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外 科 学 第十八章,腹部外伤 北京大学首钢医院外科教研室 雷福明 ,重点内容 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么? 2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么? 3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤? 4 未确定是否有脏器伤,主要观察什么内容? 5 剖腹探查指征是什么? 6 各脏器伤特点及处理原则是什么?,第一节 概 论,什么叫腹部外伤？ 腹部受各种致伤因子作用而发生的 组织破坏和功能障碍 Abdominal injury,腹部外伤在战时和平时均较常见 战 时 平 时 发生率 死亡率 发生率 死亡率 一次世界大战 5-8% 53.3% 0.4-1.8% 10-20 二次世界大战 25% 朝鲜战争 12% 越南战争 10%, 主要危险： 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键: 1 早期正确诊断 2 及时的适当处理,贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 非穿透伤 腹部 损伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性,病因及分类,腹腔脏器受伤机会 % 穿透伤 钝性伤 肝 37 脾 26.2 小肠 26 肾 24.2 结肠 16.5 肝 16.2 大血管 11 系膜 25 系膜大网膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1 膈 5.5 肾 5 胰 3.5 十二指肠 2.5 其 它,严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素: 1 暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态,临床表现(clinical manifestation) 1 单纯腹壁损伤 Injury of abdominal wall 2 实质性脏器损伤 Injury of parenchymatous organ 3 空腔脏器损伤 Injury of viscus organ 4 空腔、实质脏器兼有损伤,诊断（步骤）diagnose step 一 有无内脏伤? 详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查 必要的化验检查, 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克(shock) 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 呕血、便血和血尿 5 有气腹 6 腹部有移动性浊音(shifting dullness) 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血,二 哪类脏器损伤？ 1 首先确定哪一类脏器损伤？ 实质器官损伤： 以内出血(internal hemorrhage)为主 空腔脏器损伤： 以腹膜炎(peritonitis)为主,2 什么脏器损伤？ (1) 有恶心(nausea)呕吐(vomit)、便血(hemafecia)气腹(aeroperitoneum)者多为胃肠损伤，再结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位 (2) 排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(urinary system injury) (3) 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征(peritoneal irritation sign) 者示上腹脏器,尤其肝脾破裂多见 (4) 有下位肋骨骨折(fracture of rib)示肝和脾破裂(rupture of spleen and liver) (5) 骨盆骨折 (pelvic fracture),三 是否有多发性损伤？(multiple injury) (1) 腹内某种脏器多处破裂 (2) 腹内有一个以上脏器损伤 (3) 合并腹部以外脏器损伤 (4) 腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生,四 诊断有困难 ? 1 实验室检查 laboratory examination 2 B超声（B-ultrasound) 3 X线(x-ray) 4 CT（computed tomography 5 放射性核素 radionuclide 6诊断性腹腔穿刺和灌洗diagnostic abdominal paracentesis and clysis 7 腹腔镜 laparoscope,诊断性腹腔灌洗术： diagnostic abdominal clysis A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁(bile)，胃肠内容物或证明是尿液 B 显微镜下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位,灌洗液中发现 有细菌(bacterium)。,五 不能确定有否内脏伤? 严密观察 1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和红C压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗diagnostic abdominal paracentesis and clysis 注意事项: 观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛药（acesodyne),不给饮食),观察期间处理: 1 扩容防休克(fluid expansion to prevent shock) 2 广谱抗菌素防治感染 (broad spectrum antibiotics prevent infection) 3 疑有空腔脏器破裂, 明显腹胀时胃肠减压(gastrointestinal decompression),六 剖腹探查exploratory laparotomy指征 1 痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大 2 肠鸣减少,消失或明显腹胀 3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,T,WBC上升 4 膈下游离气体(free air) 5 RBC进行性下降 6 BP稳定不稳定下降 7 腹穿阳性 8 胃肠出血(gastrointestinal hemorrhage:GIH) 9 经抗休克（shock)不好转或继续恶化,七 腹部损伤(abdominal injury)处理 内脏伤处理原则: 强调全局观念 治疗顺序: 心肺复苏cardiopulmonary resuscitation;CPR控制外出血处理开放和张力性气胸恢复有效循环量,控制休克shock处理颅脑外伤处理腹部创伤injury of abdomen,防治休克(shock)是治疗中重要环节: 无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出 血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正 休克前提下手术 伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手 术,并用大量抗生素.,手术治疗基本原则 basic principle 麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原则: 先止血后修补,腹腔内出血探查顺序参考点(reference point) 1根据受伤史和体征确定 2凝血块集中处 3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血,争得时间补充血容量,再查明 原因止血,无腹腔内出血探查顺： 肝脾肾胃十二指肠1部 小、大肠及其系膜 盆腔脏器胃后壁和胰 腺切开后腹膜探查十 二指肠2、3、4段 处理原则： 先止血后修补,关腹前注意事项 1 恢复腹内正常解剖关系 2 彻底清除腹内残留液体 3 仔细核清器械和纱布 4 污染重伤口皮下放引流条(drain)， 污染轻者分层缝合(suture)切口,第二节 常见内脏损伤的 特征和处理,脾破裂 splenic rupture 在腹部闭合伤中居首位，占20-40。 