课件：全髋假体选择和适应症.ppt

全髋关节假体选和适应症,人工髋关节分类,固定方式：骨水泥、非骨水泥 关节界面：金属聚乙烯、陶瓷聚乙烯 金属金属、陶瓷陶瓷 置换方式：表面置换、全柄置换 其他：柄形态、有无领等,患者本身因素（年龄、活动量、全身疾病状态等） 髋部的状况（骨量、原有疾病，软组织平衡） 模板的测量结果 经济能力 医师的习惯和能力,假体选择的相关因素,适当的选择需要综合判断,长期随访结果令人满意 高龄、低要求 早期活动 注意骨水泥技术 翻修困难,骨水泥型假体Cement Fixation,PMMA骨水泥的历史发展,1902Otto Rhm实验室合成 1936工业生产PMMA 1939动物实验用于颅骨缺损 1940临床用于颅骨修补,聚合反应四分期,PMMA骨水泥的理化特性,湿砂期流动性好，气味大,粘丝期流动性减弱，可拉丝,面团期流动性差，产热显著,固化期固态填充物,容积充填（Bulk Filling）,PMMA固定假体的基本原理,微交锁固定（Microinterlock）,手工搅拌 高粘度骨水泥 面团期应用 指压填塞 铸造股骨柄假体（内缘有锐角）,PMMA骨水泥技术第一代,WH Harris,70年代以前,低粘度骨水泥 手工搅拌 加压脉冲冲洗髓腔 骨水泥枪 髓腔栓 锻造假体，高级合金，内缘光整,PMMA骨水泥技术第二代,William Harris 1975,7090年代,PMMA骨水泥技术第三代,低粘度骨水泥，更佳流动性 真空离心搅拌 骨水泥枪加压注入 假体柄中置技术 骨水泥预涂,Bill Harris 1982,90年代以后,PMMA骨水泥技术临床疗效改进,第一代技术：10年失败率在5-29.9 15.320年翻修率3-16，放射学松动率7-36 第二代技术：9-18年翻修率0-5%，放射学松动率1.3- 6 第三代技术：中期510年结果低于1-7.6%,-VJ.Rasquinha and CS.Ranawat 2004,419: 115-123,粘 度 Viscosity,现代骨水泥技术低粘度,低粘度骨水泥：较长的湿砂和粘丝期，面团期短 高粘度骨水泥：较短的湿砂和粘丝期，面团期长 低粘度骨水泥获得高强度的内交锁,高粘度,低粘度,降低骨水泥空隙率 减少骨水泥裂隙的产生和发展 减少单体的挥发和医务人员的接触,现代骨水泥技术真空离心搅拌,手工搅拌,真空搅拌,真空离心搅拌,全面增加骨水泥壳的强度 （抗张、抗弯和抗疲劳强度） 增加骨水泥假体的寿命,现代骨水泥技术真空离心搅拌,骨水泥壳疲劳裂隙,增加抗疲劳强度,现代骨水泥技术髓腔准备,扩髓,锉髓腔,刷洗,冲洗,现代骨水泥技术髓腔准备,干燥髓腔,骨床,现代骨水泥技术髓腔栓,获得近端良好的充填 加压获得内交锁 阻止骨水泥渗入远端，减少骨水泥相关并发症 阻止远端血液空气进入准备区，提高骨水泥质量,髓腔栓,目标：获得高压形成良好的内交锁,现代骨水泥技术骨水泥枪加压注入,加压,现代骨水泥技术柄中置技术,骨水泥壳厚度平均在23mm 以上有助于提高骨水泥寿命,假体柄中置技术将有助于实现骨水泥壳的均匀分布,现代骨水泥技术远端中置,柄中置不佳造成8，9，12区骨水泥厚度不足,三翼中置器,无中置器直接假体骨接触,“远端中置是避免12区骨水泥厚度不佳的重要技术”,- SJ Breusch, J Arthroplasty, 2001,远端中置对改善假体近端骨水泥厚度帮助有限 并发症： 中置器的折断 中置器易造成假体远端周围骨水泥空泡 中置器和假体直接分离（post-in-hole）,现代骨水泥技术远端中置,现代骨水泥技术髋臼侧技术,骨水泥应用技术,骨床准备,髋臼植入技术,骨水泥型髋臼假体的生存率和三方面的手术相关因素有显著性联系 Flivik，2005,髋臼侧血液循环对骨水泥渗入有影响,现代骨水泥技术髋臼骨床准备,无血液循环,血液循环,髋臼侧血液循环如果能成功被抑制，可以增加50的骨水泥渗透深度,止血药物在植入前应用,现代骨水泥技术髋臼骨床准备,骨床锚定孔技术 方向：垂直于骨床 