课件：胃癌护理查房22.ppt

胃癌的护理查房,肿瘤外科,胃癌相关知识,概述：全球每年新发胃癌100余万，中国占42%，死亡约80万，是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一。据相关资料显示:我国胃癌发病率和死亡率的男女之比均为2比1；农村的发病率是城市的1.6倍、农村的死亡率是城市的1.9倍。胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高，发病的高峰年龄在50岁80岁，但已逐年呈现年轻化趋势，胃癌中1935岁患者的比例40年来已从1.7%升至当前的3.3%。,胃癌相关知识,胃的形态及分部：,胃癌相关知识,病因： 1、饮食因素:熏烤、腌制、含亚硝酸盐、防腐添加剂、真菌污染的食物。 2、环境因素：职业、生活习惯（如抽烟）、生活环境。 3、遗传因素：近亲、血型、种族、体质。 4、疾病因素：胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃息肉症。 5、胃酸缺乏或无胃酸：幽门螺旋杆菌感染的人群。,胃癌相关知识,病理分型： 1、早期胃癌；病变仅局限于黏膜或黏膜下层。 2、进展期胃癌： （1）.结节型 （2）.溃疡局限型 （3）.浸润溃疡型 （4）.弥散侵润型 3、转移途径：直接蔓延，淋巴转移（最常见），血行转移，腹腔种植转移。,胃癌相关知识,临床表现： 早期多无明显症状，部分可有上腹部不适、嗳气、食欲减退等类似于溃疡病上消化道症状，无特异性。随病情进展，常有上腹疼痛、饱胀、乏力、消瘦等，部分出现恶心、呕吐。不同部位的胃癌有其特殊表现。贲门癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌可有幽门梗阻表现；肿瘤侵犯血管可以出现粪便隐血试验阳性，甚至呕血或排黑便。晚期出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现，锁骨上可触及质硬的大淋巴结，腹部触及固定的肿块，可伴有腹水、黄疸等.,胃癌相关知识,诊断要点： 1、X线钡餐检查 2、B超和CT 3、胃镜检查 4、大便隐血试验 治疗方案 1.手术治疗 外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前唯一有可能根治胃癌的方法。 2.化学治疗 有结转移淋巴癌灶的早期胃癌及全部进展期胃癌均需辅以化疗，在术前、术中及术后使用，以使癌灶局限、消灭残存癌灶以防止复发和转移。常用化疗药有5-FU、艾恒、卡铂等。 3.放疗 对早期胃癌可在胃镜下行高频电凝切除术、激光或微波凝固及光动力治疗等。,病情介绍,患者，洪mou某某 ，男性，69岁，已婚，务农，初中文化，因反复上腹部胀痛2月余、可忍受，与进食无明显关系，无恶心呕吐，无反酸，头痛头晕乏力，无呕血、无腹泻等不适。2014-7-11患者于衡阳县人民医院行胃镜示：胃底内容物混浊，有胆汁咖啡样胃内容物，胃体粘膜光滑，充血水肿，胃窦小弯可见一处凹陷，大小约1.5*1.8cm 有伪足，溃疡面覆白苔，溃疡周边粘膜充血水肿，活检五块，质硬。 活检病理：胃窦腺癌 门诊拟胃窦癌收入我科，入院来，精神可，体重无明显减轻。,病情介绍,体格检查：入院体查：T 36.1，P89次/分，R20次/分，Bp100/60mmHg神志清楚，腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见局部隆起，无腹部静脉曲张，腹肌软，剑突下压痛（），无压痛及反跳痛，未扪及腹腔明显包块，肝肾叩击痛（）,移动性浊音（），肠鸣音4-5次。,病情介绍,既往史：有高血压史，服药至今控制尚可，有缺铁性贫血，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认“冠心病”、“糖尿病”病史，否认手术史、外伤史。 过敏史：否认药物、食物过敏史 婚育史：育有2子1女，爱人及子女均体健。 家族史：家族中未见与本病相关疾病史可询。 