课件：手足口病教学.ppt

手足口病,北京军区254医院 郑伟,手足口病,手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。 2008年5月2日，手足口病被列为法定丙类传染病 少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒 引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型,人肠道病毒血清型,病原学,20多种肠道病毒可致病 柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。 埃可病毒4、6、9、11等型。 肠道病毒71型（分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1、C2、C3、C4亚型）等。 以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。,手足口病的病原学,70年代前,主要为CoxA16引起,随后EV71逐渐增多，日本病原学研究证实有CoxA16变异株出现 我国80年代以CoxA16为主, 89年从成人病人分离出EV71型，1998-1999年流行,各地报导均以EV71型为主 有报导CoxA5、10、19型、ECHO及Cox组某些型也可引起手足口病,病原学,属微小RNA病毒科(picornaviridae) 无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA,耐酸，在PH3.5仍然稳定。75%酒精、5%来苏对肠道病毒没有作用。对乙醚有抵抗力，20%乙醚、4作用18,仍保留感染性（病毒结构中不含脂质） 对紫外线及干燥敏感； 氧化剂（高锰酸钾、漂白粉）、甲醛、碘酒能使其灭活 50可被迅速灭活，病毒在4可存活1年，在-20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。,传染源,人是本病的传染源：患者、隐性感染者和无症状带毒者 流行期间：患者急性期,病人粪便排毒35周,咽部排毒12周 流行间歇和非流行期：健康带毒者和轻型散发病例,传播途径,空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒 日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品 水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染 医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严,易感人群,普遍易感,隐性感染与显性感染之比为1001，受感染后可获得免疫力 成人多通过隐性感染获得抗体 患者主要为儿童，3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%95%,流行特征,地区分布：极为广泛，无严格地区性 季节分布：四季均可发病，冬季发病较少见，夏秋季多见 流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间,托幼机构易发生集体感染,流行概况,全球性传染病，世界大部分地区均有流行 1957年在加拿大首次报告，新西兰Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大obinson从患者粪便和咽拭中分离出oxA16，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明oxA16为本病病原 1959年提出HFMD命名 英国、美国、日本、新加坡、我国台湾、天津、山东均曾发生手足口病流行,2008年4月安徽阜阳发生手足口病疫情,2008年3月2731日，安徽省阜阳市第一人民医院陆续收治5名临床表现为重症肺炎的患儿，均经抢救无效死亡 3月31日安徽省CDC和省儿童医院临床专家赴现场调查，4月4日，省卫生厅派出第二批调查组，并组织疫情研讨会 4月15日，安徽省卫生厅报告卫生部。卫生部派出了流行病学、实验室检测专家、临床专家赴阜阳现场，开展流行病学调查和现场防治工作。 4月23日专家组向卫生部正式报告，明确此次疫情主要由肠道病毒EV71型感染所致的手足口病,丙类传染病发病数第三位 ,死亡数第一位,2005-2008年北京市手足口病流行趋势,2007年、2008年北京市发病季节对照图,2008年北京市区县手足口病发病情况图,北京市2008年手足口病年龄组情况图,手足口病职业分布图,EV71特点,EV71 较强的传染性：爆发、流行 较高的重症率和病死率 较为特殊的发病机制： 病情加重突然,EV71致病机理,EV71病毒主要是通过口腔进入消化道。病毒首先在咽和肠道淋巴组织进行繁殖扩增，然后通过形成病毒血症进行扩散，进一步在网状内皮细胞中扩增，最终侵犯脑膜、脊髓和皮肤等靶器官。 病毒的潜伏期大约为210d，常见为37天，但是患者或亚临床感染者的粪便和含漱液中的排毒期可达数个星期。,EV71感染 手足口病/咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,神经源性反应,肺、心损害（非炎性损害？）,死亡或后遗症,康复,临床表现,潜伏期：一般27 急性起病，约半数病人有发热，多在38左右。初期有轻度上感症状 手足口表现 口腔粘膜疹出现较早, 初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕，舌及两颊部,唇齿侧也常发生 手、足、肛周等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹，斑丘疹在5左右由红变暗,然后消退。疱疹呈圆或椭圆形，扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致 手、足、口病损在同一患者不一定全部出现 疱疹性咽峡炎,皮疹特点,皮疹呈离心性分布，四肢皮肤多见，躯干较少。皮疹常孤立存在，很少融合。早期为斑丘疹，成熟皮疹介于丘疹和疱疹之间，看起来“四不象”，即不像蚊虫叮咬疹、不像药物疹、不像口唇疱疹、不像水痘疹 皮疹还有“四不”特点，即不痛、不痒、不结痂、不留疤 皮疹颜色接近皮肤或稍红，有时望诊有困难，但触诊很容易。触摸皮疹是一种实性、有质感、稍突出的小皮疹,重症病例表现,少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。 1.神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。 2.呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,重症病例早期识别,3岁以下 持续高热不退。 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 高血压或低血压。 