二甲复审医院感染制度大全

医院感染类医院感染管理例会制度3医院感染管理制度3医院消毒隔离管理制度4医院消毒灭菌管理制度5医院感染防护制度7医院预防职业暴露的管理制度8医院感染管理培训制度11医院感染管理考评奖惩制度12医院感染监测报告制度13医院感染监测结果分析及反馈制度14医院感染暴发报告制度14手卫生与监督制度15环境卫生学监测制度17传染病管理疫情报告制度18传染病登记制度19传染病隔离制度20传染病管理制度20产房医院感染控制制度21针灸科医院感染控制制度22治疗室医院感染控制制度22换药室医院感染控制制度23注射室医院感染控制制度24重症医学病房医院感染控制制度24感染性疾病科医院感染控制制度29发热门诊医院感染控制制度30肠道门诊医院感染控制制度31肝炎门诊医院感染控制制度32新生儿室医院感染控制制度32消毒供应中心医院感染控制制度33急诊科医院感染控制制度34检验科医院感染控制制度35病理科医院感染控制制度36口腔科医院感染控制制度37门诊医院感染控制制度37普通病房医院感染控制制度38手术室医院感染控制制度41洁净手术室的医院感染管理与控制制度43透析室医院感染控制制度44内镜室医院感染控制制度45导管室医院感染控制制度46污水站医院感染控制制度47洗衣房医院感染控制制度47医院职工预防医院感染的防护制度48医院消毒药械管理制度49消毒药械购置验收及管理制度50医疗废物管理制度51医疗废物管理人员培训及防护制度51医疗废物处理制度52医疗废物的收集与运送管理制度52医疗废物分类管理制度53医疗废物焚烧管理制度53一次性使用医用器具管理制度54一次性使用无菌医疗器械验证制度54抗菌药物临床应用管理规定54多重耐药菌医院感染预防控制制度75多重耐药菌株医院感染控制措施76预防保健科工作制度79预防接种门诊工作制度79计划免疫工作制度80AFP报告管理制度80预防接种反应及处理原则81预防接种卡证使用制度82肺结核病转诊报告制度82医院感染管理例会制度为加强医院感染管理，有效控制院内交叉感染，及时反馈信息，确保医疗质量与医疗安全，特制定医院感染管理例会制度如下：1. 每季召开医院感染管理委员会全体委员会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的事项，遇有紧急问题随时召开。2. 每月召开一次医院感染管理科会议，对医院感染管理工作中存在的问题进行分析并提出改进意见。3. 每季召开医院感染科工作汇报会议，将每月的医院感染监测资料进行汇总、分析、评价、反馈给医院感染管理小组，每季度向主管医院感染工作的院长做出书面报告。4. 医院感染管理小组每月召开一次会议，监督落实本小组医院感染管理规章制度，对医院感染管理科反馈的存在问题进行改正，同时制定有效措施。医院感染管理制度1. 建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关法律法规，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2. 根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3. 制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。4. 加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病室、产房、内镜室、血液透析室、导管室、检验科和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。5. 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6. 按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。7. 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。医院消毒隔离管理制度1. 医务人员工作期间应严格遵循标准预防的原则，遵守无菌操作规程。严格执行医务人员手卫生规范、医务人员防护用品的使用SOP。2. 感染性疾病科门诊按照医院隔离技术规范（2009版）和医疗机构传染病预检分诊管理办法要求，与普通门诊要做到挂号、候诊、收费、取药、检验、注射、厕所等分开。感染性疾病科严格按照建筑布局与隔离要求 SOP和不同传播途径疾病的隔离与预防SOP进行设置管理。3. 按照一次性使用医疗卫生用品管理制度和医院消毒药械购置、验收、使用管理制度正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应及时进行无害化处理。4. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。所有诊疗物品一用一消毒或灭菌。5. 抽出的药液放置不得超过2小时，各种溶媒开启后存放均不得超过24小时，并注明开启时间。6. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌2次。7. 特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物体表面与地面2次，每日空气消毒l-2次；有污染随时清洁消毒。重点部门医务人员手、物体表面及空气定期细菌学监测，洁净手术室每月一次空气细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。8. 病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。9. 洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊感染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗或焚烧处理。10. 化验报告单应实行远端打印。 11. 疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按建筑布局与隔离要求 SOP和不同传播途径疾病的隔离与预防SOP的要求处理。