数量：58个 直径5-6mm，深度10mm,现代骨水泥技术髋臼骨床准备,A保留软骨下骨 B保留软骨下骨并锚定孔 C去除软骨下骨,A,B,C,ALBC较全身抗生素的优势 骨关节局部药物浓度高 血药浓度较低 ALBC缺陷 药物释放率较低，不能有效预防菌膜形成 易致耐药菌及菌膜出现 临床长期随访对其防治感染的疗效的报道仍有一定的争议,抗生素骨水泥,适合应用的药物选择要求 1）耐高温热聚合反应，不发生热变性 2）水溶性、稳定性兼顾，在周围组织液内高浓度，又不因接触血液、脓液以及纤维素而失活 3）变态反应率低，无其他毒副作用 4）对感染谱内菌株有敏感抗菌性能,抗生素骨水泥,目前临床选用过的抗生素 庆大霉素、万古霉素、克林霉素、头孢噻吩、头孢呋辛、妥布霉素、苯唑西林、复方新喏明等,低剂量抗生素（FDA）浓度低于1：40,抗生素骨水泥应用指南,预防性使用,低剂量 （0.5-1：40）,翻修髋/膝 初次高危患者 感染后遗症 AS 类风关,二期翻修固定,治疗性使用,Spacer,感染髋,3.6g/40g高浓度骨水泥,1-2g/40g高浓度骨水泥,Jiranek JBJS 2006，88A,非骨水泥型假体Cementless Fixation,长期随访结果令人满意 年轻要求高 术后需保护行负重6周 压配固定 生物愈合固定 HA 表面多孔,固定方式选择股骨侧,骨床：皮质骨指数,股骨近端开口指数,骨水泥和非骨水泥髋臼均有非常好的临床随访结果 考虑翻修和骨量情况，非骨水泥型髋臼存在优势,固定方式选择髋臼侧,最常用的头臼界面 聚乙烯磨损引起微粒病是无菌性失败的主要原因,关节界面金属对聚乙烯,关节界面金属对聚乙烯,聚乙烯磨损导致骨溶解,影响聚乙烯磨损的因素 体重、性别 年龄和活动能力 假体选择（头大小等） 消毒方式（隔绝氧气）等,关节界面金属对聚乙烯,高交联,高交联聚乙烯降低Poly磨损,应用目的 认为可以降低聚乙烯磨损 临床没有取得广泛共识 Clarke（2001）降低金属聚乙烯50的磨损 Martell（2003）磨损同金属聚乙烯 陶瓷高交联聚乙烯反而可以破坏高交联的特性,关节界面陶瓷对聚乙烯,CA.CatesCurrent Opinion in Orthopaedics 2005, 16:2124,Wiles1938年最先应用 McKee1950年改进了理念但临床上出现高松动率，导致了30余年的临床放弃使用 近十年临床中长期良好成功率的报道,关节界面金属对金属,临床重新获得认可和应用,临床技术改进 界面高抛光 高球形股骨头 大直径 低Clearence 流体薄膜间隙 适合表面置换,关节界面金属对金属,金属微粒骨溶解反应低于聚乙烯 年轻患者长期应用可能 尚无金属微粒导致癌症、过敏、中毒等,材料：氧化铝、氧化锆 氮化硅、碳化硅 等 Boutin(1970)最先采用氧化铝对氧化铝界面 1983年应用金属shell的陶瓷内衬 三明治结构,关节界面陶瓷对陶瓷,氧化铝对氧化铝 氧化锆对氧化锆 粘着磨损，高磨损和失败 氧化铝对氧化锆 （研究阶段） 材料仍不断改进,关节界面陶瓷对陶瓷,晶粒尺寸,优势 低磨损率 表面光滑抗滑痕 亲水性能，润滑更佳 磨损微粒低溶骨性能,关节界面陶瓷对陶瓷,存在的问题 氧化铝股骨头直径28mm以上，选择度有限 磨损同样存在 微分离，撞击和内衬破裂 手术要求高，外展角,关节界面陶瓷对陶瓷,第一代技术1973-1983 金属对聚乙烯，骨水泥 偏心shell斜面股骨头 第二代技术1983-1993 非骨水泥（Zimmer） 杂合固定+CoCr/PE (Depuy) 杂合固定氧化铝/PE,表面置换Resurfacing Arthroplasty,现代表面置换理念 金属对金属界面 保留髋臼和股骨骨量 生物力学接近生理 髋臼生物固定股骨水泥固定,表面置换Resurfacing Arthroplasty,优势 力学状态生理减少应力遮挡 关节更稳定，脱位少 磨损量低、骨溶解少 手术创伤小，失血量少 栓塞发生率低 下肢不等长情况少 