课件：感冒、咳嗽、哮喘的合理用药.ppt

感冒、咳嗽和哮喘 的合理用药,感冒概述 常用药物 药物的不良反应,感冒概述 正式名称：急性上呼吸道感染 是鼻腔、咽或咽后部急性炎症的统称 常见病因：病毒、细菌 分类：普通感冒（伤风） 病毒性咽炎和喉炎 细菌性咽-扁桃体炎 发病特点：病程较短，大多预后良好,常用药物 对症治疗药物 抗感冒复合剂：日夜百服宁、康泰克、感康 等 中成药：感冒冲剂、双黄连、清开灵口服液等 对因治疗药物 抗病毒药物：利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦等 抗菌药物：大环内酯类、喹诺酮类、一代头孢、青霉素,药物不良反应 抗感冒复合剂 其中某些成分如伪麻黄碱等 抗病毒药 利巴韦林：溶血作用 抗菌药物 过敏反应、用药禁忌等,药物的选择 抗生素使用问题 抗病毒药使用问题 中成药使用问题,流感的新型药物治疗,oseltamivir and zanamivir 作用靶点；神经氨酸酶 阻止病毒颗粒的释放，切断病毒的扩散链 适应症：对大多数的甲乙型流感均用防治效果 推荐在发病后48小时内服用 起病后24小时内服用病程会减短30%-40%，病情会减轻25% 作为预防用药，对流感病毒暴露者的保护率在80%-90% 不良反应：消化道的不适 青少年神经系统不良反应？,咳嗽的药物治疗,咳嗽的分类和病因,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44,磷酸可待因：磷酸可待因糖浆、磷酸可待因（缓释）片 双氢可待因：双氢可待因（缓释）片 临床应用：中枢性镇咳，干咳为主 缓解中度以上疼痛 不良反应和禁忌：药物依赖、抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动 便秘、恶心、嗜睡 儿童和老年人慎用 妊娠、哺乳妇女慎用,常用镇咳药,右美沙芬 临床应用：中枢性镇咳，镇咳效果与可待因相当 无镇痛作用 不良反应和禁忌：亢奋、头痛、轻度嗜睡； 胃肠道功能紊乱； 儿童和老年人慎用； 妊娠、哺乳妇女慎用,氯化铵：复方甘草合剂棕胺合剂 溴已新：必嗽平 复方甘草片：（阿片粉）中枢性镇咳，甘草浸膏祛痰,刺激支气管腺体分泌， 稀释痰液,常用祛咳药,溴已新 氯化铵 盐酸氨溴索 乙酰半胱氨酸 羧甲司坦 厄多司坦 稀化粘素,降低痰液密度，促进痰液的咳出 消化道溃疡病史的患者应慎重选用,镇咳药的使用原则,在完善对因治疗的基础上进行对症（镇咳）治疗 明确诊断后再考虑使用镇咳药 不能一味地使用镇咳药 针对不同患者，适当选择药物 青壮年患者 vs 老年患者 干性咳嗽 vs 湿性咳嗽 重视慢性咳嗽的鉴别诊断 重视镇咳药的不良反应 不宜长期使用中枢性镇咳药、慎用“复方甘草片”,咳嗽的最新理论 UACS（上气道咳嗽综合症）,1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44 2.Irwin RS, et al. Chest, 2006,129:1S23S.,UACS是急/慢性咳嗽的最常见原因,慢性UACS（8周）： 主要继发于鼻部疾病如过敏性鼻炎、常年性非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、慢性鼻窦炎、过敏性真菌性鼻炎,UACS,急性UACS（3周）： 最常见病因为普通感冒,普通感冒引起的咳嗽“首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等”中国咳嗽诊断与治疗指南,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志, 2005,28(11):738-44.,中国咳嗽的诊断和治疗指南推荐的治疗原则,普通感冒咳嗽应当针对UACS进行治疗,常用UACS治疗的药物成分,马来酸氯苯那敏（扑尔敏）：抑制腺体分泌，减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及抗胆碱能活性 盐酸伪麻黄碱：选择性地收缩血管，减轻水肿、充血对呼吸道的影响 氢溴酸右美沙芬：通过抑制咳嗽中枢，有效控制咳嗽,慢性咳嗽的分类及病因,慢性咳嗽：8周 慢支，TB，肺癌等； 上气道咳嗽综合征（UCAS） 咳嗽变异性哮喘（CVA） 嗜酸细胞性支气管炎（EB） 胃食道反流性咳嗽等（GERS）,UACS与慢性咳嗽,Irwin RS, APSR Annual Meeting2005, Guangzhou, China.,继发于各种鼻炎鼻窦炎的UACS是慢性咳嗽最常见的病因 因为症状和体征无特异性, 仅仅根据病史和体征无法确诊 GERD 偶尔也与 UACS类似 20的患者无上呼吸道症状 诊断UACS，需结合症状、体检、鼻窦影像学以及对特异性治疗的反应才能确诊 鼻窦炎临床上可无症状,慢性咳嗽的处理应首先针对UACS,慢性咳嗽患者应当结合具体的诊断方法和经验治疗依次进行咳嗽的常见病因评估和治疗 由于UACS是慢性咳嗽的最常见病因，因此对于慢性咳嗽患者，临床医师应当首先给予口服第1代抗组胺药和减充血剂进行经验治疗，通常如果是UACS则在1-2周内得到明显的改善，明显的改善或消除可能需要数周甚至几个月的时间,一种特殊类型的哮喘。