12. 医院污染物、污水处理严格按照医疗废物处置SOP执行。生活垃圾、感染性废物必须分开放置、日产日清。感染性废物由医护人员负责在产生地分类放到专用污桶内，并装入有明显标记的黄色袋内，送到指定地点，集中上交，有记录。生活垃圾用黑色袋装，放置在生活垃圾池内。污水处理必须符合国家标准要求：余氯6.5mg/L，大肠菌群900MPN/L，肠道致病菌、结核杆菌不得检出。13. 锐器伤的防范：如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施对创面进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访，并严格按医务人员锐器损伤处置SOP执行。医院消毒灭菌管理制度1. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。2. 根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。（1） 耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。（2） 不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。（3） 器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。（4） 选择表面消毒方法，应考虑表面性质。光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。3. 选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。4. 消毒剂的使用，应按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。5. 医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。临床科室消毒灭菌操作人员也应熟知上述内容，并严格按照要求使用记录。6. 根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。（1） 高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。（2） 中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。内镜、体温表等必须达到高水平消毒。（3） 低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。7. 根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。（1） 对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。（2） 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。（3） 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。（4） 对存在有机物的物品消毒时，应先用含酶洗液浸泡，清水冲洗后再消毒。（5） 污染严重的物品可加大药物的使用剂量或延长消毒作用时间。医院感染防护制度根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2009版）、医务人员手卫生规范及消毒技术规范等要求如下：1. 医院流程按照建筑布局与隔离要求 SOP进行改建扩建。工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时穿戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩），严格执行医务人员防护用品的使用SOP。2. 医疗废物处理严格按照医疗废物处置SOP执行。锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应按照医务人员锐器损伤处置SOP要求及时报告相关科室。3. 从事收集、运送、储存、处置等的工作人员和管理人员，要配备必需的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套，穿工作服。回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。定期进行健康检查。必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。4. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，在进行诊疗、护理、污物处理等各项工作时应按照不同传播途径疾病的隔离与预防SOP，采取自我防护措施，防止因操作不当可能造成的人身伤害。严格按照医务人员手卫生SOP执行，做好个人防护和公共环境的保护。5. 凡是新来医院的医、护、技、医疗废物回收人员，须健康查体，必要时接种乙肝疫苗。6. 医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。医院预防职业暴露的管理制度为有效维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露和医源性交叉感染，制定我院职业暴露的预防、管理、培训、报告、应急处理、调查、整改和考核等一系列管理规定。本规定所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理、废弃物回收等工作过程中意外被感染性疾病病人或者病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。