课件：腹部查体讲义.ppt

,腹部体格检查 消化科 李柏 通州区中医医院,腹部体格检查,重要 腹腔内脏器涉及：消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统。 检查方法：视、听、触、叩诊。,腹部体格检查,组成：腹壁、腹腔、腹腔内脏器。 范围：上横膈下骨盆前侧腹壁后脊柱和腰椎。 体表范围：上两侧肋弓下缘和胸骨剑突，下两侧腹股沟韧带和耻骨联合。,腹部体格检查,体表标志、分区 视诊 听诊 触诊 叩诊,腹部体格检查,体表标志： 肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合、肋脊角。 分区： 四分法：右上、右下、左上、左下腹部。 九分法：平肋弓下缘、髂前上棘；竖髂前上棘与中线连线中点线。左右上腹（季肋部）、左右侧腹（腰部）、左右下腹（髂窝部）、上腹、中腹（脐部）、下腹（耻骨上部）。,腹部体格检查视诊,视诊前注意事项： 、患者排空膀胱，低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧。 、充分暴露全腹，上自剑突，下至耻骨联合，躯体其他部分应遮盖，暴露时间不宜过长。 、光线充足而柔和，从前侧方射入视野，医生站于患者右侧。必要时应将视线降低至腹平面，从侧面切线方向观察。 4按一定顺序自上而下地观察腹部。,腹部体格检查视诊,主要内容： 、腹部外形； 、呼吸运动； 、腹壁静脉； 、胃肠型及蠕动波； 、腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、斑痕、疝、脐、体毛和上腹搏动等 。,腹部体格检查视诊,1、腹部外型：健康人腹部平坦；腹部饱满；腹部低平。 腹部膨隆：生理性：肥胖、妊娠。病理性；水、气、肿物。 全腹膨隆： 积液（蛙腹、尖腹）、积气、包块。 腹围测量方法（排尿平卧，脐周腹围）。 局部膨隆： 脏器肿大、腹内肿瘤、炎性肿物、胃肠局部胀气或腹壁肿物或疝。 左右上腹、左右腰部腰部、左右下腹、上腹、脐部、下腹膨隆。 注意：腹壁和腹腔内肿块鉴别。,腹部体格检查视诊,腹部凹陷 全腹凹陷： 舟状腹、吸气时全腹凹陷 局部凹陷：,2、呼吸运动：腹式呼吸 生理上： 病理上：减弱、消失、增强(少,癔病或胸腔大量积液) 3、腹壁静脉： 正常一般不显露 门静脉高压（水母头）、腔静脉阻塞 注意：检查腹部扩张静脉血流方向的方法,4、胃肠型和蠕动波 正常人一般看不到胃和肠型及蠕动波形，除非在腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者。 胃蠕动-左肋缘下缓慢向右推进到达右腹直肌旁消失(正-逆) 小肠蠕动脐部 结肠蠕动周边腹部 注意:侧面观察更容易察见,亦可轻拍腹壁而诱发.,5、腹壁其他情况 皮疹、紫癜：充血性/出血性鉴别 带状疱疹 色素：肾上腺皮质功能减退（皮肤皱折处）、Grey-Turner征、Cullen征。热敷留下的褐色痕迹。 腹纹： 斑痕： 疝：腹外疝脐疝、白线疝、切口疝、股疝、腹股沟疝、腹股沟斜疝 脐：分泌物、舯物、溃疡 上腹部搏动：腹主动脉传导、动脉瘤、右心室增大（鉴别吸气右心室，呼气为腹主） 腹部体毛：,腹部体格检查听诊,主要内容：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。 1、肠鸣音： 正常：右下腹、约4-5次；变异大，餐后明显、休息微弱。 病理：活跃、亢进、减弱、消失（3-5分钟听不到，且诱发不出） 2、血管杂音： 动脉性（瘤、狭窄）：静脉性（连续嗡鸣声）,3、摩擦音： 4、搔弹音： 医师左手持听诊器鼓型体件置于剑突下的肝左叶上，右手沿右锁骨中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁，搔弹处未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔弹至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。 协助测定肝下缘和微量腹水，还可以用来确定扩张的胃界。 水坑征：微量腹水的测定方法，用叩听法检查可鉴定出少至120ml的腹水。,腹部体格检查叩诊,方法：间接叩诊法。腹部正常叩诊音。 1、肝胆叩诊： 正常上界（匀称体）右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩胛线第10肋间。下界右季肋下缘、第10肋骨水平。肝、胆囊叩痛。 肝上界肺下界？ 2、 胃泡鼓音区（raube区）： 上横膈及肺下缘，下肋弓，左脾，右肝左缘。 3、 脾脏叩诊： 左腋中线第9-11肋之间，长度约4-7cm，前方不超过腋中线。