课件：外三科护理查房肺癌根治术.pptx

洛阳市第一人民医院 外三科 时 间：2017年2月16日下午15：30,肺癌根治术患者的护理查房,目 录 一、肺的位置、形态和解剖 三、肺癌的术前指导与健康教育 二、肺癌 四、肺癌的术后护理 1.肺癌的定义 五、查房病例 2.肺癌的病因 1.病情介绍 3.肺癌的分类 2.掌握病情八知道 4.肺癌的诊断依据 六、健康教育 5.肺癌的临床依据 七、讨论 6.肺癌的治疗原则 7.肺癌根治术 8.电视胸腔镜手术在肺癌诊治中的应用,一、肺的位置形态与解剖,李丽凡,肺叶支气管 肺段支气管 其它分支,二、肺癌,1.肺癌的定义,概述,概念：多数起源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。 是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤 全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首，男女之比为 35:1，近年女性发病明显增加。全世界有120万人/年死于肺癌。占癌症死亡原因的第一位 总的5年生存率为3040。,2.肺癌的病因,肺癌原因,1.吸烟 是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。 吸烟者10-20倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%）肺癌发生率比非吸烟者高,国内资料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸 烟有关 吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始 越早，肺癌死亡率越高,引起肺癌原因,2.某些化学、放射性物质： 如石棉、煤焦油、沥 青、石油、无机烟草加热产物、铬、镍、 芥子气等与肺癌有关 3.大气污染 煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气（含苯并芘）城市居民较农村发病率高 2倍 4.电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线 5.人体内在因素：如免疫因素，代谢活动，遗传因素等。 6.其它,3.肺癌的分类,肺癌的分类,分布:右肺多于左肺,上叶多于下叶 中央型：起源于主支气管、肺叶支气管， 位置靠近肺门,占60-70% 周围型：起源于肺段支气管以下，在肺的周围部分，占30-40% 按生物学分: 小细胞肺癌: (15-20%) 非小细胞肺癌: (80-85%) 鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它,4.肺癌的诊断依据,诊断依据：,1 . X线 2 . CT 3 .磁共振显像（MRI） 4 . PETCT 5 .纤维支气管镜检查 6 .痰细胞检查 7 .纵隔镜检查 8 .其他,5.肺癌的临床表现,咳嗽,6.肺癌的治疗原则,肺癌的治疗：,非手术治疗,放疗 化疗 免疫治疗 伽玛刀治疗 中医治疗 靶向治疗,外科手术治疗,全肺切除 肺叶切除 袖形肺叶切除术 肺段切除 瘤块切除 规范性肺叶切除,7.肺癌根治术,什么是肺癌根治术？,彻底切除肺部原发肿瘤病灶，清除肺门及纵隔淋巴结，尽可能的保留健康肺组织。