一、防护要求医务人员预防职业感染的防护措施应遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施，工作人员的防护要求如下：1. 当皮肤与或可能与血液、血制品、体液、组织液、黏膜或可能被污染的环境直接接触时，应戴手套。手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。2. 当存在血液或体液飞溅、泼溅和喷溅至眼、口腔或其他黏膜时，应戴防护性眼罩和口罩。3. 正确处理锐器，避免锐器伤。使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。4. 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5. 不要将针头重新戴帽、折断或进行其他手工操作。6. 禁止在可能存在血液暴露的工作场所吃喝、吸烟和化妆。7. 不得将食物和饮料存放在放置感染性材料的冰箱内；不得用手拾取破碎的玻璃器皿。8. 凡与血液或感染物质接触后的所有设备、环境和物体表面均应消毒。9. 离心或处理血液时如存在溅泼、飞溅或产生气溶胶的危险时，应在有防护的区域内进行。10. 个人防护设施在离开工作场所时应立即除去，脱下的防护服应放在特定的区域或容器内保存、处置、清洗或去污，所有的污染物放在特定的区域进行清洗、去污或其他处理。处理被污染物体时，要用不透水的双层胶袋包好，贴上标志才可以送去处理。被污染的衣物也要标明，以引起洗衣者的注意。11. 在接触病人前后应洗手或手消毒，水龙头应尽量采用脚、肘或膝控制式开关。二、处理措施：1. 肥皂液和流动水清洗污染的皮肤、眼睛，用生理盐水冲洗粘膜。如血液溅入口内，要立即吐出，用水漱口。2. 如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3. 受伤部位的伤口冲洗后，应用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗干净。4. 暴露后药物预防性治疗（1） HIV预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防性用药应在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应实施预防性用药。发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。（2） 被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙型肝炎免疫高价球蛋白，同时进行血液乙型肝炎标志物检查，阴性者皮下注射乙型肝炎疫苗10微克、5微克、5微克。（按0、1个月、6个月间隔）。5. 进行血源性传播疾病的检查和随访医务人员被HBV、HCV或HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后经过及时有效处理后，应进行随访至少6个月，并做相关血清学检查。6. 感染后工作限制医务人员如患有皮肤疾患，尤其是有皮肤溃烂、破损情况者应及时诊治，必要时暂时离开有职业暴露危险的工作。医务人员如患有传染性疾病，应暂停工作至传染病传染期结束时方可重返岗位。对于患有一些慢性传染病如HIV感染、开放性肺结核等应调离高危科室。三、职业暴露后的级别和暴露源的病毒载量水平评估和确定。1. 职业暴露级别分为三级。（1） 一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。（2） 二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。（3） 三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。（4） HIV暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，且滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。四、登记和报告登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。五、教育培训由医务科组织人员安排时间，由感染管理科提供职业防护的专题培训内容。达到全员培训。培训情况纳入业务考核。六、整改和考核针对发生的职业暴露，由感染管理委员会组织专家，调查发生原因，分析存在的职业不安全因素，制定整改方案。由医院感染管理科会同相关职能科室检查责任科室的落实。医院感染管理培训制度为加强医院感染管理，增强工作人员专业知识水平，有效的控制医院感染的发生，特制定医院感染管理培训制度如下：1. 全院工作人员必须按医院统一培训时间参加有关知识的培训。2. 培训内容为医院感染专业知识，消毒隔离、医院感染相关法律、法规、规章制度等。3. 培训计划每季一次，遇有医院感染管理新形势及新的技术要求规范及标准，随时安排培训。4. 培训方式：（1） 医院感染管理科组织学习班；（2） 试卷问答；（3） 科室组织学习、自学。5. 培训人员及时间要求（1） 新上岗人员、进修人员、实习生进行医院感染知识培训时间不得少于3小时；（2） 医务人员、后勤人员及其它管理人员医院感染知识培训每年不得少于6小时；（3） 医院感染管理专职人员培训时间每年不得少于15学时。医院感染管理考评奖惩制度1. 病例报告及资料管理（1） 医院感染病例，经治医生必须在24小时内上报到医院感染管理科。如不按时上报扣责任人100元。造成流行与暴发的按法律法规追究责任。（2） 临床医生发现传染病，应按照甲、乙、丙类分别在6、12、24小时内（特殊传染病按现行规定）上报院内预防保健科，漏报或迟报者每例分别扣责任人300元、100元。造成后果者按传染病防治法追究责任。（3） 各科每月25日前将医院感染报表上报医院感染管理科。迟报者扣科主任100元。（4） 科室感染病例漏报率超过20%时，扣除科室质量考核2分。（5） 各科室医院感染资料不全、职责不明、制度不落实、各种记录不及时者扣科室质量考核1分，并扣责任人100元。2. 