课件：抗生素使用教程.ppt

外科感染与抗生素的合理应用,Professor.Li,2019,-,1,外科感染,外科感染-需要用手术方法治疗（包括切开引流，异物清除及肠道、胆道渗漏修补等）的感染性疾病及在创伤或手术后发生的并发症。 现今的观点-包括外科病人在住院期间及在诊疗过程中所发生的感染，尤其是在重症监护室（ICU）中发生的感染。,2019,-,2,抗生素,抗生素在外科感染上的应用 将近一个世纪 两个方面：预防及控制外科感染,2019,-,3,抗生素负面作用,微生物的耐药性和菌种变化- 高效抗生素变成低效或无效； 滥用、乱用抗生素- 不良反应：毒性反应、变态反应、菌群紊乱造成的二重感染； 不合理应用抗生素- 徒增病人经济负担。,2019,-,4,不同时期外科感染中细菌耐药的特点,60年代以前 革兰氏阳性球菌，即金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌 70年代以后 革兰氏阴性杆菌，即大肠杆菌、绿脓杆菌 80年代以后 阴沟杆菌、产气杆菌、不动杆菌、肠球菌 &厌氧菌 90年代 革兰氏阳性球菌,2019,-,5,不同时期外科感染中细菌耐药的特点,从世界范围看- 革兰氏阳性球菌，包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等 在我国- G菌占60以上 G菌&真菌感染,2019,-,6,不同时期外科感染中细菌耐药的特点,致病菌的另一重要变化趋势- 耐药菌株尤其是多重耐药菌株的普遍出现： 如耐苯唑青霉素的金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的类肠球菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等。,2019,-,7,抗生素的作用机制,1.阻断细胞壁的合成 3. 损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2阻断核糖体蛋白合成 DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环 喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、 素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇,2019,-,8,抗生素的作用机制 1.影响细菌细胞壁的合成,除支原体外的所有细菌都有细胞壁 细胞壁的组成：糖类、蛋白质及类脂质组成的聚合物。 万古霉素及磷霉素-作用于细胞壁粘肽合成的早期 -内酰胺类抗生素-作用于细胞壁粘肽合成的晚期。 两类抗生素均能破坏细菌细胞壁的合成而起到抗菌的作用。,2019,-,9,抗生素的作用机制 2.破坏细菌细胞膜的完整性,细菌的细胞膜：一种半透膜- 选择性屏障作用 & 选择性运送营养物质 & 催化重要生化代谢过程的作用。 多粘菌素-与细菌的细胞膜内磷脂结合，使细胞膜破裂，从而使细胞内的重要物质外漏而致细菌死亡； 多烯类抗生素-与细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性增加； 咪唑类抗生素-抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成而影响细胞膜的完整性。,2019,-,10,抗生素的作用机制 3.干扰细菌蛋白质的合成,影响蛋白质的合成：细菌合成的重要物质 作用的部位及阶段不尽相同 氨基糖甙类及四环素类抗生素-30s亚单位 氯霉素、红霉素、林可霉素-50s亚单位,2019,-,11,抗生素的作用机制 4.抑制细菌核酸的合成,喹诺酮类抗生素-作用于细菌DNA复制过程中的DNA 旋转酶或拓扑异构酶 利福平-作用于细菌DNA依赖的RNA聚合酶（转录酶）的亚单位而抑制细菌mRNA的转录。,2019,-,12,抗生素的作用机制 5.抑制细菌的叶酸代谢,细菌只能在细胞体内合成叶酸后，才能参与核苷酸和氨基酸的合成。 磺胺药-阻断细菌二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，使细菌的叶酸合成受阻。,2019,-,13,抗生素的作用机制 6.