课件：一例急性呼吸困难致呼吸心跳骤停患者的护理业务查房.ppt

一例急性呼吸困难致呼吸心跳骤停患者的护理业务查房,广州医科大学附属第四医院急诊科 吴美娜,病情回顾,患者李忠X，女，61岁，因“咳嗽咳痰伴呼吸困难三天，加重半小时”于2014-1-14 14：:00由家属开车送至我科来诊。,到急诊时患者神志呈浅昏迷状态，呼吸极度困难，面色苍白，口唇发绀，即予车床取半卧位，并同时呼叫医生，入抢救室监护、面罩吸氧6L/min，心电监护示心率34次/分，血压测不出，SPO2 为34%，瞳孔左侧为4mm，对光反射迟钝，右侧为不规则圆，对光反射消失。即通知科主任进行抢救，予患者建立静脉通路。,14:02分患者突然出现呼吸心跳停止，口腔见粉红色泡沫痰涌出，入抢救室给予平卧位，予胸外心脏按压，吸痰，球囊辅助通气，予肾上腺素静注，抽血化验，并予碳酸氢钠静滴，14:08患者恢复窦性心率71次/分，予暂停胸外心脏按压，予阿托品静注，血压100/81mmhg。 14:14予经口气管插管接呼吸机通气，气道吸出较多黄白伴血丝粘痰，SPO2升至100%，口唇甲床变为红润，患者仍为昏迷状态。,14:16予甲强龙40mg静注，14:25再次予甲强龙80mg+NS100静脉滴注，并予氨茶碱0.25g+NS30ml静脉泵人4ml/h。 14:46予患者观察瞳孔时，一护士对患者右眼提出疑问怀疑为白内障改变时，此时患者神志突然转清醒，点头示意右眼为白内障手术改变，护士即予患者心理护理及解释插管的重要性。患者心率波动99-108次/分，血压波动140-150/78-89mmhg，SPO2为100%，遵医嘱予患者停留胃管及尿管后于15:15转入ICU治疗。,既往史：,糖尿病、糖尿病肾病及高血压多年，家属述去年曾发生过一次类似呼吸困难发作也是曾抢救过，以往有类似气喘的经历。当时诊断是肺炎。最近夜里经常难以平卧，端坐呼吸。,相关检验报告：,血常规：大致正常。 血气分析：PH6.909，PCO2为88.7mmHg，标准碳酸氢根13.1 ，实际碳酸氢根为17.9mmol/L，PaO2178.5mmHg。（抢救时采血） 血生化+肝功+肾功+心肌酶示：尿素氮14.9mmol/L，肌酐为240umol/L，葡萄糖13.4mmol/L，肌酸激酶469U/L，乳酸脱氢酶326U/L，羟丁酸为272U/L，淀粉酶为30U/L。,体征及复苏后心电图：,双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿罗音，双下肢水肿。,治疗措施：,心肺复苏 药物治疗 气管插管术,查房目的：,急诊常见呼吸困难的原因及抢救流程？ 如何用2010版CPR的操作流程来指引呼吸心跳骤停患者的临床抢救？CPR的注意事项？ 当抢救呼吸心跳骤停患者，如何选择静脉用药的通路？ 气管插管人工气道建立后，我们如何判断气管插管的位置正确？ 该病人的血气分析提示了什么情况？,急诊常见呼吸困难的原因,1.呼吸系统疾病： 上气道阻塞：喉及气管内异物、喉水肿或肿物； 支气管及肺部病变：如急性支气管炎、支气管哮喘、 COPD、肺炎、急性肺损伤、 ARDS、急性肺水肿、肺栓塞； 胸廓及纵膈疾病：如呼吸肌及膈肌麻痹、纵膈气肿及肿瘤。 胸膜疾病：自发性气胸、大量胸腔积液。,2.循环系统疾病：如急性左心衰、急性冠脉综合征、 心肌炎、严重心律失常、心功能不全、心包积液等。 3.中毒：如有机磷、氰化物、一氧化碳中毒、毒蛇咬伤。 4.中枢神经系统疾病：如脑出血、脑炎、颅脑外伤等。 5.神经精神及肌病性因素：如癔病、过度通气综合征、 重症肌无力等。 6.血液内分泌系统疾病：如重度贫血、甲亢危象、尿毒 症、糖尿病酮症酸中毒等。,在急诊30%-70%的呼吸困难都是由心力衰竭所致，在病史中，既往有过心力衰竭最为有用。但是呼吸困难还有其他那么多的原因，在急诊如何快速的识别和评估呼吸困难的患者呢？ 流程图,心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难的区别,呼吸困难原因未明时抢救流程,保持呼吸道通畅。 氧疗，必要时插管。 改善肺通气功能：氨茶碱，肺部听诊有哮鸣音者加激素治疗。 兴奋呼吸中枢：不能长时间使用，也必须在气道通畅的前提下 使用。 纠正水电解质及酸碱平衡失调：慎重补碱。 心电监测、心电图及血气分析。 完善检查，明确病因。 交代病情，告病危。,心肺复苏（黄金4分钟！）