课件：第七章面部轮廓的美容手术.ppt

第七章 面部轮廓美容手术,三峡医药高等专科学校 林小渝,2016-02-25,内容： 第一节 应用解剖 解剖复习与美容较为相关的 第二节 下颌角缩小整形术 第三节 颧骨复合体整形术 第四节 颏整形术 第五节 面部脂肪抽吸瘦脸 第六节 颊脂垫部分摘除瘦脸术 第七节 颊部凹陷填充术 第八节 肉毒毒素注射瘦脸术 第九节 酒窝成形术 第十节 面瘫矫正术 第十一节 半侧颜面萎缩的手术治疗,目的及要求： 此部分专业性较强，同学们可以了解、学习。 重点是解剖和各种手术的适应证和实施手术前后须注意的事项。,第一节 头面部应用解剖,面部容貌构成组织,皮肤,筋膜、肌肉,血管、神经,骨骼,一、皮肤,头面部皮肤的结构、质地、色泽因部位的不同而差异性较大。,（一）面部皮肤 1.色泽 与表皮棘层所含色素数量的多少、皮肤结构毛细血管开放量、血中血红蛋白含量、血氧饱和度、神经因素、情绪变化、年龄、皮肤弹性及张力等等相关。 2.皮肤弹性 与真皮内弹力纤维及胶原纤维的多寡相关。 3.皮肤的纹理 纹理、走行与胶原纤维、弹力纤维的排列相关。大致与肌肉运动方向呈垂直关系。,（二）头皮 1.头皮组织结构 覆盖于头颅表面的皮肤、皮下组织、帽状腱膜、疏松结缔组织、骨膜以及皮肤附属器。 1）皮肤：厚实、致密。 颞顶部 35mm，枕部810mm 丰富的毛囊、汗腺、皮脂腺等皮肤附属器 头发密度79156根/cm2 密度分布：顶 枕部 颞部（由密到稀） 2）皮下组织：较致密，由较多短纤维束构成纤维间隔，含丰富的血管、神经及淋巴组织 3）帽状腱膜 坚韧 起于额肌表面，附着于眉弓脊，向后止于枕肌表面 4）帽状腱膜下疏松组织 有导血管与板障静脉相连于颅内静脉窦 5）颅骨外膜 紧贴颅骨表面，骨缝处借结缔组织相连,2.头皮的血管与神经 （1）血供：来自于颈外动脉 额部组：眶上动脉，颞浅动脉额支，滑车上动脉 颞部组：颞浅动脉，额支与颞支起始部 枕部组：枕动脉，耳后动脉 （2）神经 与血管伴行 额部：眶上神经，滑车上神经 枕部：枕大神经，枕小神经，耳大神经,二、筋膜与肌肉,（一）表浅筋膜肌肉系统 （superficial musculoaponeurotic system，SMAS） 位于皮下脂肪深层，起始于颈阔肌，向上走行于颞浅筋膜，和颧肌、耳上肌、眼轮匝肌、额肌、帽状腱膜连结。是一连续的结缔组织系统。 美容外科将其用于提紧皮下组织，已达到消除或减少皮肤皱纹的作用。,superficial musculoaponeurotic system，SMAS,1 Mitz和Peyronie提出的SMAS概念主要包括如下内容：SMAS是处于面部皮下脂肪组织中、由肌纤维和腱膜构成的独立组织层，将皮下脂肪分隔为浅、深两层，并发出纤维束止于真皮；SMAS在腮腺区较厚，贴于腮腺鞘表面，在颊区较薄且不连续，覆盖表情肌；SMAS向下与颈阔肌相连，向上经颞浅筋膜与额肌、眼轮匝肌相连，向前止于鼻唇沟，向后延伸至乳突区与浅面的真皮和深面的胸锁乳突肌包膜融合。 2 Jost等结合比较解剖学研究首先对SMAS的概念提出了异议，认为面部与颈阔肌相连的是腮腺筋膜，提示SMAS即腮腺筋膜。 3 Thaller等则认为SMAS位于皮下脂肪的深面。 4 Gosain等主要采用组织学方法所进行的相应研究认为颞浅筋膜和SMAS分别在颧弓上、下各1 cm处终止，两者并不直接相连。 