课件：合理应用抗菌药物培训资料.ppt

合理应用抗菌药物,2019,-,1,一、抗生素的分类及应用 二、抗生素的使用原则 三、抗生素的联合使用 四、特殊人群抗生素的使用,2019,-,2,4.7世界卫生日,主题是： 抵御耐药性今天不采取行动 明天就无药可用,2019,-,3,我国抗菌药物耐药性严重, MRSA 70%、MRCNS 80% 全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上 全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60% 全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%10%,2019,-,4,2019,-,5,常用抗菌药物,2019,-,6,青霉素类主要的不良反应,过敏性反应（询问过敏史、皮试） 青霉素脑病：全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应。此反应易出现于老年和肾功能减退患者。,2019,-,7,头孢菌素类,第一代头孢菌素 特点：主要作用于G+ 代表药 头孢硫脒、头孢唑啉钠、头孢氨苄、头孢羟氨苄 第二代头孢菌素 特点：于G+ 与第一代相仿或略差，对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性 代表药 头孢呋辛 头孢克洛 第三代头孢菌素 特点： G+、对肠杆菌科细菌均有良好的抗菌活性，头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌假单胞菌 代表药 头孢曲松 头孢他啶 头孢噻肟 头孢哌酮 第四代头孢菌素 特点： G+作用增强；有较强抗铜绿假单胞菌活性;对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强 代表药 头孢吡肟,2019,-,8,头孢菌素主要的不良反应,过敏反应：禁用于头孢菌素类抗生素过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 肾毒性（一、二代)：多数主要经肾脏排泄，中、重度肾功能不全者应根据肾功能调整剂量。中、重度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松需要调整剂量。 氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用会加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血； 引起双硫仑样反应（头孢哌酮),用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,2019,-,9,头霉素类,抗菌谱似第2代头孢菌素 对产ESBL菌有效 对一些厌氧菌有效 代表药：头孢西丁,2019,-,10,碳青霉烯类,对多数葡萄球菌属，多种链球菌敏感 对沙雷、不动假单胞菌属敏感 代表药物：亚胺培南,2019,-,11,单环类抗生素,对-内酰胺酶稳定 对G-菌作用强 对各种G+菌、厌氧菌耐药 不良反应少 代表药物：氨曲南,2019,-,12,大环内酯类抗生素,主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体 药物不易透过血脑屏障 血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎 代表药：罗红霉素 克拉霉素、阿奇霉素（半衰期长）,2019,-,13,氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性 某些品种（链霉素、阿米卡星）对结核杆菌有作用 有交叉耐药 胃肠道吸收差 有耳、肾毒性,2019,-,14,前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。 耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,氨基糖苷类抗生素的耳毒性,2019,-,15,喹诺酮类抗菌药物,可用于各系统感染的治疗。 新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗 代表药：左氧氟沙星 氟罗沙星 加替沙星。,2019,-,16,抗菌药物临床应用是否合理的判断,应用指征（症状、体征及血、尿常规、病原学检查等结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 ）。 给药方案（适当的药物、给药方法、剂量和疗程） 预防性应用要有明确的指征（1-2种细菌有效） 尽量避免使用：局部应用、病毒性感染无并发细菌感染,2019,-,17,抗菌药物临床应用基本原则,诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。住院病人抗菌药物使用率力争控制在 60% 以下；门诊控制在20%以下。 力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。,2019,-,18,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物，抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。对于普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者一般不得预防性应用抗菌药物,2019,-,19,细菌感染诊断可以作为入院或出院诊断记载于病历（门诊处方）的指定位置，也可作为拟诊记录于病程记录及处方中。门诊处方及病历中未明确性质的咳嗽、疼痛、体温血象变化等均不视为规范的感染诊断。