,时间就是生命早CPR 从理论上来说，对于心源性猝死者 心搏骤停1分钟内实施CPR-成功率90% 心搏骤停4分钟内实施CPR-成功率约60% 心搏骤停6分钟内实施CPR-成功率约40% 心搏骤停8分钟实施CPR-成功率约20% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0,2019/8/7,17,可编辑,立即确认心脏停止并启动EMS 尽早CPR，并强调先做胸部按压 进行快速除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后处理,2010版CPR指南生存链,2010版CPR操作步骤,从A-B-C变更为C-A-B！通气之前实施胸外按压,正确的按压（定位、深度、频率）,定位：胸骨中下1/3交界处 深度：成人胸骨的压下深度至少 5 cm，对儿童及婴儿则至少胸部前后径的 13 快速按压：频率 100次/分,心脏骤停诊断注意事项：,心脏骤停的诊断主要是依据临床体征，除了检查评估患者的无反应性，包括意识突然丧失、自主呼吸停止，颈动脉波动消失，肢体活动和咳嗽反射均丧失外，还应将临终呼吸作文心脏骤停的表彰之一。若患者出现“无反应、且无呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）”等征象，据此足以确立心脏骤停的诊断，而应立即进行CPR 。,CPR时如何保持患者的呼吸道通畅？,该患者心跳呼吸停止时出现口腔涌出粉红色泡沫痰，在第一时间实施了心脏按压后，接着保持气道的通畅是非常重要的。 ：即刻予患者头偏向一侧 ：同时启动负压吸痰，（注意给氧）。 ：吸痰完毕，开放气道：仰头-抬颏法 将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,球囊面罩通气,体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端 手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊 1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，送气时间超过1s 注意给氧流量： 大于10L/min。,双人,心肺复苏的影响因素,心肺复苏成功率的影响因素较多!主要为： 患者年龄、原发病、心跳骤停时间、地点、是否气管插管等。 其中心跳骤停时间、气管插管及心源性基础疾病是影响心肺复苏的关键因素! 而年龄及复苏地点则是影响的重要因素。,药物治疗（静脉通道的位置对抢救有影响吗？）,肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、氨茶碱。 经研究循证，在心脏骤停时即使胸外心脏按压，流至下肢的动脉血流量不多，静脉回流量也少，下肢静脉给药多数无效。中心静脉置管给药循环至心脏时间为100s，但放置中心静脉导管至少需要5min，往往会打断胸外按压并会出现并发症。上肢近心端静脉给药循环至心脏时间为118s，易操作，为首选。 上肢给药首选肘部大静脉，其次为颈外静脉，静脉注药采取“弹丸式”给药。（即给药后快速推入晶体液10-20ml），加速药物循环。,气管插管,气管插管后为何要判断气管插管的正确位置？,成人男性一般插入21-24cm，女性为21-22cm，气管导管置入后用呼吸球囊给病人通气，检查双侧肺呼吸音及胸部起伏幅度。 如果胃区见隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内，需立即拔出导管，重新插管。 如果双肺呼吸音不对称，说明插管过深，单肺通气，需调整位置。,请问该病人的血气分析提示了什么？,PH6.909 酸血症 PCO2为88.7mmHg 通气不足（呼吸性酸中毒） 实际碳酸氢根AB17.9，标准碳酸氢根SB13.1 AB SB ; AB/SB 1，提示患者有呼吸性酸中毒 合并代谢性酸中毒。 通常在严重哮喘时发生。此型失衡的治疗主要在于改善通气、纠正缺氧与CO2潴留及治疗和去除引起代酸的病因，并在这些综合治疗的基础上，适当补充碱性药，使pH回升。,护理问题,窒息的危险：与意识障碍、呕吐物的堵塞、气道分泌物的增加、清理无呼吸道无效以及舌后坠有关。 意识障碍：与呼吸心跳骤停致脑部缺氧有关。 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、大小便失禁有关。 感染的危险：与机体抵抗力下降、各种导管的留置等因素有关。 潜在并发症：消化道出血、坠积性肺炎。 语言障碍：与气管插管的留置有关。,护理措施,窒息的危险：加强气道护理，密切监护生命体征变