综合上述和其他学者的研究，对SMAS形态学认识的分歧主要集中在以下几方面：SMAS是处于皮下脂肪组织中还是其深面；SMAS是否包含腮腺咬肌筋膜；SMAS是否和颞浅筋膜相延续；SMAS是否止于鼻唇沟；SMAS是否和口轮匝肌及眼轮匝肌相连。,知识拓展,（二）表情肌 位于浅筋膜内的皮肌，起于颅骨表面或筋膜表面止于皮肤，薄弱短小，在眼、耳、鼻、口部较为集中。,1.颅顶肌 枕额肌是由前部的额腹（额肌）和后部的枕腹（枕肌）中间的帽状腱膜连成的菲薄扁肌，肌纤维呈矢状走向，左右成对。枕额肌的枕腹受面神经耳后支支配，额腹由面神经的颞支支配，枕腹收缩时牵引头皮向后，额腹收缩时引起横向额纹，并有辅助提眉和提上睑的作用。,各种表情,表情肌口周围肌上组,颧头（颧小肌） 起自：颧骨外侧面的颧颌缝后 止于：口角内侧的上唇皮肤 作用：牵引口角向外上 眶下头（提上唇肌） 起自：上颌骨眶下缘 止于：上唇外侧皮肤 作用：牵引上唇向上 内眦头（提上唇鼻翼肌） 起自：上颌骨额突 内侧束止于：鼻大翼软骨和皮肤，外侧束与眶下头共同参与口轮匝肌的构成 作用：牵引鼻翼向上,颧头,眶下头,内眦头,上唇方肌,起自：上颌骨尖牙窝 止于：部分肌束止于口角皮肤，部分肌束参与口轮匝肌的组成 作用：上提口角,尖牙肌（提口角肌）,起自：下颌骨外斜线 止于：部分肌束止于口角皮肤， 部分肌束参与口轮匝肌的组成。 作用：降口角 下唇方肌（降下唇肌） 起自：下颌骨外斜线 止于：参与口轮匝肌的组成， 止于下唇皮肤和粘膜。 作用：降下唇 颏肌 起自：下颌骨切牙根尖部骨面 止于：颏部皮肤 作用：使下唇靠近牙龈并前伸下唇,三角肌,三角肌（降口角肌）,表情肌口轮匝肌,浅层：固有层纤维 中层：颧肌、上唇方肌、尖牙肌、三角肌、下唇方肌共同参与。 深层：颊肌唇部 作用：闭唇,表情肌颊肌,起自：上、下颌骨第三磨牙牙槽突的外方和翼突下颌缝 （翼下颌韧带） 止于：向前参与口轮匝肌的组成 作用：牵引口角向后,左右四对,（三）咀嚼肌,颞 肌 扇形起自颞窝，聚向前下方，通过颧弓的深面，止于下颌支肌突 上提下颌骨，后部肌束后拉下颌骨,咬 肌 起于颧弓，止于下颌支咬肌粗隆 上提下颌骨,翼内肌 四方形，位于下颌支，起自翼突外侧板内面，斜向下后方，止于下颌角内面 单侧收缩同翼外肌，双侧同时收缩上提下颌骨,翼外肌 位于颞下窝，起自翼突外侧板，止于下颌颈的前面 单侧收缩拉下颌骨向对侧移动 双侧交替收缩使下颌骨左右移动 同时收缩向前拉下颌骨，与颞肌对抗,三、血管神经 （一）血管 1.面动脉（颌外动脉） 2.枕动脉 3.耳后动脉 4.颞浅动脉 5.上颌动脉 1）硬脑膜中动脉 经棘孔入颅分前后两支 （翼点骨折易致硬膜外血肿） 2）下牙槽动脉 3）上牙槽后动脉 4）眶下动脉,颏动脉,面动脉 facialartery,上下唇动脉,颏下动脉,内眦动脉,经过 分支： 下唇动脉 上唇动脉 内眦动脉 颏下动脉 腭升动脉,上颌动脉Maxillary artery：行径、分段及其分支,下颌段 下牙槽动脉 脑膜中动脉 翼肌段 咀嚼肌动脉 颊动脉 翼腭窝段 上牙槽动脉 眶下动脉,（二）神经 1.三叉神经 以感觉为主含部分运动纤维的混合神经 （1）眼支：支配眼球、眼睑、泪腺、前额皮肤及鼻旁窦、鼻腔黏膜。 有眶上神经、滑车上神经、滑车下神经、鼻睫状神经、泪腺神经等分支。 （2）上颌支：分布于眼裂与口裂之间皮肤。分眶下神经、上齿槽神经、蝶腭神经等。 （3）下颌支：运动纤维支配咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌。感觉分支有耳颞神经、颊神经、舌神经和下齿槽神经。