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文档简介
病情介绍,患者:郑友凤,61岁,农民,于2016-09-11日入院,入院诊断:鼻出血,原发性高血压。患者主诉因“9月11日14时无明显诱因突然出现左侧鼻腔出血,在乡镇医院治疗后无好转,于9月11日18:30分入院,予鼻腔填塞、止血、抗炎等对症处理后症状缓解。于09月12左鼻腔三次出血,予重新凡士林纱填塞过程中,患者突然呼之不应,呼吸急促,BP:83/40mmHg,我科加急会诊后转入我科进一步治疗,转入时查:T37.1,P96次/分,R27次/分,BP146/77mmHg。神清欠合作,左侧鼻腔予凡士林纱条填塞中,双鼻外观无畸形,鼻腔可见少量新鲜血珈,全身巩膜无黄染,未见明显瘀斑,律尚齐,无杂音,腹平软,肠鸣音正常,双下肢无水肿,既往有原发性高血压病史,鼻出血(概念),鼻出血又称鼻衄,是鼻腔疾病常见症状之一,也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。其出血量多少不一,轻者反复涕中带血,因反复出血,可导致贫血;重者可大量出血而休克,危及病人的生命。,病因,1.局部原因:炎症、外伤、肿瘤。 2.全身原因:高血压、糖尿病、血液系统疾病。 3.解剖因素:鼻中隔偏曲、血管畸形。,临床表现,轻者可仅为涕中带血或回吸血涕,或仅少量从前鼻孔滴;重者则可为一侧或双侧鼻腔血流如注同时经口涌出。,鼻腔前部出血:主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少,可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。 鼻腔后部出血:多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛,常见于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻窦内窥镜开展以来,需要后鼻孔填塞的病人大大减少。,鼻腔上部出血:常来自鼻中隔后上部,多为动脉性出血,一般出血较剧,量较多,多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人,有高血压者较易发生。此部位较隐蔽,临床上不易发现,需仔细、反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查找鼻出血部位的最佳方法。,鼻腔粘膜弥漫性出血:此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。,出血部位,前鼻孔出血:青少年多见 后鼻孔出血:老年人多见 中鼻道、嗅裂区出血:特发性出血引起多见 鼻咽部出血:鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见,鼻出血处理,少量出血: 1.冰敷、挤压鼻前部。 2.麻黄素面片、明胶海绵填压。 3.局部烧灼、冷冻治疗。 4.抗感染治疗。,大量出血 1.凡士林填塞: 前鼻孔或后鼻孔填塞。 2.血管结扎。 3.镇静、抗休克、抗感 染、止血药物治疗。,护理诊断,一、潜在并发症:再次鼻出血、失血性休克 二、疼痛 与鼻腔填塞纱条致局部胀痛、头痛有关 三、恐惧 与鼻出血有关 四、有感染的危险 与鼻腔粘膜破损以及鼻腔清洗不干净有关,护理诊断,五、清理呼吸道无效 与痰液黏稠、鼻腔有血珈有关 六、知识缺乏:缺乏相关知识,治疗,采取综合治疗措施。首先是止血,达到止血目的后,再进行病因检查和治疗。 一般处理:镇静;半卧位;休克先处理。 常用止血方法: (1)简易止血法和寻找出血部位:前鼻镜检查和鼻窦内窥镜检查,临床上最常见是鼻中隔前下方出血,此处一般出血量少,嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼(旨在压迫鼻中隔前下部)1015min,同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈,以促使血管收缩减少出血;或用浸以1麻黄素生理盐水或0.1肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血,以便寻找出血部位。,烧灼法:适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。如3050硝酸银、30三氯醋酸烧灼, 射频、微波、激光治疗等。 填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士林油纱条、红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。醋酸烧灼, 射频、微波、激光治疗等。,血管结扎法:对以上方法未能凑效的严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎上颌动脉或颈外动脉;中鼻甲下缘平面以上出血者,选择结扎筛前动脉;鼻中隔前部出血者可选择结扎上唇动脉。 血管栓塞法:又称数字减影血管造影,经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临床上较少用。,护理措施,一、潜在并发症:再次鼻出血、失血性休克 护理目标:预防鼻出血、失血性休克 护理措施: 1、取坐位或半卧位,疑有休克者取平卧低位,保持安静环境利于病人休息。 2、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及尿量,如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、血压下降等现象,及时通知医生。