咳嗽是其惟一临床表现，无明显喘息、气促等症状，肺通气功能大多正常，支气管激发试验阳性。 CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的1/5-1/4。,咳嗽变异性哮喘 (Cough Variant Asthma, CVA),临床表现,阵发性刺激干咳，剧烈，夜咳 感冒、冷空气、灰尘、油烟等常为诱因 抗感染治疗无效， 支气管扩张剂可缓解症状,诊断标准,慢性咳嗽（夜间刺激性咳嗽为主） 胸片正常 支气管激发试验阳性 支气管扩张剂及皮质激素治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽的1022% 以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎,EB的临床表现,慢性刺激性咳嗽 一般为干咳、偶有少许痰 多数病人为唯一症状 部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感， （为诱发因素） 无喘息和呼吸困难 肺功能正常 支气管舒张剂治疗无效,EB的诊断,慢性咳嗽 X线胸片正常 肺通气功能正常、PEF日间变异率正常 气道反应性正常 痰嗜酸性粒细胞3% 排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病,吸入性糖皮质激素治疗有效,一些上呼吸道感染患者在急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，有时长达数周甚至数月，这种咳嗽称为感冒后咳嗽或感染后咳嗽（ Postinfection Cough, PIC）,感染后咳嗽（PIC）,PIC的诊断标准,亚急性病程 38周 明确的上呼吸道感染病史 肺功能正常 胸片无异常 无过敏症和特应性因素,大多数患者咳嗽症状具有自限性,支气管哮喘的合理用药,哮喘定义,一种呼吸道慢性炎症疾病 许多细胞和细胞组分参与 慢性类症导致气道高反应性和反复发作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短 广泛的、不同程度的、通常是可逆的气流受限,哮 喘,急性 炎症,慢性 炎症,气道 重塑,哮喘病人,正常人,气道炎症,正常人,哮喘患者,Normal airway,Inflamed airway,No thickening below basement membrane,Blood vessels,Eosinophil infiltration,Shedding of epithelial cells,Formation of “mucus” plugs,Collagen thickening,Vasodilatation increased vascular permeability with oedema,AD10,Inflammation is more than bronchospasm,支气管哮喘治疗药物的分类,抗炎药物 吸入性糖皮质激素 白三烯调节剂,支气管舒张剂 2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物,常用药物简介,糖皮质激素 2受体激动剂 茶碱 抗胆碱能药物 白三烯调节剂 其他 色苷酸钠、奈多罗米纳 抗组胺药物 变应原特异性免疫疗法（SIT） 其他抗变态反应药物 可能减少口服激素剂量的药物 中药,糖皮质激素,常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系,糖皮质激素,静脉给药 琥珀酸氢化考的松(400-1000mg/日) 甲基泼尼松龙(80-160mg/日),糖皮质激素,静脉给药 地塞米松 抗炎作用较强 血浆和组织中半衰期长 对脑垂体肾上腺轴抑制时间长 应尽量避免使用或短时间使用,急性炎症,慢性炎症,结构改变,急性炎症,激素治疗的 应答状况,时间,哮喘炎症过程,Barnes PJ,80-90%咽下,口咽部,10 - 20 % 在肺部沉积,在 肺 部 吸 收,部分吸收,胃肠 吸收,经“首过效应”失活,全身 循环,全身性 副作用,吸入糖皮质激素的代谢途径,降低哮喘死亡与住院率,Patients entitled to drug cost reimbursement, asthma