个人史：出生在衡阳，无异地居住史，生活规律。 其他：家庭经济状况一般，患者已知道自己的病情，患者及家属十分但心预后，家属十分关心患者。,病情介绍,7月14日予完善肝肾功能、电解质、三大常规、心电图、腹部CT、胸片等评估术前情况，定血型，排除手术禁忌，限期手术。 7月15日 患者一般情况可，血常规示：红细胞2.43*10二次方/L、血红蛋白77g/L ，粪常规+粪便：隐血4+，凝血功能无异常，肿瘤标志物基本正常，目前基本考虑病情伴消化道出血，继续完善相关术前检查，限期手术。 入院来告知流质饮食，行饮食宣教，给予昂丹司琼、冸托、钠钾镁钙、維生素等护胃，营养药物支持。 7月17日拟于明日在全麻下行胃癌根治术，完善相关术前准备。,病情介绍,7月18日14:20入手术室手术，于全麻下行胃癌根治术毕2式术，手术顺利，术中渗血约400ml，术中输血少白细胞红细胞B型血200ml，入麻醉复苏室复苏后于22:35返回监护室病房，麻醉清醒，伤口敷料干净，接尿管、中心静脉置管、留置胃管及右侧腹腔引流管一根，镇痛泵一个连接中心静脉置管，R：21次/ min，HR：90次/min，BP：125/85mmhg，CVP：6.5cmh2o，予以禁食，监测生命体征，吸氧2L/min,补液等处理，急查血常规，电解质，给予抗感染（头孢米诺纳2.0 bid）、止血（尖吻血凝酶）、化痰（静滴溴己新，雾化吸入）等治疗。,病情介绍,7月19日（术后第一天）患者生命体征平稳，伤口敷料干燥，右腹腔引流管共引流出100ml暗红色血性引流液，持续维持胃肠减压，胃管引流出棕色的液体150ml,患者诉伤口疼痛，持续镇痛泵泵入。术后查，血常规，红细胞3.54*1012/L,血红蛋白110.00g/L,白细胞10.13*109 /L，今晨复查血常规：红细胞2.56*1012/L,血红蛋白78.00g/L,白细胞5.3*109 /L总白蛋白：33.2g/L，再次复查白细胞正常，考虑一过性的白细胞升高，患者白蛋白值低，予以输注人血白蛋白10g BID，予以升蛋白治疗，继续予以止血营养支持等对症处理，协助患者翻身咳嗽，预防肺部感染。,病情介绍,7月20日（术后第二天），生命体征平稳，伤口敷料干净，无渗湿，右腹腔引流管共引流出暗红色液体约300ml，胃管引流出棕色液体50ml,诉腹部胀痛，肛门未排气，叩诊腹部鼓音。患者蛋白降低，予以输注人血白蛋白10g BID，予以升蛋白治疗诉喉咙有痰，指导有效咳嗽及预防伤口裂开、行雾化吸入等。 7月21日（术后第三天），协助患者下床活动，仍腹胀，遵医嘱拔除尿管，患者自行解淡黄清亮小便，咳嗽能力加强，但仍诉喉咙有少许痰，换药见伤口无红肿渗液，镇痛泵由麻醉师拔出，右腹腔引流管引流出淡红色液体250ml,胃管见少许棕色液体流出，抽血查血常规结果示：白蛋白值：24g/L,患者蛋白降低，予以输注人血白蛋白10g BID，予以升蛋白治疗。,病情介绍,7月22日（术后第四天），患者腹胀明显减轻，咳嗽能力强，无痰液咳出，伤口敷料干燥，无渗液,腹腔引流管引流出少许红色血性液体，胃管引流出少许棕色液体，患者蛋白降低，予以输注人血白蛋白10g BID，予以升蛋白治疗。 7月23日（术后第五天），患者白蛋白值：25.9g/L,予以白蛋白 10g 静脉滴入，能自行下床活动，伤口敷料干净，肛门排气，腹腔引流管通畅，生命体征平稳。 7月24日（术后第六天），生命体征平稳，遵医嘱拔出胃管。 7月25日（术后第七天），遵医嘱予以流质饮食，向其行相关饮食知识指导。 7月28日(术后第十一天 ) 生命体征平稳，伤口敷料干净，右侧腹腔引流管未见明显液体流出，遵医嘱拔出右侧腹腔引流管。 7月29号至今：生命体征平稳，伤口敷料干净，能自主活动。,术前护理诊断及相应护理措施,1营养失调：低于机体的需要量，与胃癌进食后不适有关 2知识缺乏：缺乏胃癌及手术的知识 3恐惧：与患胃癌及但心手术有关,1营养失调：低于机体的需要量，与胃癌进食后不适有关,护理措施： 1、给予高蛋白、高热量、高高维生素易消化的流质饮食，注意少量多餐。 2、遵医嘱输液提供静脉营养支持，予以昂丹、泮托拉唑护胃药物，尔棋护肝药物，钠钾镁钙，水溶维生素营养药物支持。 