课件：功能失调性子宫出血.ppt

功能失调性子宫出血,海 南 医 学 院 妇 产 科 教 研 室,定 义,由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 。 分 类 一、无排卵性功能失调性子宫出血： 二、排卵性功能失调性子宫出血： 1、黄体功能不足 2、子宫内膜不规则脱落,一、无排卵性功能失调性子宫出血,病 因 1、内部因素:如精神紧张、情绪变化、营养不良、代谢紊乱等 2、外部因素：如环境及气候改变等 影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节或靶细胞效应异常而导致月经紊乱。,病 理 生 理,无排卵性功血出血的机制,一、子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕酮对抗产生突破性出血 1、低水平雌激素间断性少量出血 ，出血时间延长， 2、高水平雌激素长时间闭经后急性突破出血，血量汹涌。 二、由于一批卵泡闭锁，导致雌激素水平下降，引起撤退性出血,三、子宫内膜出血自限机制缺陷 1、组织脆性增加 2、子宫内膜脱落不全致修复困难 3、血管结构及功能异常 4、凝血及纤溶异常 5、血管舒张因子异常,子宫内膜的病理变化,子宫内膜表现为不同程度的增生期，少数呈萎缩性改变。 1、子宫内膜增生症 （1）、单纯型增生（腺囊型增生过长） （2）、复杂型增生（腺瘤型增生过长） （3）、不典型增生：即癌前病变10%-15%可转变为子宫内膜癌。,2、增生期子宫内膜 3、萎缩型子宫内膜：子宫内膜变薄，腺体少而小。,临 床 表 现,1、月经改变：最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。一般无痛经。 2、贫血 3、妇科检查未发现异常,根据出血特点分为： 1、月经过多 2、经量过多 3、子宫不规则过多出血 4、子宫不规则出血,诊 断,1、病史：年龄、月经史、有无诱因，有无用激素病史、有无妊娠及其他疾病。 2、体格检查：排除全身性疾病及生殖道器质性病变。 3、辅助检查： （1）诊断性刮宫：具有诊断和治疗作用。,（2）、超声检查 （3）、宫腔镜检查 （4）、基础体温测定：单相型。 （5）、激素测定：P低、PRL、 T3、T4 （6）、妊娠试验 ( 7 )、宫颈细胞学检查,( 8 )、宫颈液结晶检查：整个周期均为羊齿状结晶，无椭圆体。 ( 9 )、阴道脱落细胞图片检查：表现为中、高度E影响。 ( 1 0 ）、红细胞 （ 11 ）、凝血功能测定,鉴 别 诊 断,1、异常妊娠或妊娠并发症 2、生殖器官肿瘤 3、生殖器官感染 4、性激素类药物使用不当，宫内节育器或异物引起的出血 5、全身性疾病,治 疗,1、一般治疗：营养、休息、抗炎。 2、药物治疗： 原则：青春期及生育期止血、调整周期、促使卵巢功能排卵。 绝经过渡期止血、调整周期、减少出血量、防止子宫内膜病变。,性激素止血的用药方法： 根据出血量的多少决定一开始的用药剂量，出血越多用药剂量越大，每68小时用药一次。流血停止3天开始减量，每3天减量一次，每次减量不能超过原剂量的1/3，一直减到维持量，用药到流血停止20天。雌激素治疗的后10天加用孕激素。,（ 1 ）止 血 1）联合用药：（较多用） 青春期功血用E+P（避孕药） 绝经过渡期功血用三合激素 2）E：（妊马雌酮、己烯雌酚）一般用于青春期功血的急性大出血者 3）P：（安宫黄体酮、炔诺酮）用于体内有一定的E水平病人，又称药物性刮宫。,4）雄激素:用于绝经过渡期病人 5）其他药：抗前列腺素药物（氟芬那酸 ）安络血，止血敏，止血芳酸等。,（2）调 整 周 期 一般用药3个月。 1）雌、孕激素序贯法：又叫人工周期，用于青春期功血或育龄期功血内源性E较低者。 