能可以恢复。 检查时机：由于受损的面神经纤维发生病变常需1-3天，故而本试验应在病变开始后的3天到3周之间进行。,面神经损害的定性检查 肌电图,通过插入肌肉内的电极，检测单个运动单位的电活动 纤颤电位：是面神经变性后出现的失神经电位，是判断完全性面瘫的一个重要客观标志，但是该电位一般出现在肌肉失神经支配后的2-3周，因此不适合作早期判断预后。 6-12周出现再生多相动作电位，是面肌功能恢复的早期征象。,Bells面瘫诊断,体格检查： 患侧周围性面瘫体征； 患侧舌前2/3味觉丧失；患侧泌泪功能下降。 面神经电图：即诱发肌电图，发病72小时后检查有意义，如发病3周内变性纤维数大于90%以上者提示神经病变严重。 肌电图检查：面瘫3周以上者可做面神经肌电图检查：如出现纤维颤动电位，提示下动神经元病变，6-12周出现多相神经再支配电位者，则为面神经功能恢复的早期征象。,面神经功能定量评价,H-B分级 级：正常，各区面肌运动正常； 级 轻度功能异常，大体：仔细检查时有轻度的面肌无力，可有非常轻的联带运动。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部正常，稍用力闭眼完全，口角轻度不对称； 级 中度功能异常，大体：明显的面肌无力，但无面部变形，联带运动明显或半面痉挛。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部减弱，用力后闭眼完全，口角用最大力后轻度不对称； 级 中重度功能异常，大体：明显的面肌无力和/或面部变形。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部无，闭眼不完全，口角用最大力后不对称； 级 重度功能异常，大体：仅有几乎不能察觉的面部运动。静止状态：面部不对称。运动：额部无，闭眼不完全，口角轻微运动； 级 完全麻痹 无运动。 Fisch评分法,鉴别诊断,注意应排除其他原因所致之周围性面瘫，如耳带状疱疹、面神经鞘瘤、小脑桥脑角病变、脑干病变、手术损伤、腮腺病变、格林巴利综合征等。,与中枢性面瘫鉴别,中枢性面瘫为核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等）受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。其特点是病侧皱眉正常，额纹不消失，闭目正常，多伴有偏瘫症状。 从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧），不能吹口哨和鼓腮等。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。,周围性面瘫与中枢性面瘫,Bells面瘫的药物治疗,肾上腺糖皮质激素类药物：有消炎和减轻水肿作用，在Bells面瘫中要比血管扩张剂更合理，但给药前必须注意妊娠、高血压、肺结核、糖尿病、胃溃疡等禁忌证。 其他如：抗病毒药物（阿昔洛韦），血管扩张剂，神经营养药等。,Bells面瘫的治疗,物理疗法：红外线与按摩能增进局部血运，保持肌肉张力，防止肌肉萎缩。 高压氧治疗：可以减轻面神经缺血、缺氧所造成的损害。 针灸治疗,手术治疗,85%的病例经过保守疗法可获得不同程度的恢复，若为完全性面瘫，神经兴奋试验阈值两侧相差3.54mA、面神经电图损失大于90%以上、肌电图无随意电活动但有纤颤、病3周或至2个月后仍无任何恢复迹象、可行面神经减压术。,手术指征,临床完全性面瘫. 面神经电图2周内提示神经变性90%以上。 面神经兴奋性试验NET3.5mA.,手术治疗,面神经减压术 面神经移植术 面神经端端吻合术 面神经舌下神经吻合术,Bells面瘫护理,保护角膜，注意带眼罩，0.25%氯霉素液滴眼，0.5%金霉素眼膏涂眼。,Bells面瘫的预后,Bells面瘫的病人85%左右预后良好，其预后与病情的严重程度，治疗是否及时、恰当，以及患者的年龄等因素有关。多数患者可在23个月内完全恢复。症状轻者可无神经变性，23周即开始恢复，12个月即可恢复正常。有神经变性者，常需36个月才能恢复，这类患者面肌功能训练对预后影响很大。,感