,4移动性浊音：方法；1000ml。 大量腹水和卵巢囊肿的鉴别？浊音区域、鼓音区域、移动性、尺压试验、脐髂前距离。 正规的叩诊方法应是：病人仰卧，医生立于病人右侧，先从脐部开始，顺势在脐平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指位置固定（不离开皮肤），嘱病人向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱病人向左侧翻身作左侧卧位，再次叩诊，听取音调之变化。如仰卧位左侧腹部或右侧卧位之浊音区变为鼓音，或鼓音区在侧卧位叩诊时变为浊音区，这种浊音区随体位变动而变动的现象，称为移动性浊音。 5、 肋脊角（肾）叩痛： 6、 膀胱叩诊：,腹部体格检查触诊,注意事项： 1、患者：排尿后，低枕仰卧位，两手平放躯干两侧，两腿屈起并稍分开，张口缓缓腹式呼吸，使腹部肌肉松弛，保持舒适，避免紧张。检查肝脾时，可分别左右侧卧位。检查肾脏时，可用坐位或立位。,2、医师：于被检查者右侧，面对被检查者，前臂应与其腹部表面在同一水平。检查时，手掌温暖，动作轻柔，先全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。然后以轻柔动作按顺序触诊各部。由浅入深，一般先从左下腹开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右。从健康部位开始，逐渐移向病变区域。,3、注意：比较病区与健康部分，边检查边观察被检查者的反应和表情。精神紧张或有痛苦者，要关心同情，作好安慰解释工作，并与谈话，转移其注意力而减少腹部肌肉紧张。,浅触诊： 腹壁压陷约1cm，发现腹壁紧张度、表浅压痛、肿块、搏动、腹壁肿物等。 深触诊： 腹壁压陷约2cm以上，了解腹腔内脏情况，压痛、反跳痛、腹腔内肿物。包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、浮沉触诊、钩指触诊。,1、腹壁紧张度：柔软、肌卫增强。 1、1 增加 全腹壁紧张： 无肌痉挛、无压痛：肠胀气、气腹、大量腹水。 板状腹：强直如木板，见于急性弥漫性腹膜炎。 揉面感：有抵抗、不易压陷，见于结核、癌性腹膜炎 局部紧张：上腹或左上腹肌紧张、右上腹肌紧张、右下腹肌紧张 注意腹壁紧张不明显：年老体弱、腹肌发育不全、过度肥胖患者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显。,1、2腹壁紧张度减低 见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，亦见于经产妇或老年体弱。脊髓损伤。,2、压痛及反跳痛 压痛：提示腹壁或腹腔内脏器的病变，鉴别？。 反跳痛：提示腹膜壁层已经受炎症累及。方法？ 胆囊点、McBurney点。 腹膜刺激征=腹肌紧张+压痛+反跳痛 注意：异位压痛点！,3、脏器触诊 3.1肝脏： 单手触诊法：右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行放在右上腹或肚脐右侧（估计肝下缘下方）。随患者呼气，手指压向腹深部，吸气时，手指向上迎触下移的肝缘。如此反复，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝下缘或肋缘。 注意：右锁骨中线和前正中线分别触诊描述；敏感触诊部位示指前端桡侧；腹肌发达，右手宜置于腹直肌外缘；密切配合呼吸动作，吸气时指抬速度后于腹壁，呼气时指压速度前于腹壁；右腹饱满，注意下移初触诊部位；腹水多可用浮沉触诊法。,注意：右锁骨中线和前正中线分别触诊描述；敏感触诊部位示指前端桡侧；腹肌发达，右手宜置于腹直肌外缘；密切配合呼吸动作，吸气时指抬速度后于腹壁，呼气时指压速度前于腹壁；右腹饱满，注意下移初触诊部位；腹水多可用浮沉触诊法。 鉴别：横结肠（索条状）、腹直肌腱划、右肾下极。,双手触诊法：右手同前，左手托住患者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，右手触诊。 钩指触诊法：儿童及腹壁薄软者。位于患者右肩旁，面向其足部，右手掌搭在其右前胸下部，右手2-5指弯曲成钩状，嘱患者深呼吸动作，检查者随深吸气而更进一步屈曲指关节。,大小 ：正常成人一般肋缘下触不到，仅少数腹软瘦人可触及，但锁骨中线肋下缘不超过1cm,剑突下不超过3cm，且质软光滑，无压痛。 质地：分三级：质软、质韧（中等硬度）和质硬。 表面状态/边缘：光滑、结节、边缘薄厚、是否整齐。 压痛 搏动 单向性搏动、扩张性搏动、肝-颈静脉回流征 肝区摩擦感 肝震颤 浮沉触诊法，当手指压下时，如感至一种微细的震动感，称为肝震颤，可见于肝包虫病。