2）雌、孕激素合并法；用于育龄期和更年期功血，雌激素高者。 3）后半周期疗法：用于青春期或绝经过渡期。雌激素水平较正常者。,（3）宫内孕激素释放系统 （4） 促 排 卵 1）氯米芬（CC）：适用于体内有一定E的病人，通过竞争受体，阻断雌激素对下丘脑的副反馈GnRH、FSH、LH。 2）绒促性素（HCG）：类似LH作用诱发排卵，待卵泡成熟采用。 3）尿促性素（HMG）：一般与HCG联合应用，易发生卵巢过度刺激综合征,4）促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 3、手术治疗： （1）诊刮术 （2）子宫内膜切除术 （3）子宫切除术,二、排卵性月经失调,（一）黄体功能不足 1、发病机制：FSH、LH不足，或FSH/LH比率异常导致卵泡发育不良，黄体功能不好，致子宫内膜分泌反应不足。 2、病理：腺体分泌不良。,3、临床表现：月经周期短，或周 期正常但卵泡期长，黄体期短， 不孕或孕早期易流产。 4、诊断： （1）病史：周期短，不孕或易流产，妇科检查未发现异常。 （2）BBT：双相型，排卵后体温上升缓慢，幅度低，高温时间短小于10天。 （3）病理：分泌不足。,5、治疗 （1）促进卵泡发育；CC，HMG-HCG，如并PRL高可用溴隐亭治疗。 （2）黄体功能刺激疗法：于BBT上升后应用HCG 2000-3000U，隔日肌注，共5次。 （3）黄体功能替代疗法：于BBT上升后开始用天然黄体酮10mg，每日肌注，共10-14日。,（二）子宫内膜不规则脱落 1、发病机制：由于下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受P影响，致子宫内膜不能如期完整脱落。 2、病理：月经第5-6天诊刮，既有增生期内膜也有分泌期内膜。,3、临床表现：月经周期正常，月经延长达9-10天，出血量多。 4、诊断： （1）病史： （2）BBT：双相，但下降缓慢。 （3）诊刮：增生期与分泌期并存。,5、治疗： （1）P ：经前10-14天每日肌注黄体酮10mg或口服安宫黄体酮10mg。共10天。 （2）HCG：同黄体功能不足。,病史、体征、辅助检查 无生殖器官或全身脏器疾病 35岁 35岁 子宫内膜活检 非甾体抗炎药物 激素治疗 增生期子宫内膜 不典型增生 药物治疗无效 子宫切除 有生育要求 无生育要求 宫腔镜/刮宫 宫腔镜/刮宫/内膜切除 根据检查结果 仍有子宫异常出血 决定进一步治疗方案 子宫切除,闭 经,海 南 医 学 院 妇 产 科 教 研 室,（1）原发性闭经：年龄16岁，第二性征已发育，或年龄14岁，第二性征尚未发育，无月经来潮者。 （2）继发性闭经：以往曾建立正常月经，但以后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。,分 类,病因,病 因,一、原发性闭经 （一）第二性征存在的原发性闭经 1、米勒管发育不全综合征： 2、雄激素不敏感综合征 男性假两性畸形，46，XY，睾丸位于腹腔或腹股沟，T高，但缺乏受体，转化为E，因此表现为女性第二性征，发育欠佳，女性内生殖器缺如。,3、对抗性卵巢综合征,特征： 1）有多数始基卵泡及初级卵泡， 2）内源FSH、LH， 3）卵巢对外源FSH、LH不敏感， 4）第二性征发育接近正常。,（二）、第二性征缺乏的原发性闭经 1、低促性腺素性腺功能减退,由于GnRH分泌缺乏FSH、LH、E、P，无性征发育，女性内生殖器正常，常伴有嗅觉障碍。 2、高促性腺素性腺功能减退 （1）特纳氏综合征：45，XO（或嵌和体），卵巢不发育，身材矮小，第二性征不发育，蹼颈，盾胸，后发际低，肘外翻，腭高耳低，鱼样嘴。,（2）单纯性腺发育不全,1）46，XX单纯性腺发育不良：体格发育无异常，女性型外生殖器，子宫及第二性征发育差，人工周期治疗有撤血。 