death rate and days in hospital in Finland,82,84,86,88,90,92,94,96,0,100,200,300,Year,1981 = index 100,Death rate,Days in hospital,Asthmatic patients,in the population,Haahtela, 1999,吸入激素：临床效益,改善肺功能 缓解哮喘症状 减少哮喘发作的频率 降低住院率 减少死亡,吸入激素每年使用的数量（罐）,2.5,哮喘死亡率（）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,2.0,0,1.5,1.0,0.5,Suissa S et al. N Engl J Med 2000; 343: 3326,支气管舒张剂,2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物,2受体激动剂,2受体激动剂的分类,长效2受体激动剂,联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗中度持续哮喘患者 相当于（或优于）应用加倍剂量的吸入糖皮质激素的疗效 增加患者顺从性 减少较大剂量激素吸入的不良反应,茶碱类药物的种类,形成复盐 -氨茶碱(Aminophylline) 茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83% 恩丙茶碱(Enprofylline) 茶碱3-甲基换成3-丙基 较强的抗炎作用 无拮抗腺苷作用 支气管舒张作用较茶碱强5倍 对中枢及心血管影响小 长效 较茶碱安全,茶碱类药物的种类,不同基团取代N-7位的衍生物 -二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定,甘油茶碱) 二羟丙基 胃刺激性小 心脏兴奋作用弱 支气管舒张作用较氨茶碱弱 口服生物利用度低 -多索茶碱(Doxofylline) 1,3二氧环戊基-2-甲基 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍 镇咳作用较强 对胃肠道、中枢、心血管影响小 1988年意大利上市(Ansimar) 我国1998年上市(安赛玛、枢维新),茶碱类药物作用的重新评价,一、舒张支气管平滑肌 二、拮抗气道炎症 抑制炎症介质的释放和活性 抑制炎症细胞的活性 三、免疫调节作用 四、改善气道粘膜纤毛输送能力 五、增加膈肌收缩力，改善通气功能 六、改善激素抵抗 ,白三烯调节剂,半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 5-脂氧化酶抑制剂,白三烯受体拮抗剂在哮喘 治疗中的地位,可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。 但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。 作为联合治疗中的一种药物，可减少中重度持续哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。 尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。,变应原特异性免疫疗法（SIT）,可减轻哮喘症状和降低气道高反应性 远效疗效和安全性 变应原制剂的标准化 哮喘患者 严格的环境控制 每日规律吸入糖皮质激素抗炎治疗,2000,1985,1980,ICS treatment introduced 1972,Salbutamol introduced 1968,Combination products introduced,1995,Progression of asthma therapy,Bronchospasm Inflammation Remodelling,1975,Increased use of ICS,哮喘的治疗目标,有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无任何症状。 防止哮喘的加重。 尽可能使肺功能维持在接近正常水平。 保持正常活动（包括运动）的能力。 避免哮喘药物的不良反应。 防止发生不可逆的气流受限。 防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,哮喘控制的标准,最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。 哮喘发作次数减至最少。 无需因哮喘而急诊。 最少（或最好不）按需使用2激动剂。 