,3.2 脾脏：正常不能触及。 方法：检查者左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部9-11肋处，试将脾从后向前托起。右手掌平放脐部，与左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，同肝脏触诊，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止。 注意：脾轻大，仰卧位触诊不容易触到时，可患者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，双手触诊则容易触到肝脏。,触诊内容：大小，质地、表面情况，有无压痛及摩擦感。 脾肿大测量： 第I线（甲乙线）左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。 第II线（甲丙线）左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。 第III线（丁戊线）脾右缘与前正中线的距离。 脾肿大临床分类： 轻度肿大脾缘不超过肋下2cm 中度肿大脾缘超过肋下2cm，在脐水平线以上。 高度肿大超过脐水平线或前正中线，即巨脾。,鉴别：增大的左肾；肿大肝左叶；结肠脾区肿物；胰尾部囊肿。,3.3 胆囊触诊:正常不能触及。 Murphy征阳性：医师以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处,然后嘱患者缓慢深吸气，胆囊炎时，发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，因剧烈疼痛而致吸气终止，不敢继续吸气，称为Murphy征阳性。 Courvoisier征阳性：由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深、胆囊也显著肿大，但无压痛，称为无痛性胆囊增大征（Courvoisier征）阳性。,3.4 肾触诊:正常人一般不易触及，有时可触到右肾下极。 一般用双手触诊法,平卧或立位。 卧位触右肾时，患者深呼吸，医师左手掌托其右腰部向上推起。右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于患者吸气时双手夹触肾。如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极。如能在双手间握住更大部分，则略能感到蚕豆状外形，握住时患者酸痛或类恶心感。触诊左肾时，左手托住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法触诊左肾。,如患者腹壁厚或配合动作不协调，以致右手难以压向后腹壁时，可采用下法： 患者吸气时，用左手向前冲击后腰部，如肾下移至两手之间时，则右手有被顶推的感觉；与此相反，也可用右手推向左手方向做冲击动作，左手也有同样感觉而触及肾。 如卧位未触及肾，可立位，医生于患者侧面用两手前后联合触诊肾。肾下垂及游走肾立位易触及。,肾下垂在深吸气时能触及到1/2以上的肾脏。 游走肾肾下垂明显并能在腹腔内各方向移动。 泌尿系统疾病的压痛点： 季肋点（前肾点）：第肋前端，右侧位置稍低肾盂。 肋脊点：背部12肋骨与脊柱交角顶点。 肋腰点：第肋骨与腰肌外缘的夹角（肋腰角）顶点。 上输尿管点：位于脐水平线上腹直肌外缘； 中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管的第二狭窄处；,3.5 膀胱触诊:空虚膀胱不易触及。只有膀胱积尿时，可触及。膀胱触诊一般采用单手滑行法。 4、 腹部包块 要区分正常脏器和病理性肿块。 正常可触及包块：腹直肌肌腹及腱划，腰椎椎体及骶骨岬，乙状结肠粪块，横结肠，盲肠。 触及异常包块时需注意下列各点：位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度。,5、液波震颤：或称波动感 方法：患者平卧，医师以一手掌贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端扣击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），腹腔内有大量游离液体时，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧压于脐部腹中线上。3000-4000ml以上液量才能查出。,6、振水音 方法：医师一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振