,2019,-,20,如：肺部感染、胆道感染、急性化脓性阑尾炎等。 （1）病历（门诊处方）中有明确的感染诊断，且感染诊断与治疗用药之间有明确的时间关系； （2）病历（门诊处方）中有待查或待诊诊断，且将感染作为主要疑诊诊断的； 有以下情况者，可认为治疗用药有适应证 如：发热原因待查（沙门氏菌感染可能）、腹痛、腹泻原因待查（沙门氏菌感染可能） （3）病程记录中有明确的对患者的感染症状进行记录，并以此为原因进行治疗用药的； 如病程记录中记载：患者诉昨日仍咳嗽、咳黄色黏痰，听诊肺部可闻及啰音，昨查血常规示：白细胞15*109/L，Neu87.5%。考虑为肺部感染，今加用头孢呋辛1.5g，q8h治疗。,2019,-,21,有下列情况者，可认为抗感染用药无适应证 （1）病历（门诊处方）中无感染诊断而开具抗菌药物的； 如：以高血压病3级、鼻出血等诊断开具抗菌药物。 （2）病历（处方）中仅有待查或待诊诊断，未将感染作为拟诊或疑诊诊断的； 如：发热原因待查、咳嗽、咳痰原因待查等诊断开具抗菌药物。正确的开具方法举例：发热查因（上呼吸道感染可能）或直接开具上呼吸道感染可能、考虑为上呼吸道感染等。 （3）病历中有感染诊断，但与用药时间关系不当者； 如：入院即开具治疗用药，但入院时并无感染诊断，直至出院时病程记录才考虑感染者。,2019,-,22,抗菌药物的经验性治疗 经验性治疗经验性抗感染治疗，是指在感染部位不确定，或（和）感染病原体不明的情况下进行的抗感染治疗。 经验性治疗中遴选药品不适宜的情形有： 1、选用的药物不具有治疗该种感染的适应证 如：选用阿奇霉素治疗脑膜炎。,2019,-,23,2、患者对选用药物有禁忌的，包括： （1）患者为特殊用药人群而产生的禁忌：如3岁儿童使用左氧氟沙星。 （2）新生儿肝、肾均未发育成熟，感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类等，以及经肝代谢的氯霉素。新生儿禁用四环素类、喹诺酮类，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。小儿应尽量避免使用氨基糖苷类、多肽类抗生素，如需使用，在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。四环素类抗生素不可用于八岁以下小儿。喹诺酮类抗生素避免用于18岁以下未成年人。 （3）患者对该药物有过敏史：如青霉素过敏史患者选用青霉素。 （4）患者生理功能变化产生的禁忌：如严重肝功能不良患者（Child pugh C级或转氨酶大于正常值5倍以上）选用莫西沙星。,2019,-,24,喹诺酮类药物经验性治疗仅限于肠道感染、社区获得性泌尿道感染及社区获得性呼吸道感染，或作为其他药物过敏时的备选。其它感染类型无合理解释经验性选择喹诺酮类药物治疗均不合理。,2019,-,25,抗菌药物的目标性治疗 目标性治疗是指感染部位和感染细菌均为已知的情况下进行的治疗。以下情况视为目标性治疗药物品种遴选不合理： 1、选用的药物与药敏试验结果不符的 如：选用头孢西丁治疗耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染 2、不按照药敏试验结果选择药物的 如：药敏试验提示头孢曲松敏感，未提示其他三代头孢敏感，而本院又有头孢曲松时选用其他三代头孢治疗的。,2019,-,26,更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。临床症状和实验室检查结果证实感染控制，进行抗菌药物降阶梯治疗的，并且病程记录中对抗菌药物治疗方案调整应予描述说明。 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 7296 h，共为 78 天；扁桃体炎 10 天；非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天；肺脓肿 2842 天。,2019,-,27,给药频次及用药间隔时间：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。如;氨苄西林4g q12h的方案其疗效明显差于2g q6h，这就是所谓的“时间依赖性”表现 。,2019,-,28,浓度依赖性抗菌药物（氨基糖苷类、喹诺酮类、三唑类抗真菌药等）在考虑不良反应的前提下，可适当提高单次剂量，不超过药品说明书或与其等同效力文件中规定的最大量即可。 用药剂量 、适应证、用法用量 、给药途径、溶媒均应严格遵守说明书注明用药 。,2019,-,29,特殊使用类抗菌药物使用的临床应用评价标准,1.临床医师在使用特殊使用类抗菌药物时要严格掌握适应证，特殊使用类抗菌药物不能作为预防性用药。 2.特殊使用类抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制类抗菌药物敏感，则不建议选用特殊使用类抗菌药物。 3.危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，在经专家组专家审核通过后，可以使用上述药物，但经验性用药不得超过5天。 4.患者曾使用限制级抗菌治疗无效，或者治疗不明显。,2019,-,30,5.使用指征必须满足如下之一： A.感染病情严重者： 1）有败血症、脓毒症等血行感染； 2）有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症； 3）脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等； 4）感染性心内膜炎、化脓性心包炎等 5）严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎； 6）混合感染的患者。 B.