医院感染控制环节管理（1） 医务人员严格执行无菌技术操作规程，违规者扣责任人100元。造成院内感染者扣300元。（2） 手术切口感染率超标扣相关科室质量考核2分，并追究科室领导责任。（3） 对特殊区域按要求进行清洁、消毒，未做到者扣责任人100元。（4） 消毒液按时更换并监测，未做到者扣责任人100元。（5） 无菌物品过期失效、污染，未及时消毒更换，扣责任人100元。（6） 医疗废弃物分类、无害化处理各环节处理必须符合要求，不得流向社会，违规者扣责任人100元。（7） 一次性使用医疗用品必须符合国家有关部门要求，三证齐全，违规者扣科室质量考核2分，同时追究其行政责任，退回其物品。（8） 重点区域空气、物体表面、工作人员手、消毒液等项目细菌监测不达标者，扣科室质量考核1分，二次重新监测，再次不合格扣科室质量考核5分，同时追究其行政责任。（9） 污水消毒处理符合国家有关规定要求，消毒处理不合格，重新监测,再次监测不合格,扣除科室质量考核2分并扣责任人100元。（10） 消毒供应中心的无菌物品必须纸、卡合格并按时登记，未做到者扣责任人100元。回收物品必须进行分类、清洁、消毒处理，未做到者扣责任人100元。（11） 洗衣房对物品必须进行分类、清洁、消毒处理，未做到者扣责任人100元。3. 抗菌素合理应用（1） 严格掌握抗菌素使用的适应症和禁忌症，正确选择药物和给药途径，未做到者扣责任人100元。（2） 严格规范药物配伍禁忌，联合用药指征，不恰当者扣责任人100元（3） 规范细菌培养和药敏试验，对有指征而未做到者扣责任人100元。（4） 由于滥用抗菌药物而引起菌群失调和二重感染者，扣责任人300元，扣除科室质量考核2分。医院感染监测报告制度1. 科室发生医院感染散发病例应于24小时之内报感染管理科。2. 科室监测人员每月25日前将医院感染病例月报表报感染管理科。3. 临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报告并在2小时内向感染管理科报告，积极检查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。4. 感染管理科将每月汇总分析资料通报全院。5. 有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理科人员深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延。同时报主管院长，通报有关职能部门及疾控中心。医院感染监测结果分析及反馈制度1. 临床科室必须对病人开展医院感染监测，以便掌握医院感染动态，为医院感染控制提供科学依据。2. 医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施，及时反馈给临床科室，上报质控办。3. 每季度将医院感染监测的结果及汇总、分析后的情况向主管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料要妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈，每季出一期医院感染工作简报。4. 定期对感染监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出建议和改进措施。年终要有总结报告。5. 医院感染监测小组必需对反馈后的意见和建议制定出适合本科室的改进措施和方法，每月要有一次活动记录，记录要保留，以备查阅。医院感染暴发报告制度1. 按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告感染管理科、医务科、护理部等职能部门。2. 医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3. 经调查证实医院感染暴发时，医院应于l2小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4. 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5. 确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6. 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7. 调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。8. 其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。手卫生与监督制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。1. 洗手（1） 医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：进入或离开病房前必须洗手；在病房中由污染区进入清洁区之前；直接接触任何病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后，戴手套之前，脱手套之后；进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；使用厕所前后。（2） 医护人员洗手时应彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物，指甲长度不超过指尖。（3） 医护人员使用肥皂或皂液洗手，如果使用肥皂，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。（4） 医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。2. 手消毒（1） 医护人员在下列情况时必须进行手消毒：为病人实施侵入性操作之前。接触每一例传染病人和多重耐药株定值或感染者之后。接触感染伤口和血液、体液之后。接触致病微生物所污染的物品之后。