最常用的术式是肺叶切除或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫，称之为肺癌根治术,1928年，Tudor施行首例肺叶切除治疗肺癌获得成功；1933年Graham行全肺切除术治疗肺癌获得成功；我国张纪正于1941年完成了首例肺癌的全肺切除术后至20世纪80年代，肺癌尤其是非小细胞肺癌的外科手术治疗已基本定型，初步形成了一套外科治疗规范.,肺癌根治术适应征,适 应 征,无远处转移者,癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者,无喉返神经、膈神经麻痹,无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者,无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者,8.电视胸腔镜手术在肺癌诊治中的应用,内容简介,胸腔镜肺癌根治术是当前普胸外科微创技术的一个热点，在技术理论上有较多的创新和发 展 全胸腔镜下肺癌切除术已成为治疗肺癌的新型手术方式。胸腔镜下肺癌切除术具有微创、瘢痕小和恢复快等优点。 我院胸腔镜微创手术，经过近5年的发展，由初期胸腔镜下肺大疱切除、纵隔肿瘤切除术、到胸腔镜下肺叶切除术，技术已日趋成熟，已具备开展全胸腔镜肺癌根治术的条件。,与传统开胸手术切口对比,处理肺静脉,处理肺动脉,9.展望-机器人时代,肺癌,“机器人”来做手术,达芬奇机器人手术系统创新运用人机合一的理念，大幅度提升了微创手术的整体水平，在胸外科等领域已经普遍运用。该系统由intuitive surgical公司制造，2000年7月通过美国食品和药物管理局认证后，成为世界上首套可以正式在手术室中使用的机器人手术系统。 机器人手术的优势 达芬奇机器人手术系统主要在以下方面优于传统胸腔镜手术。 手术更精准 机器人系统配有高分辨率三维内镜，视觉可放大1015倍，并且机器手的大小也仅为5或8毫米，比人的手指更为精细，手术的精确度实现质的飞跃。,2009年5月11日，运用达芬奇机器人实施手术的医生们分别在“医生控制台”和机器手臂前进行操作。当日，中国大陆首例达芬奇机器人辅助下的肺癌根治手术在上海获得成功。上海市胸科医院胸外科专家运用先进的机器人手术操作系统，为一名39岁的女性患者切除了患有肺癌的肺叶，并进行系统淋巴结清扫。达芬奇手术机器人是目前世界上最先进的微创机器人手术系统之一。,三、肺癌术前指导与健康教育,徐爱芹,术前指导与健康教育,1.改善肺泡的通气与换气功能，预防手术后感染 （1）戒烟 为减少气道分泌物，预防肺部并发症，患者术前应戒烟2周。 （2）维持呼吸道通畅 支气管分泌物较多者，行体位引流；痰液粘稠不易咳出者，行超声雾化吸入，必要时行支气管镜吸出分泌物 （3）机械通气治疗 呼吸功能失常者，根据需要应用机械通气治疗 （4）控制感染 注意口腔卫生，如病人合并有慢性支气管炎、肺内感染，应遵医嘱应用抗生素。,术前指导与健康教育,2.营养 为患者提供高蛋白、高热量高维生素饮食，如鸡蛋、鱼类、豆制品、牛奶、蔬菜等，鼓励患者摄入足够的水分。,术前指导与健康教育,3.呼吸功能锻炼 在护士指导下练习腹式呼吸及有效咳嗽。 （1）腹式呼吸：以鼻慢慢吸气，腹部膨隆，稍憋气，再缩唇徐徐呼出。每日练习510次，每次15分钟。 （2）咳嗽训练：咳嗽时可坐位，身体稍向前倾，深吸一口气，屏住呼吸，再爆破性的进行咳嗽，将气管内的痰咳出。术后咳嗽、排痰时，最好采取半卧或半坐卧位，护士一手扶住患者，一手五指并拢，扣击患者背部，自下向上反复进行，使患者做有效的咳嗽，尽可能的将痰排出。,术前指导与健康教育,4.心理护理 手术治疗是目前针对该疾病的主要治疗方法，同时手术本身也是一种创伤，因此患者只要保持乐观的情绪，积极配合治疗，在围手术期遵照医生及护理人员的指导，配合做好呼吸道管理、术后早期下床活动等事项，一定能够平稳顺利度过围手术期。,四、肺癌的术后护理,徐爱芹,术后护理,1.合适体位 意识未恢复，头偏于一侧，血压稳定后，半坐卧位 肺叶切除或者楔形切除者，半卧、左或右侧卧位，建议健侧卧位，促进患侧肺复张 全肺切除，平卧，1/4侧卧，有血痰或支气管瘘管者，患侧卧位并通知医生 2.