免疫功能低下患者发生感染时： 1）接受免疫抑制剂治疗； 2）接受抗肿瘤化学疗法； C、接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者； 3）血WBC1109 /L； 4）脾切除后不明原因的发热者； 5）爱滋病或先天性免疫功能缺陷者。 D.病原菌只对特殊管理抗菌药物敏感的感染。 E.重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；,2019,-,31,6. 满足上述条件，需要使用特殊管理抗菌药物的患者，还需知晓以下临床指征及实验室依据： 1） 体温：C，寒战（有无） 2） 白细胞计数（WBC）：109/L,中性粒细胞（NEUT%）： 3） 院内获得性肺炎（是否） 4） 留置静脉导管大于48小时（是否） 5） 病原学检测：1.未做 2.做：标本-(未检出/检出-菌) 6） 药敏试验：1.未做 2.做：(相符/不相符) 7） 高龄、有影响感染治疗的基础疾病、90天内用过抗菌药物（是否）,2019,-,32,抗菌药物预防性使用原则,无菌手术术前应用： 1 次，在麻醉诱导时使用 肿瘤或化疗后： WBC 2109/L 老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷 器官移植前后 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗,2019,-,33,预防用药的给药方法,围手术期预防用药方法 严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。 预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。,2019,-,34,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。 （这个属于治疗用药，在病程记录中要有体现）,2019,-,35,术后感染继续使用抗菌药物的在病程记录中要有所体现，如：体温升高、血常规异常、影像学提示有感染等。如果没有就属于不合理用药。,2019,-,36,常见手术预防用抗菌药物表,2019,-,37,2019,-,38,2019,-,39,预防性应用抗生素的具体适应证是：(1)II类清洁污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；(3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4)病人有感染高危因素如高龄(70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。,2019,-,40,已有严重污染的多数III类切口及IV类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。,2019,-,41,一般情况下，普外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药： （一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多； （二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； （三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等； （四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等； （五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高； （六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。,2019,-,42,外科类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。,2019,-,43,对-内酰胺类过敏者（病程记录中有体现，如：PG（-），可选用克林霉素（0.60.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.51克静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.8克静脉给药）预防感染。,2019,-,44,氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。 喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。 普外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。,2019,-,45,抗菌药物的联合应用,一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药： 1、非发酵菌感染； 2、经验性治疗； 3、 混合感染、复数菌感染； 4、 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎） 5、需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）,2019,-,46,6、病原菌未查明的严重感染 7、单一抗菌药物不能有效控制的严重感染 8、单一抗菌药物不能控制的混合感染 9、病情需长期用药，但可能产生耐药性者,2019,-,47,特殊情况下的应用,肾功能不全 放心用，按原治疗剂量：阿奇霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮 轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量： 莫西沙星、伊曲康唑可选用，