双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（2） 医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。（3） 医护人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前后应洗手。一次性无菌手套不得重复使用。（4） 手术室、产房配备合格的外科手消毒设施。洗手池应每天清洁与消毒，配备清洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用，清洁指甲用品、手消毒剂容器等应每日清洁与消毒。 （5） 配备干手物品，干手巾应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。配备计时装置。（6） 外科洗手、手消毒应遵循的原则：先洗手，后消毒。洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗时手掌的位置应高于肘部，使水由手掌流向肘部，不能使水倒流，并且避免碰到洗手衣。使用无菌干手巾一次擦干双手、前臂和上臂下1/3，严禁来回擦手。涂抹消毒剂时认真揉搓直至消毒剂干燥。消毒后双手朝上举在胸前，禁止双手下垂。不同病人手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。（7） 每季度对重点部门医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行检测，并进行相应致病性微生物的检测。（8） 手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应5cfu/cm2。3. 手卫生的监督管理。（1） 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。（2） 使用规范的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。（3） 确保消毒剂的有效使用浓度。（4） 定期进行手的细菌学检测。（5） 定期与不定期监控各种护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。环境卫生学监测制度1. 环境卫生学监测是根据各类不同区域的环境卫生学标准定期对其空气、物体表面、无菌器械、医务人员手、使用中消毒液、无菌液及其他特殊部位的细菌监测。2. 监测要按时、按操作规范认真进行，有问题及时反馈相关科室并对科室整改情况进行检查。3. 监测结果如超过国家卫生标准，根据医院全面质量管理规定进行扣分，并与绩效挂钩。4. 环境卫生学标准：（1） 无菌维持液：无细菌检出。（2） 使用中消毒剂：细菌菌落总数100cfu/mL，不得检出致病菌。（3） 透析用水：细菌菌落总数200cfu/mL，不得检出致病菌。（4） 透析液：细菌菌落总数200cfu/mL，不得检出致病菌。（5） 消毒内镜：细菌菌落总数20cfu/件，不得检出致病菌。（6） 灭菌内镜：无细菌检出。（7） 进入人体组织、器官或接触破损皮肤粘膜的医疗用品：无细菌检出。（8） 接触粘膜的医疗用品：细菌菌落总数20cfu/g，不得检出致病菌。（9） 接触皮肤的医疗用品：细菌菌落总数200cfu/g，不得检出致病菌。（10） 污水：大肠菌群900MPN/L，不得检出致病菌。5. 环境类别及标准。（见下表）环境类别范围标准空气cfu/m3物体表面cfu/cm2医护人员手cfu/cm2I层流洁净手术室、层流洁净病房1055II普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房20055III儿科病房、妇产科检查室、注射室、治疗室、换药室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间5001010IV传染病科及病房-1515传染病管理疫情报告制度为了认真贯彻执行传染病防治法做好传染病管理，规范疫情报告，特制定本制度。1. 设定传染病管理疫情报告领导小组和疫情报告执行小组,负责我院传染病管理疫情报告工作。2. 执行职务的医疗保健人员，医务人员均为责任疫情报告人，应自觉、认真地执行本制度。3. 责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的手足口病、甲型H1N1流感、非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽、人感染高致病禽流感的病人、病原携带者和疑似病人，白喉、脊髓灰质炎及AFP（急性弛缓性麻痹）病人时，应立即填写传染病报告卡，报告执行疫情报告人。执行疫情报告人应于两小时内以网络直报向县疾控中心报告疫情。4. 发现乙类传染病病人，病原携带者和疑似传染病人时应于十二小时内向县疾控中心报告（特殊传染病按现行规定）。5. 在丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应在二十四小时内向县疾控中心报告。6. 传染病爆发、流行时，责任疫情报告人应以最快的通讯方式向县疾控中心报告疫情。7. 责任疫情报告人发现结核病病人时，应按乙类传染病报告的时限向当地结核病防治所报告传染病报告卡。8. 责任疫情报告人，发现淋病及其他性病病人时，应按有关规定时限向县疾控中心报告传染病报告卡。9. 责任疫情报告人填写传染病报告卡，要求完整，字体端正，清楚，不潦草，不漏项。病人的地址填写详细清楚，单位名称应写全称，14岁以下的病人应加写家长姓名。10. 责任疫情报告人不报、漏报、迟报传染病疫情时，将视情节及后果，按照传染病防治法予以处罚。11. 执行疫情报告人员，每天下午到各科室，收集疫情报告，并查对登记，如有漏报，应及时补报，并指导各科室做好疫情报告工作。传染病登记制度1. 各临床科室的门诊，病房均设有传染病登记簿，并有专人负责。2. 各临床科室医生一经发现传染病人，除按传染病防治法规定的程序报告外，均应同时把病人的详细情况登入登记簿。3. 防保科设立全院统一的传染病登记簿，做到分类明确，登统及时。