中央型破裂（破在脾实质深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边） 真性破裂 （实质破裂累及被膜） 延迟性脾破裂delayed rupture spleen（二周以内）,脾破裂 splenic rupture 脾切除 splenectomy 脾部份切除 脾修补 spleen restore 脾移植 spleen transplantationg Overuhelming postsplenectomry infection OPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一 步研究,手术方式,肝破裂hepatorrhexis 占腹部损伤15-20，右左肝 损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的: 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流,肝破裂hepatorrhexis 缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重 手术方式 肝切除术 Hepatectomy 压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流 无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流,胰腺损伤injury of pancreas 占腹部损伤1-2%,死亡率高达20% 诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,胰腺损伤injury of pancreas 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。 头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行 Y式吻合。 留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN,术式,十二指肠损伤injury of duodenum 特点： 损伤少见，常于二、三部 损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断 损伤在腹膜后，早期常无明显症 状体征，易漏诊 危险性：死亡高达10-27.8 24H手术死亡率5-11% 24H手术死亡率40-50%,十二指肠损伤injury of duodenum 有下述情况者可供给诊断: 右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射 上腹明显固定压痛，右腰部有压痛 腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化 血清淀粉酶升高 平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 直肠指检时可在骶骨前扪及捻发感 手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感,十二指肠损伤injury of duodenum 单纯修补术 带蒂肠片修补术 手术方式 损伤肠段切除吻合术端端吻合术 胰十二指肠切除术duodenopancreatectomy 十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整),胃损伤injury of gaster 胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术gastrorrhaphy 胃大部切除术subtotal gastrectomy,手术方式,小肠破裂 injury of intestine 受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式 1 简单修补 2 小肠切除吻合： (1) . 裂口大或挫伤严重 (2) . 肠管多处破裂 (3) . 肠管大部分或完全断裂 (4) . 肠系膜损伤影响血循环 (5) . 肠管严重挫伤、血运障碍 (6) . 肠壁或系膜内大血肿,结直肠损伤 腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 右半结肠： 一期切除吻合 左半结肠： 修补 + 结肠造口 关闭（4w) 直肠中上段：修补乙状结肠造口 下段：引流乙状结肠造口 关闭 (-M),术式,腹膜后血肿retroperitoneal hematoma;RH 损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现： 内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。,处理： 1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查： 血肿进行性增大 无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿 血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘， 膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、 腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后 十二指肠损伤，原则上应探查止血， 处理相应脏器,腹膜后血肿retroperitoneal hematoma;RH,第三节：腹部多脏器损伤的处理原则,第三节：腹部多脏器损伤的处理原则,1:腹部多脏器损伤的处理原则 抢救生命第一，保全器官第二 先处理出血，后处理穿孔。 对于穿孔性损伤：先处理污染重的，后处理污染轻的。 对于伴有凝血机制障碍的患者：采用损害控制原则。,损害控制（danger control） 目的：控制出血；纠正低血容量、低体温、代谢性酸中毒、凝血机制紊乱；减少污染；改善生理功能储备，计划再手术。,第三节：腹部多脏器损伤的处理原则,损害控制（danger control）,适应症： 躯干高动能撞击伤，血流动力学不稳定 严重的胰十二指肠损伤、肝后下腔静脉损伤、严重肝损伤、开放型骨盆骨折、骨盆血肿破裂、失血已经达4000毫升以上。 腹部血管伤合并腹部多脏器损伤、多发伤需要优先处理腹部以外的损伤、，腹部内脏损伤合并多发性致命性出血伤、不稳定的复杂的骨盆骨折。 严重休克、严重的代谢性酸中毒（PH7.30,低体温35）、凝血机制障碍、输血4000毫升以上。,处理程序： （1）：首次手术：控制出血、控制腹腔内感染、诊断腹内脏器损伤、腹腔内填塞、暂时关闭腹腔。 （2）：ICU连续复苏：纠正低血容量，低体温，凝血机制障碍，代谢性酸中毒。 （3）：计划再手术：去除腹腔填塞、确定性损伤脏器修复以及重建,损害控制（danger control）,腹部腔隙综合症ACS(abdominal compartment syndrom) 即腹腔内压增高，引起脏器功能损害。 处理：降压 注意再灌注损伤的预防和处理。,复习思考题 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么? 2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么? 3 临床上有