外周血白细胞计数明显增高。 高血糖。,重症手足口病临床分期探讨,目前尚没有公认的分期标准，有台湾学者提出如下分期，供大家参考 第一期：上呼吸道感染手足口病 第二期：神经症状脑膜脑炎、脑脊髓炎 第三A期：高血压肺水肿出血 第三B期：低血压心脏衰竭 第四期：恢复期,我国部分专家基本认可台湾学者分析的临床过程，但认为第三期A、B两个阶段在临床上是一个短暂的连续过程，不易区分，可以合并。因此建议手足口病的分期为 手足口病期 脑膜脑炎期 心肺衰竭期 恢复期 上述分期方法还需要获得更多专家共识,实验室检查,血常规：普通病例白细胞计数正常，重症病例明显升高，中性比例一般正常 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖升高 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常 病原学检查：CSF、疱疹液特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒 血清学检查：特异性IgM抗体检测阳性，IgG抗体4倍升高,物理学检查,胸片：重症病例表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波,诊断,(一) 临床诊断病例 急性起病，发热，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔粘膜出现散在的疱疹，疼痛明显。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。 重症病例：1.有手足口病的临床表现，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2. 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等,（二）实验室诊断病例：临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例 1病毒分离 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒 2血清学检验 病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。 3核酸检验 自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸,重症手足口病的标准,至少具备下面三个系统中的一项，才能诊断重症。（1）神经系统表现：精神萎靡、嗜睡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪、脑膜刺激症、腱反射减弱或消失。严重者出现频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；（2）呼吸系统表现：呼吸急促，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫痰；（3）循环系统表现：心率增快或缓慢，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或降低。 对仅有高热、外周血血细胞升高或降低、血糖升高的患者，仅给予密切观察，而不诊断重症手足口病。,手足口病病例的监测,重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循 通过严密监测可以及早发现危重病例，及时调整治疗，阻断病情进展,（一）为每一位患儿“量身订制”监测表 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大。 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表。 入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。确定患者病情稳定好转后停止监测,（二）监测指标 血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环 体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音 血象、胸片、血气 及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会,治疗原则,早发现、早治疗最为关键 及时采样，做病毒学检测：咽拭子、疱疹液、脑脊液、血液标本 对症处理 酌情应用丙球：免疫支持 普通病例预后良好，多在一周痊愈,脑脊髓炎的治疗,脱水：20%甘露醇0.51.0g/kg/次快速静点，每48小时一次，酌情调整给药间隔及剂量。也可在两次甘露醇之间穿插甘油果糖 镇静、止惊治疗：10%水合氯醛灌肠，0.250.5ml/kg/次。地西泮0.10.3mg/kg肌注，8小时内最大剂量0.6mg/kg；躁动抽搐明显可予0.250.5mg/kg/次静脉推注；苯巴比妥镇静剂量2mg/kg/次，抗惊厥剂量25mg/kg/次 糖皮质激素：有明显的抗炎作用，在减轻脑细胞水肿、降低体温、改善症状方面有较明显的效果。地塞米松0.20.5mg/（kgd），疗程35天。甲基泼尼松龙一般用于严重病例的短期大剂量冲击治疗，1020mg/（kgd），分12次静脉滴注,急性弛缓性瘫痪的治疗,患肢的功能锻炼：患者应尽力主动活动患肢，休息时患肢处于功能位。同时家属应活动、按摩患者的肢体和肌肉 鼠神经生长因子（NGF），促进中枢及周围神经元的生长、再生，多在急性期（大约发病7天）后使用。成人用量为9000AU（18ug），肌内注射，每日1次，4周为1疗程。儿童用药也很安全，一般用于大于1月龄患儿，用量可以减为隔日1次或每周2次，15天为1疗程。 神经节苷脂（GM1）可促进受损神经功能的恢复，多用于中枢神经系统病变的治疗。20-40mg/d，肌内注射或缓慢静脉注射，2周为1疗程，可治疗13个疗程。 还可辅以维生素B1、B12，高压氧治疗也有一定疗效。,循环障碍治疗,及时应用糖皮质激素冲击治疗，阻止体循环血容量再分布至肺循环。常用甲基强的松龙用量10mg20mg/Kg，应用后评价冲击效果。效果不佳可重复给药。体循环改善后，就不再冲击治疗 给予米力农强心、扩血管，首剂25g50g /kg，10分钟后按0.375-0.75g/kg/min，持续静脉泵入 给予暖水袋四肢保暖，改善微循环,预防,加强监测，做好疫情报告，及时发现病人，积极采取预防措施 托幼机构做好晨检，对疑似病人，及时隔离治疗 被污染的日用品及食具等应消毒，患儿粪便及排泄物用3%漂白粉液浸泡，衣物暴晒，室内通风换气 做好环境、食品卫生和个人卫生；饭前便后要洗手,预防病从口入,医疗机构预防交叉感染,医院应专辟诊室或诊台接诊，防止交叉感染 诊疗、护理每一位患儿后，认真洗手或手消毒 诊疗过程中使用的非一次性物品要擦拭消毒 医务人员如有疑似肠道病毒感染时，应暂停接触病人 专室收治 患儿使用过的物品消毒,谢 谢！,后面内容直接删除就