4. 各科室登记簿与防保科登记簿的内容统一坚决杜绝漏报现象。5. 防保科每周检查临床科室登统情况，发现漏登、漏报者对当事人给予相应的惩罚。传染病隔离制度1. 医务人员衣帽整洁，穿工作服，戴工作帽，戴口罩。2. 门诊发现疑似传染病人，应根据病种给予相应的消毒处理，并与普通病人分开诊查。3. 传染病人不能和普通病人住同一病室；各有关科室均应按传染病管理的有关要求设立隔离病房；医护人员进入隔离病房需穿隔离衣，查房后要用消毒液泡手、洗手。4. 传染病人在指定地点内活动，不准乱串病室和外出；病人物品不经消毒不准带出，更不能给他人使用。5. 特殊区域如手术室设隔离手术间，产房设立隔离产床；以使传染病人与普通病人分开；传染病人用过的器械需经严格消毒处理后方可在用。6. 夏季设立肠道门诊，做到专人、专物、专用厕所、专用化验室、观察室以便与普通病人严格分开。传染病管理制度1. 认真贯彻执行传染病防治法及实施方法，增强法制观念。2. 积极开展传染病防治法及防病知识的宣传教育活动，提高全民的传染病防治意识。3. 加强传染病监测工作，做到早发现、早诊断、早报告、早处理，积极控制传播和流行。4. 对新上岗人员进行传染病报告知识培训，考核合格后方可上岗，对实习进修人员岗前培训不少于4小时。5. 抓好各项防治措施的落实，特别是重点病种，重点人群的防治落实，有针对性的展开防治工作。6. 对违反传染病防治法的单位和个人，依法追究有关责任。产房医院感染控制制度1. 清洁消毒制度（1） 工作人员入产房衣帽整齐，换拖鞋。（2） 工作人员入分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。（3） 产房分无菌区（分娩室）、清洁区（待产室、内走廊）、污染区（外走廊）。无菌物与有菌物分开放置，并有明显标志。（4） 产妇入产房分娩时，需更衣并换入室拖鞋。（5） 坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地两次（晨、下午），每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。紫外线照射每日2次，每次1小时，并有记录。（6） 每周大扫除，保持室内洁净。（7） 每季对空气、物品表面，每月对医务人员手监测一次，并有记录。（8） 病人用过的便器清洗后，用含有效氯1000mg/L消毒剂溶液浸泡消毒，消毒液每日更换。（9） 拖鞋、墩布每次用后用含有效氯500mg/L消毒剂溶液浸泡后，冲洗、晾干、备用。2. 医疗用品的消毒及无菌技术（1） 各种医疗用品必须高压灭菌（提倡使用一次性医疗用品）。（2） 手刷用后清洗干净并高压灭菌。（3） 各种无菌包内必须放指示卡，包外贴3M胶带，并注明灭菌时间，每日检查，严防过期。（4） 无菌产包打开30分钟未用，需重新更换。无菌敷料桶一经开封，24小时内有效。（5） 无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。（6） 婴儿脐带卷需压力蒸汽灭菌。（7） 器械盒、酒精和碘酒瓶、每周更换两次。（8） 一次性医疗用品用后，医院统一回收焚烧处理。3. 隔离分娩室（1） 肝功能异常或患有各种性病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡后再刷洗、灭菌。（2） 各种注射器用品、敷料及其他废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记，统一焚烧。（3） 分娩后用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，紫外线照射1小时。针灸科医院感染控制制度1. 针灸针必须高压灭菌（提倡使用一次性针灸针）。2. 诊疗用品（针、罐等）用后消毒液浸泡后灭菌。3. 无菌持物钳干式保存，镊子罐、镊子每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。4. 医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病病人要进行手消毒。5. 消毒液每天现用现配。治疗室医院感染控制制度1. 操作前医护人员的准备（1） 操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌操作规程。（2） 进行无菌操作前后要洗手，或用快速手消毒液，方能进行下一项操作。（3） 医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。2. 清洁处理（1） 坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干燥。（2） 操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。（3） 治疗室的墩布专用并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭2次。（4） 每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时，并有记录。（5） 每周大扫除一次，每季进行空气培养一次，菌落计数500cfu/m3。（6） 静脉注射止血带做到一人一带，用后消毒液浸泡消毒。3. 无菌的措施（1） 无菌、有菌物品分开放置，无菌物品有标志及消毒日期。（2） 治疗室护士每日清点并检查无菌物品（包括一次性物品）的有效期，过期物品需重新消毒方能使用。（3） 无菌敷料桶（纱布、棉球）开封后有效期为24小时。（4） 注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。（5） 开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。（6） 注射采用一人一针一管，用后医院统一回收焚烧处理。（7） 治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。