抑制结核环脂酸的合成,抑制结核环脂酸合成酶，使结核杆菌细胞壁具有的结核环脂酸合成减少，细胞内容因细胞壁的缺损而外漏，菌体死亡- 如：异烟肼、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺,2019,-,14,常用抗生素的特点,2019,-,15,常用抗生素,-内酰胺类抗生素 氨基甙类抗生素 氯霉素类抗生素 多肽类抗生素 林可霉素和克林霉素 喹诺酮类抗生素 抗厌氧菌药 抗真菌药,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,2019,-,16,一、-内酰胺类抗生素,优点-副作用少，安全。 主要缺点-容易被内酰胺酶破坏而失效。 SO，添加酶抑制剂能加强其作用，如舒安西林、安灭菌、特美汀、他唑西林、舒普深等。,NEXT!,2019,-,17,-内酰胺类抗生素分类,青霉素类抗生素 头孢菌素类抗生素 第一代头孢菌素 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 第四代头孢菌素 头霉素 碳青霉烯类抗生素 单环内酰胺类抗生素,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,2019,-,18,青霉素类抗生素,针对G和G球菌的强大杀菌剂。 品种不同作用也有所不同- 对G和G球菌均有作用-青霉素G、青霉素； 耐青霉素酶-苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林； 广谱青霉素-氨苄西林、阿莫西林； 抗假单胞菌广谱青霉素-替卡西林、哌拉西林 主要作用于G菌-美西林、匹美西林、替莫西林等。,NEXT!,2019,-,19,青霉素类抗生素,常用的一般青霉素能杀灭常见的非耐药的G球菌和G杆菌 城市医院耐药菌株泛滥- 耐青霉素酶的青霉素的应用,BACK!,2019,-,20,第一代头孢菌素,对青霉素酶较稳定 仍可被多种G菌产生的内酰胺酶所水解-主要用于产青霉素酶的金葡菌，对G球菌强，对G杆菌弱，对氯脓杆菌无效。 头孢唑啉先锋、头孢氨苄先锋和头孢拉啶先锋。,BACK!,2019,-,21,第二代头孢菌素,对内酰胺酶的稳定性比第一代强，对G杆菌强，对G球菌不如第一代，对氯脓杆菌也无效，肾脏毒性较轻或近无。 头孢呋肟新、西力欣、头孢西丁（美福仙）和头孢美他醇等。,BACK!,2019,-,22,第三代头孢菌素,抗菌谱更广，对G菌产生的内酰胺酶具有高度稳定性,对G杆菌的抗菌活性强，但是对G球菌较弱。,NEXT!,2019,-,23,常用的第三代头孢菌素,头孢噻肟（凯福隆）-体内组织分布广，脑膜通透性强 ； 头孢三嗪（罗氏芬，头孢曲松，菌必治）-半衰期为7小时，长效，每天可仅用药一次，脑膜通透性强； 头孢唑肟（盖保世灵）-对G杆菌的抗菌活性也强，对G菌为中度活性； 头孢哌酮（先锋必）-对绿脓杆菌活性强； 头孢羧肟（头孢他啶，复达欣）-对绿脓杆菌活性强大，与阿米卡星合用有抗菌的协同作用。,BACK!,2019,-,24,第四代头孢菌素,对G球菌比三代者强，组织穿透力也强。 头孢吡肟（马斯平），对内酰胺酶稳定，对细菌壁的穿透力强，杀菌作用迅速，与氨基醣甙类抗生素有协同作用。 头孢匹隆、头孢匹姆等。,BACK!,2019,-,25,头霉素,A、B、C三型 自链霉素菌获得的-内酰胺类抗生素 头霉素C抗菌谱广，抗菌力最强，尤以对G菌的抗菌活性强 对内酰胺酶的稳定性与二代头孢菌素相当 对厌氧菌、ESBL阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌均有效,BACK!,2019,-,26,碳青霉烯类抗生素,新型内酰胺类抗生素 对内酰胺酶稳定，对G和G菌、需、厌氧菌的抗菌力均强 不足-半衰期短，易被肾去氢肽酶（DHP-）水解灭活 亚胺培南、Meropenem。,BACK!,2019,-,27,单环内酰胺类抗生素,抗菌谱窄，仅对G菌有较强活性 氨曲南（菌克单）,BACK!,2019,-,28,二、氨基甙类抗生素,广谱 对需氧菌及G杆菌抗菌活性强大 一些药物对绿脓杆菌有效，对G球菌及不产酶金黄葡萄球菌也有效 对G球菌作用较差，对厌氧菌则无效 优点-抗菌谱广、抗菌后效应、与-内酰胺类抗生素的协同作用、价廉 缺点-耳、肾毒性。,NEXT!,2019,-,29,氨基甙类抗生素,作用最强的是丁胺卡那霉素，其次是妥布霉素和乙基西梭霉素（立克菌星）。庆大霉素因耐药菌多而疗效大减。