,一、潜在并发症:再次鼻出血、失血性休克,3、鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下,填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人将口中血液吐到痰杯中,勿吞下,以免血液刺激胃部黏膜引起呕吐,并影响正确估计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症状,应立即报告医生并积极配合抢救,迅速准备止血所需的器械、药品及敷料。,2019/8/7,19,可编辑,一、潜在并发症:再次鼻出血、失血性休克,4、遵医嘱,应用止血剂、维生素C、维生素K、输液或输血等 5、了解出血原因,积极治疗原发病。长期慢性鼻出血者,应纠正贫血。 6、指导病人简易止血方法,如指压止血法:用手指用力将鼻翼压向鼻中隔,或冰敷鼻部、前额及后颈。,一、潜在并发症:再次鼻出血、失血性休克,7、指导病人自我护理,冷流质饮食,鼓励多食蔬菜水果,保持大便通畅,以防血管内压力突然变化而致再次鼻出血。培养个人良好习惯,勿用手或硬物掏鼻腔,切忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏,以免填塞物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、缓慢,二、疼痛:与鼻腔填塞纱条导致局部胀痛、头痛有关,护理目标 病人感觉头痛减轻或消失 护理措施 1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间、发作规律、伴随症状等。 2、首先与患者及家属建立信任关系,认同患者对疼痛的陈述,以倾听、陪伴、触摸等方式提供情感上的支持,并告诉患者疼痛是必然的,会逐步缓解。,二、疼痛:与鼻腔填塞纱条导致局部胀痛、头痛有关,3、教会患者及家属有关减轻疼痛的方法,如:按摩、冰袋冷敷。通过自我控制或由暗示性的情境处理,包括松驰疗法、自我暗示法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力分散法、引导想象法等。 4、鼓励患者进温凉的流质饮食。 5、遵医嘱给予止痛药口服,观察并记录用药后的效果。,三、恐惧 与鼻出血有关,护理目标: 患者的焦虑感减轻,可以积极配合医护人员的治疗工作。 护理措施: 1、评估患者恐惧的来源、程度、其应对恐惧的方法。 2、医护人员操作时要动作娴熟,轻柔,恐惧 与鼻出血有关,3、患者出血或做治疗时,护士能守候在其身旁,给予语言性或非语言性的支持,如握住患者的手,告诉其“有医护人员精湛的技术,您的出血很快就能止住的”。 4、耐心向患者讲述恐惧可使精神紧张,血压升高,从而加重出血。 5、患者出血停止后,立即更换其污染的被褥、衣服等,为患者擦洗身上的血迹,恐惧 与鼻出血有关,帮助患者结识病友。 7、向患者及家属做好入宣教,如介绍主管医生、主管护士、病区环境等。说话速度要慢,语调要平静,尽量解答患者提出的问题。 8、提供患者有关医院常规、治疗、护理各方面提出的问题。 9、指导患者使用放松技巧,如缓慢地深呼吸、全身肌肉放松、听轻音乐、看电视、看报杂志等,四、有感染的危险 与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关,护理目标:降低感染发生的几率 护理措施: 1、评估患者生命体征,监测感染的迹像 2、保持病室内空气新鲜,每日通风两次,每次1530分钟。 3、遵医嘱给予抗生素,注意观察药物疗效和不良反应。,四、有感染的危险 与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关,4、给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。 5、更换敷料、输液时,严格执行无菌操作技术。 6、医护人员接触患者前后应洗手。 7、对患者进行口腔护理,用生理盐水漱口,每天2次。,四、有感染的危险 与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关,8、对患者进行保护性隔离,限制探视人数,限制任何有感染的人探视。 9、入院后连续监测体温3天,每日监测患者体温3次,如有特殊及时处理。,五、清理呼吸道无效:与痰液粘稠、支气管痉挛有关,护理目标:患者能有效咳嗽、咳痰。 护理措施: 1、详细观察病人咳嗽、咳痰情况,如痰量及颜色等,及时正确采集标本送检以帮助诊断,并为治疗提供依据。 2、协助病人拍背排痰,指导其深呼吸,痰液黏稠时行雾化吸入。,五、清理呼吸道无效:与痰液粘稠、支气管痉挛有关,3、按医嘱及时准确应用抗生素及平喘祛痰药。 4、给予高蛋白、高维生素清淡食物,保证充足的水分摄入,以利痰液排出。 5、保持室内通风,劝其戒烟酒,病情稳定后适量体育锻炼,提高机体免疫力。,六、知识缺乏:缺乏相关知识 护理目标: 3日内患者对本病相关知识有一定了解。 护理措施: 1、向患者讲解所患疾病原因及相关注意事 项,提高患者及家属对本病的认识。,六、知识缺乏:缺乏相关知识,护理目标: 3日内患者对本病相关知识有一定了解。 护理措施: 1、向患者讲解所患疾病原因及相关注意事 项,提高患者及家属对本病的认识。 2、积极治疗全身及邻近局部慢性疾病,戒除烟酒。告知病人本病有一定的危害性,应予重视。,鼻出血的健康教育,偶尔少量出血可自行用手指捏紧两侧鼻翼,指压时间10分钟,同时前额部及颈后予以冷敷。 主要消除紧张、恐惧心理,取半坐位静卧休息。,在日常生活中,饮食应多食用蔬菜水果中性味偏凉者,利于止血。如白菜、丝瓜、梨、罗卜等。食用
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