课件：脑梗塞护理查房.ppt

脑梗死护理业务查房,查房目的,掌握 脑梗死的定义 怎样对脑梗死病人进行护理评估 脑梗死病人的护理,脑的血液供应,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,颈内动脉系统：供应眼 部和大脑半球前3/5部分 椎-基底动脉系统： 供应大脑半球后2/5 （枕叶及颞叶内侧）、 丘脑、内囊后肢后1/3、 全部脑干和小脑的血液,脑梗死的定义,脑梗死：又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。 本病是由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。,脑梗死：,脑栓塞 脑血栓,脑梗死的分类,脑梗死的诱发因素,病史资料,患者邬某, 男性，88岁，住院号：632787 因“肢体活动障碍、肺部感染”于2013年10月14日由ICU转入我科康复治疗。 转入时神志清楚，仍有咳嗽、痰难咳出，气管插管刚拔，气管切开处伤口开放，有轻微红肿，少许白色渗液。,现病史,查体T:36.5 P:92次/分 R:20次/分 BP:132/60mmHg 。 右侧肢体功能较差，上下肢体Brunnstrom分期为2期，Ashworht肌张力分级上下肢均为1+级，Bobath平衡功能测定：坐位平衡0级，站立平衡0级。,康复评定表,康复评定表,1.偏瘫综合功能评定表 2.日常生活功能评定表,辅助检查,头颅+胸部+上腹部CT示: 1.左侧颞叶脑梗塞 2.脑萎缩 3.双肺散在感染 4.胸腰椎退行性改变 彩超示：右肾囊肿 肝肾功示：白蛋白（ALB）：34.0g/L,转入医疗诊断,1.左侧颞叶脑梗塞伴出血 2.双肺肺炎 3.高血压病3级 4.双肾多发囊肿 5.低蛋白血症,治疗,一级护理，吸氧、雾化吸入。 用药：静脉滴注脑苷肌肽以营养脑细胞，小牛血清蛋白、血栓通以改善循环。 康复治疗：偏瘫肢体综合训练、电针。 饮食：低盐、低脂清淡、高维生素、高蛋白饮食。,护理目标,近期目标： 1. 2周内达到坐位功能，提高平衡能力,4周恢复行走功能，减轻后遗症，重返社会。 2. 改善关节活动度，增强肌力。 3. 提高ADL能力（病人在协助下能进食、穿衣、能坐、能走）。 4. 不发生受伤、误吸、压疮及各种感染。,护理问题,P1 肢体活动受限 P2 生活自理能力缺陷 与右侧肢体功能偏 瘫有关 P3 营养失调：与低蛋白血症有关 P4 气体交换受损：与肺部感染有关 P5 有跌倒、坠床的危险 P6 有压疮的危险：与肢体偏瘫、长期卧床 皮肤感觉减退有关,护理问题,P7 有窒息的危险：与痰多，不易排出有关 P8 潜在并发症：感染 与长期卧床、气管 缝合处未愈合有关 p9 知识缺乏：与病人及其家属缺乏脑梗相 关知识有关,护理措施,P1：肢体活动受限 1.准确评估病人患肢活动能力，与病人共同制定护理计划。 2.指导患者及家属良肢位的摆放。 3.及时协助、督促患者进行功能锻炼，根据病情指导其床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。,护理措施,4.配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。 5. 鼓励患者，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。 效果评价：患者坐位平衡达1-2级，治疗两周后能坐立，自行进餐，出院时能搀扶行走。,护理措施,P2：生活自理能力缺陷 1.加强巡视，以理解宽容的态度主动与病人交往 了解生活所需，尽量满足病人要求。 2.嘱其24小时留陪伴，防止意外发生 。 3.指导病人床上排便、进餐等，将日常用品、呼叫 器放在病人易拿处，并教会病人及陪伴正确起床 的方法。 4.做好口腔、皮肤清洁护理，让病人身心舒畅，保 持乐观情绪。,护理措施,5.给病人及其家属讲解康复治疗、训练的重要性及怎样配合治疗师进行训练。指导患者循序渐进的进行肢体功能训练，协助按摩和被动活动患肢，肯定病人的进步，增强病人的信心。 6.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。 效果评价：病人住院期间生活需要得到满足，无口腔炎、压疮等发生，ADL能力提高，病人出院时能自行进食、翻身、梳头，在协助下穿衣、上厕所、起床、行走。,护理措施,P3：营养失调 1、做好饮食指导，嘱患者进食营养丰富、高蛋白、 高维生素饮食，如鸡蛋、豆制品，可多食香蕉、蜂蜜水等。 2、给患者提供良好的就餐环境。 