,BACK!,2019,-,30,三、氯霉素类抗生素,广谱、快效 对G菌的作用强，对G菌较敏感，对厌氧类杆菌也有效 对不动杆菌属、绿脓杆菌、普通变形杆菌等耐药 突出优点-脂溶性良好，透血脑屏障 主要缺点-骨髓抑制,BACK!,2019,-,31,四、多肽类抗生素,窄谱 抗G球菌抗生素中最强者 MRSA甲氧苯青霉素耐药葡萄球菌100有效，对艰难梭菌高度敏感，对肠球菌也有良效 耳、肾毒性 万古霉素、去甲万古霉素 替考拉宁（壁霉素）-抗菌力强、半衰 期长,BACK!,2019,-,32,五、林可霉素和克林霉素,窄谱 对G菌有较强活性 骨骼和关节中高浓度,BACK!,2019,-,33,六、喹诺酮类抗生素,化学合成广谱杀菌剂 特点-谱广、效强尤G菌、组织分布广、浓度高、半衰期长（316）、与抗生素无交叉耐药 用于对常用抗生素耐药者 缺点-对厌氧类杆菌和氯脓杆菌效不强 环丙沙星、氧氟沙星,BACK!,2019,-,34,2019,-,35,七、抗厌氧菌药,效好、不易耐药, 毒副作用少 甲硝唑、替硝唑,BACK!,2019,-,36,八、抗真菌药,谱广、效强、组织分布广、半衰期长（2436） 氟康唑（大扶康）、伊曲康唑（斯皮仁诺） 两性霉素B-效更强而毒性大，前者乏效时用。,TO NEXT PART!,2019,-,37,抗生素的合理应用,2019,-,38,第一，选择要合理,病源菌明确,一般葡萄球菌-苯唑西林、氯唑西林、氨基甙类或头孢唑啉。 MRSA-加酶抑制剂的青霉素、丁胺卡那霉素或万古霉素。 肠球菌-美洛西林、舒安西林、安灭菌、丁胺卡那霉素、亚胺配能或万古霉素。 大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属-氨基甙类、舒安西林、哌拉西林、氨曲南或第二、三代头孢菌素。,2019,-,39,病源菌明确,对第三代头孢菌素耐药的克雷伯菌属-头孢西丁或头孢美他醇。 产气杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌和不动杆菌-第三代头孢菌素、丁胺卡那霉素、喹诺酮类或亚胺配能。 绿脓杆菌-哌拉西林、氨曲南、丁胺卡那霉素、环丙沙星、头孢哌酮、头孢羧肟或亚胺配能。 厌氧菌-甲硝唑、替硝唑。,2019,-,40,病原菌不明时，要针对该部位感染最常见的细菌、结合平时掌握的细菌耐药情况选择用药。,2019,-,41,病原菌不明,软组织创伤感染-葡萄球菌或链球菌 坏死性筋膜炎、咬伤感染-厌氧菌 烧伤感染-绿脓杆菌，葡萄球菌和肠道杆菌 腹腔感染-肠道杆菌、绿脓杆菌、肠球菌和厌氧脆弱类杆菌 肺部感染-大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和绿脓杆菌 尿路感染-肠道杆菌和葡萄球菌； 静脉导管相关感染-葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓菌 抗生素相关性肠炎-厌氧难辨羧菌,2019,-,42,第二，配伍要恰当,联合用药-病原菌未明的严重感染、一种抗生素不能控制的感染、多种细菌引起的混合感染。 最合理的配伍-内酰胺类加氨基甙类抗生素，二者有协同作用。 不应将快效抑菌制（如氯霉素）与繁殖期杀菌剂（内酰胺类）联用,2019,-,43,第三，方案要合理,用药剂量-保证在血和组织中达到有效浓度（四倍MIC以上）、不引起明显毒副作用。,2019,-,44,氨基甙类、喹诺酮类 杀菌活性与浓度呈正相关 “抗生素后疗效” 氨基甙类-将全天剂量一次投予效果更好，耳、肾毒性更小 喹诺酮类-只需12小时给药一次。,2019,-,45,内酰胺类抗生素 超高浓度不能提高疗效，长时间维持其有效浓度则收效良好，为此要增加给药次数，缩短间隙时间。 中度以上感染-每68小时给药一次、 静脉给药,2019,-,46,少数抗生素如氯霉素，红霉素、万古酶素、林可霉素、两性霉素B，宜加入250500ml液体中并控制其滴速。,2019,-,47,第四，调整要适时,用药方案实施以后，应在72小时评定其效果，如无特殊理由，不应频繁变动。 病情好转但药敏报告细菌耐药-不需更换， 感染重者可加药 病情无好转甚至恶化-分析，调整。 已用内酰胺类，可加氨基甙类。 已联合用药，可考虑使用喹诺酮类。 方案多次调整病情仍不好转-有无真菌或少见病原微生物感染？