2）46，XY单纯性腺发育不良：有女性生殖系统，但第二性征不发育，有Y染色体存在，性腺会变恶性，必须切除性腺。,继发性闭经根据病变部位分：,下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经,二、继 发 性 闭 经,1、下丘脑性闭经（最常见） （1）、精神应激性 （2）、体重下降和神经性厌食 （3）、运动性闭经 （4）、药物性闭经：利血平、镇静药、避孕药。 （5）颅咽管瘤,2、垂 体 性 闭 经,性腺 甲状腺 肾上腺 功能低下,（1）垂体梗死: 产后大出血 垂体功能减退 （席汉氏综合 症）,（2）、垂体肿瘤：各种垂体腺瘤，如：催乳素瘤-闭经、泌乳，大者可出现压迫症状 （3）空蝶鞍综合征：脑脊液流向蝶鞍压迫垂体变小，蝶鞍扩大。出现闭经、泌乳。,3、卵 巢 性 闭 经,（ 1）卵巢功能早衰：各种原因40岁以前绝经者。以低E及高促性腺激素为特征 （2）卵巢功能肿瘤 （3）多囊卵巢综合征：闭经、不 孕、多毛、肥胖，卵巢增大，LH/FSH23，以长期无排卵及T高为特征，,4、子 宫 性 闭 经,病变在子宫，卵巢的激素正常。 （1）Asherman综合征：子宫内膜损伤，子宫内膜炎症、粘连 （2）子宫内膜炎 （3）子宫切除后或子宫腔内放射治疗后,5、其它内分泌功能异常,甲状腺,肾上腺,寻找闭经的原因 （一）病史：询问月经史，闭经期限及伴随症状，诱因，原发性闭经注意生长发育过程，家族史。 （二）体格检查：注意全身发育情况，第二性征及生殖系统。,二、诊 断,（三）辅助诊断方法,1、功能试验 （1）、药物撤退试验： 孕激素试验:有撤血（阳性）排除子宫性闭经（度闭经），无撤血（阴性）应做雌激素试验。 雌、孕激素序贯试验（人工周期）：有撤血说明子宫内膜功能正常（度闭经），无撤血可诊断子宫性闭经。,（2）垂体兴奋试验 LH明显下丘脑性 LH不升高、升高不明显垂体性 2、激素测定 （1）血甾体激素：E、 P 、 T （2）催乳激素、垂体促性腺激素、促甲状腺素 PRL25g/L高泌乳激素血症,FSH40U/L卵巢功能衰退 LH25U/L或LH/FSH23多囊卵巢 FSH、LH均5IU/L垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑。 3、影像学检查：B超、子宫输卵管造影、CT或磁共振,4、宫腔镜检查 5、腹腔镜检查 6、性染色体检查 7、其他检查：基础体温测定、宫颈黏液评分、阴道脱落细胞学检查、子宫内膜活检、胰岛素、雄激素等,三、闭经的诊断步骤,（一）全身治疗：体质性及心理学治疗 （二）病因治疗：结核性子宫内膜炎-抗痨；先天性畸形可手术治疗，肿瘤-选择手术、化疗、放疗，Asherman综合症,四、治疗,（三）激素治疗 1、性激素替代疗法 （1）E：无子宫 （2）E、P序贯疗法 （3）孕激素疗法 2、促排卵 （1）氯米酚 （2）促性腺激素 （3）促性腺激素释放激素,3、溴隐亭：高泌乳激素血症或伴垂体肿瘤 4、其他激素治疗 （1）甲状腺素：甲状腺功能低下者 （2）肾上腺皮质激素：先天性肾上腺皮质增殖症。 5、辅助生殖技术,再 见,5,1、米勒管发育不全综合征： 基因突变所致，染色体正常，FSH、LH正常，有排卵，外生殖器、输卵管、卵巢、及第二性征正常。先天性无子宫（始基子宫）、无阴道,特纳氏综合征：45，XO卵巢不发育,精 神 应 激 性,精神创伤、精神紧张、环境改变、过度劳累、情感变化，寒冷，盼子心切、畏惧妊娠,体重下降和营养缺乏,体重减轻至标准体重的85%以下则可出现,颅咽管瘤,瘤体增大压迫下丘脑和垂体，引起闭经、肥胖、视力障碍。,多囊卵巢综合征：,宫 腔 粘 连,子宫内膜炎,造影示子宫内膜缺损,宫颈粘液结晶检查,思考题 药物流产不全，行诊刮术，术后2个月