课件：急性心肌梗死心内科.ppt

急性心肌梗死,心肌梗死，急性,心肌缺血 导致 心肌坏死 急病 病变基础：大部分由于冠脉粥样硬化所致 冠状动脉粥样硬化 斑块破裂 血管内血栓形成 血管闭塞 其他原因：血管病、外伤,斑块破裂,血小板粘附,血小板激活,血栓部分堵塞动脉 引起不稳定心绞痛,微血栓引起NSTEMI,血栓完全堵塞动脉引起STEMI,ACS发病机制,Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,确定心肌梗死,临床表现,诱因，前驱症状 症状：胸痛 体征：生命体征，一般情况，心肺情况 心电图变化： 实验室检查：心肌酶（时间） 影像学检查：超声心动图,症状,胸痛：程度、性质、开始时间，持续、缓解状态 伴随症状：恶心、出汗，呕吐 不典型症状：背痛、咽痛、牙痛,胸痛原因：,缺氧代谢 活性物质释放，刺激相关神经末梢： Adenosine Bradykinin Lipoxygenase protons,胸痛的其他原因,主动脉夹层 肺栓塞 心包炎 气胸 胸膜炎 胃食管反流 肋软骨炎 带状疱疹,体征,一般情况：安静、焦虑、淡漠、面色、出汗 生命体征：心率、心律、血压、呼吸、氧饱和度 心肺体征： 肺内呼吸音（哮鸣音、罗音、呼吸音减低） 心音、杂音、S4、S3，奔马律，心包摩擦音,病情危重的体征,烦躁，大汗，极度淡漠 心率增快，极度减慢50次/分 血压降低，90/60mmHg 呼吸困难，泡沫痰、紫绀 皮肤湿冷，面色苍白,尽量识别的高危患者: 低血压(100次/) 休克 肺水肿体征,18导心电图,心电图变化,STEMI的分期和动态演变,超急性期（1小时之内）：高尖T，表面冠脉刚闭塞或不全闭塞 2.急性期（1几小时）： ST抬高，Q/R波下降， ST抬高呈单向曲线，冠脉急性完全闭塞，心肌透壁缺血，无坏死，或坏死较少 迅速回落（3小时）：冠脉已经再通，心肌完全灌注，无透壁缺血 缓慢回落：冠脉部分再通，心肌部分灌注，或侧枝形成,ST抬高不回落，提示冠脉无再通，心肌持续透壁缺血，大面积坏死 长期抬高：室壁瘤形成，心室重构 ST段变化是心肌有无再灌注的重要指标之一,Q+R降低：心肌缺血数小时（6hr)即产生是心肌电活动丧失的标志，表明心肌坏死，（不完全正确）， 如冠脉早期开通，即使QS时，也可能有大量存活心肌。（不能确定者，应作影像学检查）,恢复期或动态演变期（数天-数周）,ST一旦回落：T即开始倒置，加深（对称冠状T），浅倒，低平，直立 ST段缓慢回落后也有T动态演变 T动态演变：也是冠脉再通，侧枝循环形成，心肌再灌注的标志,愈合期：,梗死区结疤愈合 残余Q或QS波，多无变化 ST多已回到等电位线 ST升高：多有室壁瘤形成 T：多深倒演变中,AMI ECG的特征表现,动态演变： Q:从无到有 R：从有到无 ST:先后 T：浅深，冠状，变浅，低平，直立 无动态演变，难以确定AMI,的血清心肌标记物及其检测时间,注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST ALT方有意义 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸转氨酶,0 1 2 3 4 5 6 7 8,Cardiac troponin-no reperfusion,Days After Onset of STEMI,Multiples of the URL,Upper reference limit,1,2,5,10,20,50,URL = 99th %tile of Reference Control Group,100,Cardiac troponin-reperfusion,CKMB-no reperfusion,CKMB-reperfusion,Cardiac Biomarkers in STEMI,Alpert et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:959. Wu et al. Clin Chem 1999;45:1104.,AMI的认识、判断,症状 体征 ECG 实验室检查，心肌酶 超声检查,急性心肌梗死的诊断标准,典型的心肌酶的动态变化，加上 缺血症状 心电图出现病理性Q波 心电图的心肌缺血变化ST段或 冠脉造影结果 或者急性心肌坏死的病理诊断,急诊心脏超声检查,强调：动态变化的过程,动态过程，变化中 每一时间点的表现 每个人的演变 注重演变过程 疼痛 体征 ECG 心肌酶,治疗和处理,时间就是心肌 时间就是生命！,Options for Transport of Patients With STEMI and Initial Reperfusion Treatment,EMS Transport,Onset of symptoms of STEMI,9-1-1 EMS Dispatch,EMS on-scene Encourage 12-lead ECGs. Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min.,GOALS,PCI capable,Not PCI capable,Hospital fibrinolysis: Door-to-Needle within 30 min.,EMS Triage Plan,Inter-Hospital Transfer,Golden Hour = first 60 min.,Total ischemic time: within 120 min.,Call 120 Call fast,Patient,EMS,Prehospital fibrinolysis EMS-to-needle within 30 min.,EMS transport EMS-to-balloon within 90 min. Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.,Dispatch 1 min.,5 min.,8 min.,Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2008. Published ahead of print on December 10, 2007. Available at /cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001. Figure 1.,院内治疗（-）：一般治疗,1、监测:持续心电、血压和血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。 2、卧床休息:可降低心肌耗氧量,减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的患者一般卧床休息13,对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。 3、建立静脉通道:保持给药途径畅通。 4、镇痛:可给吗啡3mg静脉注射,必要时每5min重复1次,总量不宜超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制,可每隔3min静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗之,目的： 监测和防治不良事件或并发症。,院内治疗（-）：一般治疗,5.吸氧:鼻导管吸氧,以纠正因肺瘀血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿和并有机械并发症的患者,多伴有严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。 6、硝酸甘油:患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注2448, 低血压(收缩压100次/)应慎用。 7.阿司匹林:所有患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300mg。 8.波立维：所有患者均应尽快口服波立维300mg (75岁以上无明确证据） 9、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 10、阿托品:主要用于特别是下壁伴有窦性心动过缓、心室停搏和房、室传导阻滞患者,可给阿托品0. 51 .0静脉注射,必要时每35可重复使用,总量应2 .5。阿托品非静脉注射和用量太小(0 .5)可产生矛盾性心动过缓。 11、 饮食和通便:患者需禁食至胸痛消失,然后给予流质、半流质饮食,逐步过渡到普通饮食。所有患者均应使用缓泻剂,以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。,再灌注治疗,静脉溶栓,国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗 近期在北京的调查显示，STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗（有经验的团队以及门-球囊扩张时间90min）的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（2009年版）,血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）。纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原)，包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。同时，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节该过程，活化的纤溶酶受-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶过度激活。溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。,溶栓药物,溶栓的适应证,患者应明确诊断为STEIMI，并符合下列情况： （1）STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者； （2）STEMI症状出现1224h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。 心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。 右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。,溶栓风险,溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9%1.0%,致死率很高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者，溶栓过程中严密观察出血征象,溶栓治疗的绝对禁忌证,（1）出血性卒中或原因不明的卒中； （2）6个月内的缺血性卒中； （3）中枢神经系统创伤或肿瘤； （4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤； （5）近期（1个月）胃肠道出血； （6）主动脉夹层； （7）出血性疾病； （8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。,溶栓治疗的相对禁忌证,（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)； （2）口服抗凝药物； （3）血压控制不良收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg； （4）感染性心内膜炎； （5）活动性肝肾疾病； （6）心肺复苏无效。