维持生命体征稳定 体温、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度，注意有无呼吸窘迫。,术后护理,3.保持呼吸道通畅 氧气吸入，观察呼吸频率，幅度及节律，呼吸音；有无发绀、气促及缺氧等症状 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰：每2小时鼓励协助病人坐起、轻拍背部，并用双手或软枕轻轻护住伤口，嘱病人深呼吸和有效咳嗽. 用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管，诱发咳嗽排痰； 雾化吸入,对于痰多而咳嗽无力的病人，及时给予吸痰. 4.减轻疼痛 取半卧位，胸带固定，必要时止痛药:观察有无呼吸抑制。,术后护理,5.维持体液平衡，补充营养 严格控制补液的量与速度，防止负荷过重导致肺水肿：全肺切除术后应控制钠盐摄入量，24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以20-30滴/分为宜。 记录24h出入量，饮食：流食半流食普食。要求高蛋白，高热量，丰富维生素饮食，保证营养。,术后护理,6.活动与休息 术后第1日应鼓励及协助病人床上活动。术后第2日起，可扶持病人在室内行走。 7.胸腔闭式引流 按胸腔闭式引流常规护理,五、查房病例,麻鹏博,床号：9床 患者：董来有 性别：男 年龄： 57岁 主管医师：苗国强 责任护士：麻鹏博 护理级别：一级护理 饮食护理： 糖尿病饮食 自理能力； 轻度依赖,(一) 一般资料,（二）主要诊断,1.左肺鳞癌 2.型糖尿病 3.高血压病 4.慢性阻塞性肺病 5.间质性肺炎,（二）主要诊断,（三）主要病情,入院原因： 患者以“咳嗽两个月，体检发现左侧肺肿物3周。”为主诉于 2017年2月2日10:26分入院。 生命体征：测T36.8，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压138/56mmHg。 意识状态：清醒 主要症状：咳嗽、咳痰 阳性体征：2017.01.23胸部CT示：左肺占位性病变，不均匀明显强化，性质倾向于恶性。 进食与睡眠：糖尿病饮食，睡眠可。 目前管路情况：右颈中心静脉导管 左下胸腔引流管 既往史：糖尿病10余年 营养状况：中等 活动：床边活动,（三）主要病情,2019/8/7,56,可编辑,治疗原则,手术时间：2017年2月4日8:30分 手术名称：在全麻下行左肺上叶切除术、纵隔淋巴结清扫术，胸腔镜中转开胸，左侧第3、4肋骨部分切除术。 14:05术毕入监护室观察，入监护室后测得血糖16.1mmol/l,遵医嘱给予胰岛素泵入，给予患者关节松动训练，气压治疗等。,2017年2月5日10:20由监护室返回病房，神志清，行一级护理，禁食水，心电监测示窦性心率，律齐，鼻塞吸氧3升/分，通畅，妥善固定中心静脉导管、左上胸腔引流管、左下胸腔引流管、尿管于床旁，挤压左侧上下胸管均通畅，胸液呈血性，尿管通畅，尿色淡黄。留置左侧第3、4浮肋牵引导丝固定完好，行抗炎、化痰、抗感染、补充白蛋白及血浆、控制血糖等对症治疗。,患者于2017年2月6日9:10遵医嘱停留置导尿，停禁食水，改为糖尿病饮食，于2017年2月13日11:10停导丝固定，11:20停左上胸腔引流管，现患者术后第12天，中心静脉导管、留置左下胸腔引流管均通畅，左下胸液为淡黄色。继续行抗炎、化痰、抗肿瘤、提高免疫力、控制血糖等对症治疗。