,眼神经 额神经 泪腺神经 鼻睫神经 上颌神经 眶下神经 颧神经 上牙槽神经 翼腭神经 下颌神经 耳颞神经 颊神经 舌神经 下牙槽神经 咀嚼肌神经,泪腺神经,颧颞支,额神经,鼻睫神经,（一）眼神经 泪腺神经（含有来自面神经的副交感纤维，控制泪腺的分泌） 额神经（眶上神经、滑车上神经） 鼻睫神经 。,（二）上颌神经 maxillary nerve：沿海绵窦外侧壁前行，穿圆孔达翼腭窝，经眶下裂入眶称为眶下神经，出眶下孔达面部。依行程分四段。,颅中窝段脑膜中神经 硬脑膜 翼腭窝段 颧神经、神经节支、上牙槽后神经 眶下管段 上牙槽中、前神经 面段 睑下支 上唇支 鼻内 外侧支,颧神经,翼腭神经节,脑膜中神经,（二）上颌神经 maxillary nerve：沿海绵窦外侧壁前行，穿圆孔达翼腭窝，经眶下裂入眶称为眶下神经，出眶下孔达面部。依行程分四段。,1.下颌神经前干 咀嚼肌支： 颞深前、后神经：经翼外肌上缘分布颞肌。 咬肌神经 翼外肌神经 颊神经（感觉神经）： 分布下颌58颊侧牙龈等,颞深前、后神经,颊神经,（三）下颌神经,四、颅面骨（不含三对听小骨） （一）脑颅诸骨（8块） 成对：顶骨2、颞骨2。 单块：枕骨、额骨、蝶骨、筛骨。 （二）面颅诸骨（15块） 单块：下颌骨、舌骨、梨骨。 成对：上颌骨2、颧骨2、鼻骨2、泪骨2、下鼻甲2、颚骨2。,颅骨正面观和侧面观,5腭骨 6鼻骨 7泪骨 8下鼻甲 9颧骨,腭大孔,上颌骨,腭骨 （水平板）,犁骨,额骨,顶骨,蝶骨,颧骨,上颌骨,下颌骨,鼻骨,下鼻甲,泪骨,犁骨,腭骨,上颌骨,枕骨大孔,鼻骨 2 泪骨 2 颧骨 2 上颌骨 2 下鼻甲 2 腭骨 2 下颌骨 1 犁骨 1 舌骨 1,面颅骨,15块,面颅骨围成眶腔、鼻腔和口腔。,舌骨,下颌头,咬肌粗隆,下颌角,髁突,冠突,下颌孔,下颌体,下颌支,额突,颧突,牙槽突,眶下孔,上颌窦,泪骨,鼻骨,颧骨,右侧眼眶侧面观,下鼻甲,腭骨,鼻腔内面观鼻骨下鼻甲及颚骨,鼻骨,面颅骨内侧面观,犁骨,蝶骨,颞骨,颅骨矢状面观,颅骨侧面观,颅骨正面观,上颌骨,上颌骨,第二节 下颌角缩小整形术,一、适应证 随机性较强，和患者的审美要求及职业需求紧密相关。 所谓的下颌角肥大并无诊断标准。 对象：下颌角骨性肥大；咬肌肥厚者。,二、术前准备 1、测量 1）面型宽度比值 （形态面指数=形态面高/面宽100,国人的形态面指数以 80.088.19 为多，以中面型居多。） 2）骨性面宽比值 3）下颌角角度 4）下颌骨厚度 2、咬肌厚度和肌力 3、X-ray包括全景片，三维CT 4.术前模拟与患者共同商定术前术后的医疗问题,三、麻醉及术式 气管插管全麻 （一）口内切口下颌角缩小整形术 （二）口内外切口下颌角缩小整形术 （三）口外切口下颌角缩小整形术 1.下颌小切口； 2.耳后切口。,口内切口下颌角缩小整形术过程 1、麻醉 2、于颊龈沟底部自第二磨牙至上颌结节后缘切开黏膜、黏膜下组织及骨膜，长度约35cm； 3、执剥离子剥离咬肌于下颌骨升支之外侧面，显露下颌角，并用“U”形剥离子继续剥离下颌骨内侧软组织； 4、执电钻或瓜形磨头于骨面按术前设计之弧线开槽，摆锯截骨，断面挫平使之光滑后骨蜡封闭止血；,5、沿磨牙后区，在咬合平面执电锯斜形切开下颌骨外板直至下颌骨升支后缘，骨凿劈开外板皮质骨； 6、将咬肌中层提起，7号线牵引缝合34针后，电刀离断之； 7、冲洗术野，置硅胶引流管引流，逐层缝合，加压包扎。