3、制作流质、羮、糊状、软食等病人喜欢的、多样化的易于消化吸收的食物。 效果评价：患者复查肝功，示蛋白恢复正常。,护理措施,P4:气体交换受损 1.给予患者舒适的体位，如：抬高床头、半卧位、高枕卧位，鼓励病人咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 2.保持病房合适的温度和湿度。 3.遵医嘱予以吸氧，并保持输氧管道通畅。 4、给予雾化吸入，拍背，必要时吸痰。 5、密切观察患者的呼吸频率。 效果评价：病人无胸闷、气促、呼吸困难、紫绀等发生。,护理措施,P5：有跌倒、坠床的可能 1.对患者进行跌倒、坠床的高危评估。 2.予以床栏保护，相关警示标识提醒，嘱24小时留陪护。 3.告知病因及家属相关注意事项，签署“跌倒、坠床告知书”。 4.加强床旁交接班。 效果评价：患者住院期间未发生跌倒、坠床等不良事件。,护理措施,P6：有压疮的危险 1.对患者进行压疮风险评估，定时观察皮肤颜色。 2.遵医嘱使用气垫床。 3.协助、督促患者翻身、定时更换卧位，移动患者时避免拖、拉、拽 等。 4.保持床单元整洁、干燥，避免潮湿。 5.嘱患者进营养丰富的食物，增强机体抵抗力。 6.加强床旁交接班。 效果评价：患者压疮评分由13分提升到18分（压疮中度危险转变到轻度危险），出院时未发生压疮及皮肤破损等情况。,护理措施,P7：有窒息的危险 1.遵医嘱予以雾化吸入，定时翻身拍背。 2.鼓励患者有效咳嗽，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。 3.嘱患者多饮水，每日摄水应在1500ml以上。 4.观察病人痰液的性质、量及痰液是否咳出。,护理措施,5.严格掌握饮食温度和进食速度，不可过冷或过热或过快，避免引起膈肌痉挛、呛咳。 6.床旁备齐急救药品和器材，如发生窒息立即抢救。 效果评价：患者住院期间未发生窒息。,护理措施,P8：潜在并发症：感染 1.每日观察气管切开处有无红肿、渗血、渗液 如有异常 ，及时处理。 2.注意观察患者的体温变化，持续高热提示可能 感染。 3.保持伤口处敷贴清洁、干燥，每日更换。 4.加强口腔护理，保持口腔清洁，防止肺部感染。 5.预防感冒。,效果评价：患者出院时气管缝合处伤口红 肿消退，无渗血、渗液等，愈合较好。,护理措施,P9: 知识缺乏 1.评估患者及其家属的文化程度及疾病相关知识水平。 2.告知病人及其家属怎样配合和参与康复训练和治疗。 3.讲解疾病的发生、发展、愈后。 4.讲解各种检查、治疗等注意事项。 5.予以用药指导。 6.教会家属良姿位的摆放及患肢按摩。,效果评价：患者能说出脑梗、高血压注意事项，出院时家属能作良姿位摆放，能遵医嘱正确服用降压药。,健康教育,1.向家属及病人介绍脑血管意外的危险因素及预 防方法，嘱患者遵医嘱用药。 2.教会患者及家属行肢体功能锻炼，按摩患肢 指导良姿位的摆放，鼓励患者完成力所能及的 事情。 3.嘱患者进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮 食，多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，避 免烟酒。,健康教育,4.告知患者和家属长期卧床的并发症及预防措施。 5.了解患者心理，关心爱护患者，向患者讲解本 疾病的成功案例，增加患者信心。 6.告知患者及家属肢体功能锻炼要循序渐进、不 可急于求成，不宜过度劳累。,出院指导,1.康复方面：告知患者及家属本病的康复治疗知识与自我护理方法，指导家属协助病人行肢体功能锻炼，鼓励病人做力所能及的家务，避免长时间卧床，多参加朋友聚会和一些有益的社会活动，最大限度恢复生活自理能力，防止残疾的发生。 2.安全方面：病人起床、坐立或上厕所、行走时嘱其多加小心，一定有人在身边陪护，防止跌倒，气候变化时注意保暖，防止感冒。 3.饮食方面：嘱患者生活起居要有规律，克服不良嗜好，进低盐低脂饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、大枣、豆类食物。,4.坚持血压、血糖监测，积极控制好血压、血糖。 5.告知病人及家属严格遵医嘱服药，不可乱服药或自行停药。 6.可在本院办理慢病门诊治疗及随访。,出院时的评价,患者遵医嘱于2013年11月9日出院，出院时： 1.患者右手能抓握，能自行进食。 2.患者能维持所要求的体位，并在一定范围内主动移动身体重心，能在搀扶下行走。 3.患者气管切开处无感染、肺部感染已治愈，无口腔及泌尿道感染。 4.患者住院期间未发生跌倒、坠床、压疮等不良事件。,Thank you !,后面