没有活动（包括运动）限制。 PEF昼夜变异率20%。 PEF正常或接近正常。 最少或没有药物不良反应。,初始病情评估 病史、体检、检查结果 ( 听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查 ),起始治疗 吸入短效2激动剂，通常采用雾化法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h 吸氧使氧饱和度90% (儿童95%) 若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重， 可全身用糖皮质激素 禁忌使用镇静药,再次病情评估 需要时重复体检、PEF、氧饱和度等,急性发作期的治疗,中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%80% 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 每60 min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗13 h，病情有所改善,严重发作 PEF预计值或个人最佳值的60% 体检：静息时症状严重，三凹征 病史：高危患者 起始治疗没有改善 雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 氧疗 全身糖皮质激素治疗 考虑静脉使用茶碱类药物 考虑静脉使用2激动剂 考虑静脉使用镁剂,疗效良好 末次治疗后疗效维持60 min 体检：正常 PEF70% 没有呼吸窘迫 氧饱和度90% (儿童95%),12 h内疗效不完全 病史：高危患者 体检：症状轻中度 PEF70% 氧饱和度没有改善,1 h内疗效差 病史：高危患者 体检：症状严重，嗜睡，意识模糊 PEF45 mmHg PaO260 mmHg,急性发作期的治疗,离院 继续吸入2激动剂治疗 多数患者可以考虑口服糖 皮质激素 患者的教育： 正确服用药物 检查活动计划 密切进行医学随访,住院治疗 雾化吸入2激动剂，或联合 抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 氧疗 可考虑静脉使用茶碱类药物 检测PEF、氧饱和度、脉搏、 血茶碱浓度,住重症监护病房 联合雾化吸入2激动剂和 抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉注射2激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 氧疗 必要时进行插管和机械通气,出院 如果PEF预计值或个人最佳值 的60%, 并用口服或吸入药物维持,住重症监护病房 如果612 h内无改善，则转入ICU,改善,没有改善,急性发作的医院治疗,哮喘急性发作：及时合理治疗的重要性,提高治疗的效果 避免在短时间内恶化 减少住院，甚至气管插管、机械通气 避免哮喘死亡,哮喘急性发作：重要的医疗措施,严密观察病情与治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 有指征时：及时使用全身激素 吸氧（有需要时） 做好人工通气的准备,哮喘急性发作：联合用药的重要性,最大程度缓解支气管痉挛 通过多途径：控制哮喘的发病环节 提高疗效 减少不良反应 过量使用单一成份药物会增加副作用发生,长期治疗方案,分级治疗的（升降级）原则 吸入糖皮质激素作为每日控制治疗的一线药物 中重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长效2激动剂,治疗前病情严重程度分级,治疗期间病情严重程度的分级,长期治疗方案的确定,阶梯式分级治疗方案,为什么要推荐阶梯式分级治疗方案？ 阶梯式分级治疗方案的目标 何谓升级治疗、降级治疗？,为什么要推荐阶梯式分级治疗方案,不同的哮喘患者病情严重程度不同 同一哮喘患者在不同时期病情严重程度不同,阶梯式分级治疗方案的目标,使用尽可能少的药物而达到理想控制哮喘,升级治疗,指用药的数量和次数在哮喘恶化时增加 如果在采用阶梯式治疗方案过程中，患者用药正确（使用方法和须从性），但哮喘控制不佳或目前所处的级别治疗没有达到理想控制哮喘，应向上调整至较高治疗级别。 当患者有下列情况时，意味着哮喘控制失败： 咳嗽，喘息或呼吸困难症状频繁出现； 短效2激动剂的使用增加； PEF变异率增加。,降级治疗,指用药的剂量和次数在哮喘得到控制后减少 如果哮喘控制稳定持续约3个月，就可以考虑减少治疗即降级治疗。 益处：减少药物的副作用； 患者更容易坚持治疗方案。 注意：治疗性减药要逐步进行； 严密观察症状、体征和肺功能。,G IN A,lobal itiative f