,2019,-,48,第五，危重感染经验用药,“全面覆盖”方针,2019,-,49,几种经验用药方案,内酰胺类都分4次静滴，氨基甙类1次滴入。 哌拉西林(氧哌嗪-)（812）/（针对G杆菌）加氯唑西林(邻氯-)(3-5)gd加丁胺卡那霉素（0.60.8）g/d 头孢羧肟（fortum）(3-6)g/d加丁胺卡那霉素。此方案最适用于绿脓杆菌感染。 亚胺配能(tienam)2g/d。适用于其他抗生素无用者。 氨曲南（36）g/d(针对G杆菌)加万古霉素2g/d(分23次静滴)加丁胺卡那霉素(或其它氨基甙类)。尤其适用于MRSA感染。,2019,-,50,第六，抗真菌经验治疗,重症感染，经广谱、强效、足量的抗生素治疗1周以上仍无好转，兼有下述情况之一者，可考虑抗真菌经验治疗： 口咽部或痰中、尿中找到真菌； 原因不明的进展性肺、肝、肾功能不全； 有明显免疫功能低下； 使用皮质激素或免疫抑制剂；长时间静脉营养。首选氟康唑，原抗菌素仍用或减量。,2019,-,51,抗生素 在围手术期的应用,2019,-,52,抗生素在围手术期的应用 应用指征,清洁手术感染发生率25 腹部的清洁手术中未给抗生素预防者感染发生率比用药者高出10倍。 不用抗生素: 清洁或污染手术，估计伤口感染发生率5 清洁手术、病人抵抗力正常、手术室环境良好、无置引流 应用抗生素: 病人抵抗力弱、贫血、糖尿病、脾切后、长期用激素 置放假体、人造血管或缺损补片,2019,-,53,抗生素在围手术期的应用 应用方法,预防感染成功的关键-用药方法 目前临床应用存在问题-用药过早、过晚、应用时间过长、选药不当,2019,-,54,抗生素在围手术期的应用 应用方法,强调： 手术即将开始前静脉用药； 有针对性选用广谱杀菌剂： 头颈、四肢（）-头孢唑啉、拉定 胸、腹腔（G）-广谱青霉素或第二、三代头孢菌素 食管、大肠或涉及女性生殖器官者-抗生素加抗厌氧菌。 第二、三代头孢菌素是目前最常用者-杀菌力强、谱广、渗透力强、效长、浓度高、价宜、副作用小,2019,-,55,抗生素在围手术期的应用 应用方法, 应用时间要短，一次性用药-手术后继续用药数天并不能降低感染率。 局部应用抗生素的新进展-抗生素缓释系统 庆大霉素PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）骨水泥和庆大霉素PMMA明胶海绵,2019,-,56,重视抗生素的 不良反应,2019,-,57,1.毒性反应,抗菌药物引起的生理、生化等异常及组织、器官的病理改变。 氨基甙类和某些头孢菌素-肾毒性 大剂量青霉素-“青霉素脑病”； 喹诺酮类和大剂量甲硝唑-头痛、头晕及听神经的损害 两性霉素及酮康唑-肝脏损害 红霉素、万古霉素-血栓性静脉炎,2019,-,58,2.变态反应,过敏性休克-最常见 青霉素 “红人综合征”-上半身潮红、搔痒、胸痛、血压下降 万古霉素,2019,-,59,3.菌群紊乱导致二重感染,抗生素相关性肠炎，伪膜性肠炎-林可霉素类、氨苄西林等内酰胺类药物 各种真菌感染,2019,-,60,重视抗生素的不良反应 防治原则,详问过敏史、严格皮试、慎用毒性强的药物、不长时间大剂量应用广谱抗生素等。 如出现上述不良反应时应区别不同情况及时采取必要措施，如停药、换药等治疗。,2019,-,61,医院ICU感染 的控制与预防,2019,-,62,医院ICU感染,ICU-医院高感染率科室 无法避免的原因-病人本身因素、必需的特殊诊疗操作等 改善和避免的原因-环境因素、诊疗操作中易于导致污染和感染的诸多环节、抗生素和其他药物的合理应用,2019,-,63,医院ICU感染的控制与预防原则,1.严格区分建筑中的清洁区、半清洁区及污染区； 2.认真进行培训和监控ICU全体医护人员的感染控制技术； 3.防止医院内交叉感染； 4.改善病人状态； 5.合理应用预防性及治疗性抗生素,2019,-,64,降阶梯治疗策略,2019,-,65,“降阶梯治疗策略” 提出的背景,对抗严重细菌感染的临床研究中提出 严重感染病人死亡的重要原因-感染确诊后的起始治疗不适当,2019,-,66,“降阶梯治疗策略” 提出的背景,早期治疗不充分 数据显示，73%的病人起始抗生素治疗覆盖面不足 早期治疗不充分结果是不可逆的-严重感染的病人根本就没有时间等待逐渐改进治疗方案,2019,-,67,“降阶梯治疗策略” 提出的背景,保证严重感染患者良好预后的关键- 起始适当的抗生素治疗 避免使用不必要的抗生素所带来的耐药 “降阶梯治疗”的概念正是对上述两