,截骨线及术后观,“完美”下颌角角度,术前术后正面观,术前术后侧面观,三、并发症及处理 1.感染 2.血肿 3.截缘不整齐弧形不完美第二下颌角形成失败二次手术 4.下颌骨升支骨折术中固定 5.神经损伤：面神经下颌支面瘫；颏神经下唇麻木 6.腮腺损伤及感染,第三节 颧骨复合体整形术,一、颧骨复合体缩小整形术 适应证：面部中1/3骨性突出者；面上部/面中部0.75，确诊为颧骨复合体肥大者；无颧骨复合体肥大而面中部宽大，要求缩小面中部者。 二、颧骨复合体增高术 适应证：单纯颧骨颧弓发育不良，颧弓窄小，颧骨后缩，凹陷畸形。,第四节 颏整形术,1）遗传性小颏畸形 2）内分泌障碍 生长激素缺乏症 3）炎症 4）外伤 5）其他,小颏畸形 （chin microsomia）,颏联合发育停滞,一、颏部填充术 适应证：适用于咬合关系正常的轻度小颏畸形或颏部后缩畸形患者。,二、颏部成形术 适应证：适合各种颏部畸形的矫正，如：颏后缩、颏前突、颏短小、颏过长，以及前后、左右、垂直三维方向不对称畸形患者。,水平截骨前移颏成形术,水平截骨前上移颏成形术,自体骨移植颏成形术,第五节 面部脂肪抽吸瘦脸,适应证：面颊部、下颌部、颧部脂肪堆积导致面部肥胖，形似“满月脸”，“倒装脸”，“双下巴”，“国字脸”，失去脸部轮廓美者并有要求改善面部不满意，达到瘦脸效果者。,并发症： 1.血肿 2.感染 3.缺血坏死 4.神经损伤 5.凹凸不平 6.皮肤肌肉粘连,方法选择： 1.负压吸引 2.超声波负压抽吸 3.高频电场 4.和谐共振 5.激光射频,手术过程：,1.术前用龙胆紫标识好局部脂肪堆积的范围，并反复用手指触诊，了解局部脂肪组织的厚度，较厚处要用龙胆紫重点标记。 2.麻醉用局部浸润肿胀麻醉，一般用0.1%0.5%利多卡因生理盐水，均匀注入吸脂区皮下，直到皮肤有胀硬感。,3.取耳垂下方、口角红白唇线、颏部正中等处为穿刺进针点，一般切2mm(毫米)切口，用微型侧孔吸脂针，用50ml(毫升)一次性注射器接上吸脂针，经切口进入皮下脂的层，运用逐层扫描式吸脂技术，定点、定位、定量吸出一定量的脂肪。最后保留一定厚度的皮肤脂肪层。,4.一般面颊可吸出脂肪量为1030ml，颧部约530ml，下颌部约2035ml。 5.术终轻挤压吸脂区皮肤，将其内积液尽量挤出。外敷纱布加压包扎。,抽吸前后对比图,第六节 颊脂垫部分切除瘦脸术,一、应用解剖 由贴附于颊肌表面，咀嚼肌深面的含有完整被膜的体部和颊突组成。颊脂体在前内方和上部贴于上颌骨骨膜，下部贴于颊肌后份，使颊部组织向内隆起，形成一类似三角形的垫口腔内突起；颊突位于咀嚼肌，笑肌，颧大肌之间，颊肌后份的浅面，并在咀嚼肌前缘突向外方面部突起而直接影响外观。,图示颊脂垫的位置及分布,翼延伸,颊脂体,颊延伸,颊突,二、测量检查 1.用手指捏住颊部皮肤，嘱其用力咬牙，即可区分颊部丰满是由于皮下脂肪过多抑或是颊脂垫肥厚所致。 2.嘱其张嘴，观察颊脂垫内凸程度。 以上方法可以为手术切除的量提供参考。,MRI测量较为精准，但手术切除的量还需人为掌握。,三、手术方法 在口腔黏膜颊侧，避开腮腺导管作纵形切口切开约0.8cm切口。止血钳钝性分离颊肌,夹牵出颊脂垫包膜,剪开包膜，脂肪涌出，去除适量颊脂垫,电凝止血，缝合切口即可。同法切除另一侧颊脂垫。,（一）自体脂肪颗粒注射法 （二）假体植入法,第七节颞部凹陷填充术,第八节 肉毒毒素注射瘦脸术,肉毒毒素（botulinum toxin，BTX），有肉毒杆菌产生。七种抗原型。临床常用其A型，即BOXA。,适