翻修方便,表面置换Resurfacing Arthroplasty,并发症,表面置换Resurfacing Arthroplasty,股骨颈骨折,禁忌症 髋部病理性病变 髋臼和股骨头颈骨量不佳 骨质量不佳（骨质疏松等）,57:93 3y TP.Vail, Clin Orthop 2006,人工髋关节适应症的选择,骨性关节炎Osteoarthritis,关节置换最常见的原因 全美共3200万患者（包括膝），70岁以上患者占人群2030,骨性关节炎Osteoarthritis,手术决定权患者,疼痛评估（中度以上） 每日间歇性出现 高强度运动无法施行 休息和睡眠无法完全缓解 NSAID类药物效果下降 功能障碍（中度以上）,大部分日常活动受限 连续行走能力仅半小时 需要扶拐等辅助步行,JM.Quintana(2000) Rheumatology 39 1234-1241,类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis,累及关节结构的晚期类风关,伴骨质疏松，假体固定较难，特别髋臼侧 翻修难度很大,青少年类风关Juvenile Rheumatoid Arthritis,27年后,21.5年后,青少年型远期失败率高,严格掌握指征 非手术治疗无法控制的疼痛和挛缩 几乎丧失行走能力的关节功能,注意假体选择和技术 Charnley技术仍被认为是“金标准”,关节本身问题 中度以上疼痛 严重的关节功能受限 关节外的问题 进展性的腰背痛（AS） 对侧髋的加速病变 同侧膝或双侧膝的加速退变,僵硬髋Ankylosed Hip,手术时机的介入需个体化综合考虑,手术技术要求高 并发症多 高的感染率（2-4） 高脱位率（2） 高的远期失败率 10年翻修率17-18 坐骨神经并发症（5-7） 高的骨溶解和磨损 10年翻修率50患者溶解灶,僵硬髋Ankylosed Hip,Kim 2003，Joshi 2002,分期和临床决策 期： 轻微或不明显 髓芯减压 期： 股骨头内囊肿空洞 髓芯减压 并周围硬化带形成 腓骨移植 股骨头无塌陷 截骨 期： 股骨头外形破坏 腓骨移植 关节间隙正常 关节置换 期： 塌陷、扁平、间隙 关节置换 狭窄，继发关节炎 间充质干细胞,股骨头坏死Femoral Head Necrosis,股骨头坏死Femoral Head Necrosis,期,期,期,细菌性炎症后遗症Postseptic Arthritis,Type,Type,Type,型：股骨头、颈吸收，股骨上移，髋臼发育不良，股骨髓腔细小 型：股骨髓腔正常，余同型 型：关节完全破坏，股骨和髓腔形态发育正常,细菌性炎症后遗症Postseptic Arthritis,围手术期感染状况评估,术前：术前8周，关节穿刺评估 术前血液检测：RT、ESR、CRP 术中：抽吸关节内液体、涂片 组织培养（有氧、无氧、结核） 术中组织冰冻切片 组织标本留样常规切片,细菌性炎症后遗症Postseptic Arthritis,经术前筛查：再感染风险同常规 病患年轻，松动率高于常规 、型手术难度大，注意假体选择和手术技术,结核Tuberculosis,髋关节结核分期,临床特点 放射学特点 期（滑膜炎） 屈曲、外展、外旋 关节密度模糊 有所增加 骨质疏松 期（关节炎早期）屈曲、外展、内旋 骨质疏松、髋臼 轻度受限 股骨头内病灶 关节间隙正常 期（关节炎期） 屈曲、外展、内旋 关节表面破坏 受限 关节间隙减少 期（关节炎进展）屈曲、外长、内旋 关节完全破坏 显著受限 关节间隙消失 活动髋臼,结核Tuberculosis,期,期,期,、期经保守治疗效果不佳或残留后遗症，考虑可行关节置换 S.Babhulkar, Clin Orthop,2002,病灶再燃 再燃出现率0-30 手术时机（Hardinge 1977） 窦道愈合后20年以上 或关节僵硬10年以上 围手术期预防性化疗（Kim 1986） 异烟肼、利福平联合术前3周、术后6-9月 