,（四）主要用药,（四）主要用药：,抗炎：NS100ml+磺苄西林2g/q12h ivgtt 左氧氟沙星0.5g/qd ivgtt 化痰：NS100ml+氨溴索粉针60mg/q12h ivgtt NS50ml+氨溴索粉针30mg+喘可治注射液2ml雾化吸入/q8h 消肿：5%GS250ml+七叶皂苷钠粉针20mg+胰岛素4iu/qd ivgtt 地奥司明片0.9g/po/q12h 抗肿瘤：5%GS250ml+康艾注射液50ml/qd ivgtt+胰岛素4iu/qd ivgtt 提高免疫力：5%GS250ml+核糖核酸粉针100mg+胰岛素4iu/qd ivgtt 控制血糖：测空腹及三餐前血糖，30/70混合重组人胰岛素18U/q12h 止痛：曲马多缓释片0.1g/po/q12h,（五）主要辅助检查的阳性结果,（五）主要辅助检查的阳性结果,2017.01.23胸部CT示：左肺占位性病变，不均匀明显强化，性质倾向于恶性。 2017.01.22病理诊断：“左肺上叶穿刺”左肺上叶少许出血、坏死及纤维组织中见数个增生的可疑异性上皮细胞，数量少不除外肿瘤 2017.02.10血常规示：白细胞：9.69109/L;中性粒细胞绝对值7.05109/L，单核细胞绝对值0.68109/L；淋巴细胞百分比17.80%；红细胞3.481012/L;血红蛋白102g/L;总蛋白56.8g/L；白蛋白33.0g/L 2017.02.16测空腹血糖6.7mmol/l，早餐后血糖9.8mmol/l 2017.02.16病理报告：左肺上叶鳞状细胞癌 免疫组化结果未回。,（六） 主要护理问题及护理措施,武琳琳,P1、疼痛 P2、清理呼吸道低效 P3、有感染的危险 P4、气体交换受损 P5、自理缺陷,P6、知识缺乏 P7、活动无耐力 P8、潜在并发症-肺水肿 P9、潜在并发症-肺不张 P10、有低血糖的危险,1.疼痛,P1疼痛与胸壁伤口、引流管放置、肋骨部分切除有关,告诉患者有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好的配合医护人员。 患者咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛。 保持引流通畅，及时提供拔管指症，以便早日拔管。 遵医嘱使用镇痛药或者在排痰前给予止痛药。 目前口服曲马多缓释片0.1g/q12h,2.清理呼吸道低效,P2清理呼吸道低效：与胸膜腔闭式引流插管、疼痛不敢咳嗽有关,协助患者有效的咳嗽排痰，咳嗽时协助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰无效。 给予雾化吸入，稀释痰液。 患者咳嗽排痰前遵医嘱适当给予止痛药，使疼痛减轻，增加咳痰效果。 每班仔细听诊肺部呼吸音，发现异常，及时处理。 必要时给予以鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。,3.有感染的危险,郭笑薇,P3有感染的危险：与胸壁切口、引流装置处置不当等有关,各引流管周围保持干燥，勤换药。 更换引流瓶时严格无菌操作。 注意观察引流管周围局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。 观察和记录引流液量和颜色。,4.气体交换受损,P4气体交换受损-与疼痛、胸部损伤有关,遵医嘱给予吸氧，纠正缺氧 指导患者练习腹式呼吸及有效咳嗽排痰 协助患者取舒适体位 保持病室安静、舒适、空气新鲜。,5.自理缺陷,赵慧妍,P5自理缺陷：与活动受限有关,协助患者生活护理。 将患者常用物放置患者伸手可及的位置。 交会患者使用床头传呼器，以便及时呼叫护士得到帮助。,6.知识缺乏,P6知识缺乏：与疾病专科知识缺乏、文化程度有关。,护理措施： 1、通过观察与交流，评估患者知识缺乏的程度及内容，因人施教。 2、宣教本病的有关知识，使患者与家属认识疾病的性质，积极配合各项治疗护理。 3、主动与患者及其家属沟通，及时解疑答惑。 4、加强指导，告知患者及其家属疾病的相关注意事项。 5、指导患者进行相应的功能锻炼。,7.活动无耐力,杨洁,P7活动无耐力-与疼痛，营养不良有关,（1）让患者理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前。 （2）将常用的物品放于患者容易取到的地方。 （3）协助患者做好生活护理，如进食、个人卫生、如厕等，以满足患者的需要。 （4）与患者或家属共同制定事宜的活动计划，以患者的耐受力为标准，逐渐增加活动量和活动时间。 （5）患者活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证患者的安全,8.潜在并发症-肺水肿,P8潜在并发症肺水肿：与病肺切除、余肺膨胀不全有关,观察患者呼吸情况 严格控制液体量及输液速度 必要时给予吸氧、心电监护、强心、利尿等治疗 保持呼吸道通畅 保证病人情绪平稳,9.潜在并发症肺不张,赵润蕾,P9潜在并发症肺不张：与肺部炎症、细支气管分泌物阻塞等有关,术前嘱患者戒烟，注意防止感冒。 术前指导患者训练咳嗽排痰和深呼吸方法。 术后协助患者翻身拍背，一次/2小时，协助患者排痰。 注意观察和评估有无呼吸运动减弱和呼吸困难的表现。 痰多不易咳出给予雾化吸入，2次/天，必要时行鼻导管吸痰，保持呼吸道通畅。 术后嘱患者吹气球，34次/天，锻炼肺功能，遵医嘱给予抗生素，及时治疗肺部感染。,10.有低血糖的危险,P10有低血糖的危险-与药物、饮食、运动有关,1、胰岛素剂量要准确，注射方法要正确，注射部位要轮换。 2、按时检测血糖，嘱患者定时定量、有规律进餐。 3、遵医嘱及时调整胰岛素的剂量，避免或及早识别低血糖的发生。 4、避免空腹运动，餐后3060分钟为宜，注意运动量要适宜。,（七）病情观察要点,铁婉真,（七）病情观察要点,观察生命体征。 观察呼吸道是否通畅：观察呼吸频率、程度和节律，有无气促、发绀的缺氧症状、听诊双肺呼吸音。 观察是否采取合适体位，肺叶切除者最好健侧卧位。 观察伤口情况和胸膜腔闭式引流管是否通畅，以及引流液的量、性质。 观察输液速度和量是否适当，防止前负荷过重，而导致肺水肿。 患者的心理状态。,（八）心理状况,患者目前心理状况良好,六、健康宣教,张冰梅,定期肺部X线检查。 戒烟。 注意口腔卫生，有口腔疾病或牙周炎及时治疗。 做好健康锻炼：1.练习腹式深呼吸和有效咳嗽，可减轻疼痛，促进肺不张，增加肺通气量。2.吹气球促进肺膨胀。3.进行肩、臂、手及对侧肩部举手过头活动，可预防术侧肩关节强直，有利于循环、防止血栓形成。 说明各导管的目的，注意事项及所引起的不适。,出院后注意进行呼吸功能锻炼及有效咳嗽， 保持口腔卫生，防止呼吸道感染，保持良好营养状 况，有充分休息与活动，若有伤口疼痛、剧烈咳嗽 、咯血的症状，返院追踪治疗，用化疗药物治疗时 注意血常规变化，定期复查血常规和肝功能等,七、讨论,讨论：,1.肺癌的早期临床表现有哪些？ 答：刺激性干咳、痰中带血。 2.何为上腔静脉压迫综合症？ 答：肿瘤压迫上腔静脉引起上腔静脉回流受阻，面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上腔静脉压升高等一系列症状，可伴头痛、头晕或晕厥。 3.一侧全肺切除术后胸腔引流管的护理要点是什么？ 答：全肺切除术后病人的胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸壁有一定的渗液，减轻或纠正纵膈移位，每次放液量不宜超过100ml，速度宜慢，防止纵膈移位，导致心搏骤停。,4.肺癌根治术后为什么要控制输液量和输液速度？ 答：因肺组织可储存大量的血液，切除部分肺组织后会使得心脏前负荷增加，因此输液时应注意速度和量，防止前负荷过量导致急性肺水肿。 5.如患者术后出现胸腔引流液量多，每小时大于200ml患者出现烦躁不安、血压下降、尿少等表现时考虑出现什么情况？应如何处理？ 答：考虑出现活动性出血。应监测中心静脉压，加快输液速度，遵医嘱给予止血药，保持引流管通畅，必要时行开胸探查止血。,6.肺癌患者合并糖尿病、心血