,冠脉再通的间接指征,胸痛症状：24小时内基本消失 ECG改变：抬高的ST段24小时内回降50% 酶峰：CK-MB峰值在14小时内提前出现 CK峰值在16小时内提前出现 再灌注心律失常： 24小时内出现,血管再通的直接指征冠脉造影，TIMI分级,0级：远端血管完全不显影 I级：远端血管隐约显影 II级：远端血流正常，充盈排空缓慢 III级：血流完全正常，充盈排空正常,TIMI Flow,0级：远端血管完全不显影 I级：远端血管隐约显影 II级：远端血流正常，充盈排空缓慢 III级：血流完全正常，充盈排空正常,Occlusion,TIMI 0,Penetration,TIMI 1,Slow Flow,TIMI 2,Normal Flow,TIMI 3,再通治疗（二）：介入治疗,Antman. Circulation 2001;103:2310.,Balloon,Antiplatelet Rx,Stent,DES,GP IIb/IIIa inhibitor,ASA,Clopidogrel,AngioJet,Thrombus Removal and Distal Embolization Protection Devices,Embolization Protection Device,Platelet,急性ST段抬高 /波MI或新出现LBBB的AMI并发心原性休克患者，年龄75岁，AMI发病在36内，并且血管重建术可在休克发生18内完成者，应首选直接PCI治疗(ACC/AHA指南类) 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 ,直接PCI可作为一种再灌注治疗手段(ACC/AHA指南II类)。 AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI2级)，如可在发病12内完成可考虑进行PCI(ACC/AHA指南II类)。,直接PCI的适应证（中华医学会）,直接PCI注意事项,在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI； 发病12以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI。 直接PCI必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。,静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率5085 残余狭窄明显 再堵塞率1525 颅内出血发生率12 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏,介入治疗的优缺点 开通率95以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟,静脉溶栓与介入治疗的比较,路 径 图,ACS 治疗策略,急性心肌梗死的并发症,急性心肌梗死的并发症,心功能不全，心源性休克 机械并发症：游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能不全 猝死,低 血 压,没有容量超负荷临床证据的病人，必须采用静脉输注方式迅速补充容量负荷 必须纠正引起低血压的节律紊乱或传导异常 行主动脉内气囊反搏补充血容量后低血压不缓解的病人须给予升压支持 采用超声心动图检查评估机械性并发症,心原性休克,STEMI病人在药物治疗不能迅速逆转心原性休克时，建议行主动脉内气囊反搏 年龄75岁，有ST段抬高或左束支传导阻滞，在心梗后36小时内发生休克，适合血运重建的病人，如果能在休克后18小时内行血运重建，则行PCI或CABG的早期血运重建 发生了心原性休克，不适合进一步行有创性治疗并且没有纤溶治疗禁忌证的STEMI病人，应该行纤溶治疗 采用超声心动图检查来评估机械性并发症,心 包 炎,建议采用阿司匹林治疗STEMI后的心包炎，可能需要的治疗为剂量650mg，口服，每46小时1次 如果发生心包渗出或出现心包渗出增加，则必须立即停止抗凝治疗 对于STEMI后发生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述种或多种治疗： .秋水仙碱0.6mg，每12小时口服1次 .对乙酰氨基酚500mg，每6小时口服1次,复发性缺血梗死,再灌注治疗后复发缺血型胸部不适的病人，必须升级硝酸酯和受体阻滞剂的药物治疗，以减少心肌耗氧量和减轻缺血。如果还未达到该目标，则应开始进行静脉抗凝治疗 复发缺血型胸部不适并有血流动力学不稳定表现、左心功能差或有大面积心梗危险的病人，除了升级药物治疗之外，还必须紧急转诊行心脏导管检查，如果需要应行血运重建 适合血运重建的复发缺血型胸部不适的病人必须行冠脉造影，根据冠状动脉解剖情况行PCI或CABG 复发ST段抬高和缺血型胸部不适并且不适合血运重建或不能迅速对其行冠脉造影和PCI（理想情况下，从复发不适症状开始在60分钟以内）的病人，可以（再次）给予纤溶治疗,Ventricular Septal Rupture,Mitral Regurgitation (Pap. M. dysfunction),Incidence 1-2% 1-6% 1-2% Timing 3-5 d p MI 3-6 d p MI 3-5 d p MI Phy Exam murmur 90% JVD, EMD murmur 50% Thrill Common No Rare Echo Shunt Peric. Effusion Regurg. Jet PA cath O2 step up Diast Press Equal. c-v wave in PCW,Images:Courtesy of W D Edwards (Mayo Foundation) Data: Lavocitz. CV Rev Rpt 1984;5:948; Birnbaum. NEJM 2002;347:1426.,Free Wall Rupture,长期药物治疗,长期药物治疗,ABCDE治疗策略,A- Antiplatelet,Anticoagulation,ACEI/ARB; B- Beta-blockade,Blood pressure control C- Cigarette smoking cessation, Cholesterol treatm