假体选择：对结果没有统计学差异,结核静止期Tuberculosis,迄今没有大宗病例报道 Kim（1988）4例 无失败 TR.Yoon (2001) 3例 无失败 Caparros （1999）1例 无失败 关键技术： 彻底的清创 严格的围手术期化疗 Kim：异烟肼、利福平、乙胺丁醇术前3周 术后69月 Caparros：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺术后 2月，异烟肼、利福平继续7月,结核活动期Tuberculosis,7年,髋关节发育不良DDH,Hartofilakidis分类,1度：发育不良型，股骨头位于真臼内 2度：低位脱位型，股骨头部分位于假臼，头与真性髋臼接触或重叠 3度：高位脱位型,股骨头成假性关节, 头与真性髋臼没有接触, 度易早期继发骨关节炎 全髋置换 高位脱位型： 双侧高位脱位的？,髋关节发育不良DDH,高位脱位型： 单侧高位脱位的？,髋关节发育不良DDH,转子间骨折Intertrochanteric fracture,转子间骨折的初次手术很少需要做关节置换,Waddell et al. Clin Orthop 2004: 429: 49-53,关节置换和传统的内固定的临床结果相比较并没有优势 1、Chan and Gill . Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures. Clin Orthop 2000: 371: 206-215 2、Rodop et al. Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures. Int Orthop 2002: 26: 233-237,转子间骨折Intertrochanteric fracture,初次手术需要关节置换的情况： 1、累及股骨头或髋臼的病理性骨折 2、合并关节间隙狭窄的类风关患者 3、合并终末期骨关节炎患者 4、合并严重骨质疏松，内固定短期内可能失效的 5、超高龄，骨折粉碎，合并症多，内固定无法提供早期活动的患者,转子间骨折Intertrochanteric fracture,内固定失败翻修用关节置换有自己的优势,股骨颈骨折年轻患者的治疗,无论骨折类型，内固定均为首选治疗 最大的并发症为股骨头坏死 影响预后的主要因素是损伤的类型，和复位的质量,Efforts trend：preserving the femoral head in physiologically,股骨颈骨折-高龄FNF的治疗,The International Hip Fracture Research Collaborative,Orthopaedic Trauma Association European-AO International-affiliated Trauma Centers 298位医生做了有效回答,股骨颈骨折-高龄FNF的治疗,基本一致的方案： 60岁以下无论，型骨折 内固定治疗 80岁以上型骨折 关节置换治疗,具体内固定方案和关节类型不同医师间有一定差别（Eu：多用加压钉、板；USA：多枚空心钉）,80岁以上型骨折内固定：关节置换1：3，内固定倾向在身体条件好，活动能力强的患者,股骨颈骨折的治疗规范,6080岁,低龄60岁,高龄80岁,移位和非移位骨折均采用内固定,移位骨折,无移位骨折,人工关节置换,二次评估,人工关节或内固定,股骨颈骨折的治疗规范,二次评估,移位骨折时间超过一周 全身情况差，无法长期卧床 伴局部严重的骨质疏松 致骨折疏松的内科疾病（慢性肾衰或甲旁亢等） 粉碎性骨折或伴股骨头骨折 合并患髋骨关节炎或类风关 活动能力差，功能要求低,人工关节置换,无,闭合复位,满意复位,复位不满意,内固定,切复内固定,内固定失败的翻修 1、骨不愈合 2、股骨头坏死 3、内固定失效 4、畸形愈合,股骨颈骨折Femoral Ne