（8） 碘酒、酒精瓶每周消毒2次。（9） 无菌持物钳（干式保存）、无菌盘4小时更换一次。换药室医院感染控制制度1. 操作前衣帽整齐、戴口罩、洗手，严格执行各项操作规程。2. 器械使用后，先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干、高压灭菌。3. 每日清洁后，紫外线消毒1小时，并有记录。、4. 每周大扫除一次，每季空气培养一次，菌落计数500cfu/m3。5. 换药室的抹布、墩布专用并有明显标志，每日桌面、台面、地面用消毒液擦拭至少2次，污染时随时擦拭。6. 无菌敷料桶开封后有效期为24小时，注明开封时间。7. 开启的无菌溶液不得超过4小时，溶酶不超过24小时，并注明启用时间。8. 医护人员发生特殊感染者不得进入换药室。9. 一切废弃物必须进行焚烧处理。注射室医院感染控制制度1. 操作前医护人员的准备（1） 操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌操作规程。（2） 进行无菌操作前后要洗手，或用快速手消毒液，方能进行下一项操作。（3） 医护人员发生特殊感染不得进入注射室。2. 清洁处理（1） 坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干燥。（2） 操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。（3） 注射室的墩布专用并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭2次。（4） 每日紫外线消毒2次，照射时间为1小时，并有记录。（5） 每周大扫除一次，每季进行空气培养一次，菌落计数500cfu/m3。（6） 静脉注射止血带做到一人一带，用后消毒液浸泡消毒。3. 无菌的措施（1） 无菌、有菌物品分开放置，无菌物品有标志及消毒日期。（2） 注射室护士每日清点并检查无菌物品（包括一次性物品）的有效期，过期物品需重新消毒方能使用。（3） 无菌敷料桶（纱布、棉球）开封后有效期为24小时。（4） 注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。（5） 开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。（6） 注射采用一人一针一管，用后医院统一回收焚烧处理。（7） 治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。（8） 碘酒、酒精瓶每周消毒2次。（9） 无菌持物钳（干式保存）、无菌盘4小时更换一次。重症医学病房医院感染控制制度1. 工作人员的管理（1） 穿工作服、戴工作帽，接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。（2） 接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立刻更换。进入病室需换鞋或着鞋套。（3） 接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特别情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。（4） 应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议快速手消毒液作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。（5） 患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。（6） 预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。（7） 医、护、技等所有工作人员每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其是消毒隔离知识和技能的培训和指导。2. 病人管理（1） 应将感染与非感染病人分开安顿。（2） 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。（3） 对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安顿。（4） 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特别感染病人，应分组护理，固定人员。（5） 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安顿于正压病房。（6） 医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。（7） 如无禁忌证，应将床头抬高30。（8） 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，每26小时一次。3. 探视人员的管理（1） 尽量减少不必要的访客探视。（2） 若被探视者为隔离病人，探视人员穿专用的清洁隔离衣。穿鞋套或更换ICU内专用鞋。（3） 探视呼吸道感染病人，戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。（4） 进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用快速手消毒液消毒双手。（5） 探视期间，尽量避免触摸病人四周物体表面。（6） 探视者有疑似或证明呼吸道感染症状时，或婴、幼儿，应避免进入ICU探视。4. 医疗操作流程管理（1） 留置深静脉导管：置管时遵守无菌操作要求，戴口罩、帽子、铺设大无菌单、穿无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或用快速手消毒液。选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，在48h