评价：患者体重无减轻。,2知识缺乏：缺乏疾病及手术的知识,护理措施： 1、向病人和家属讲解疾病和治疗的知识，手术治疗的必要性，放置各种引流管的目的、注意事项，以及术后可能出现的不适和并发症。 2 、发放胃癌的知识宣教卡。 3、让患者及家属听“围手术期病人的健康教育”讲座。 评价：病人及家属能掌握宣教内容。,3恐惧：与患胃癌及担心手术有关,护理措施： 1、鼓励患者说出自己的感受。 2、给于患者更多的帮助、关心和支持。 3、介绍成功做过手术的病人与之交谈，以树立患者的信心。 评价：患者恐惧感减轻。,术后护理诊断及相关护理措施,1：组织灌注量改变：与手术大量失血有关 2：疼痛： 与手术切口有关 3：有体液不足的危险： 与手术导致水电解质有关 4：营养失调：低于机体需要量 5：清理呼吸道低效： 与术后患者体质下降、咳痰无力及切口疼痛影响排痰有关 6：有感染的危险： 与手术、切口愈合有关,2019/8/7,21,可编辑,术后护理诊断及相关护理措施,7：潜在并发症：胃出血、吻合口瘘、肠梗阻、倾倒综合症 8：活动无耐力：与营养缺乏有关 9：睡眠型态紊乱：与术后不适和翻身时疼痛有关 10：恐惧、焦虑：与知识缺乏有关 11：有皮肤完整性受损的危险：与术后躯体活动受限有关： 12：舒适的改变： 与手术、引流管、体位有关：,1：组织灌注量改变：与手术大量失血有关,护理措施：（1）密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录；（2）做好各种监测：配合医生进行中心静脉压的监测，留置导尿监测尿量；（3）协助患者翻身、排痰、口腔护理等；（4）密切注意观察用药反应，严格掌握补液速，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死；(5)根据患者情况，有必要的及时输血。 评价：患者术中有出血，术后体液流失，术后血结果示血红蛋白值低，予以积极升白蛋白治疗。,2、疼痛 与手术切口有关,护理措施：1、心理安慰；2、提供安静的环境，舒适的体位；3、观察疼痛的部位、性质及持续时间；4、分散注意力； 5、观察镇痛泵的效果，如果病人疼痛厉害可以遵医嘱予以强痛定等止痛药物。 评价：患者疼痛减轻。,3：有体液不足的危险 与手术导致水电解质失衡有关,护理措施：观察和记录出入量。生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压及中心静脉压等。皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。有无意识障碍及意识障碍的程度。实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、血pH值等。 注： 体液不足：迅速补充血容量，维持体液平衡，建立静脉通路，大量快速补液。严密观察患者病情变化，准确记录患者出入量。 评价：患者CVP值波动在6.5-9cmh2o之间，每日尿量大于1500ml,出入水量平衡。,4：营养失调：低于机体需要量,护理措施：术后禁食禁饮，待肛门排气后胃肠蠕动后，给予少量温开水，逐步过渡到流食到普食1、提供良好的进食氛围；2、饮食适合患者口味，注意食物温度适宜、高热量高蛋白高维生素易消化饮食，禁食霉变、腌制食品；3、少择合适时间进餐；4、少量多餐，鼓励进食；可以经口进食时要循序渐进，拔出胃管当日给少量饮水，每次4-5汤匙，1-2小时1次，第2天进半量流质，每次50-80ml，第3日全量流质，每次100-150ml，无不适，第4日进半流质，以稀饭为宜，第10-14日可进软食逐步过渡到普食。5、选患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用；6、定期监测体重变化；7、静脉营养支持，给予促消化药物； 评价：患者体重无明显减轻，皮肤及粘膜正常。,5：清理呼吸道低效 与术后患者体质下降、咳痰无力及切口疼痛影响排痰有关,护理措施：1、术后注意观察病人咳嗽情况及痰液性质，量，是否易咳出。 2、听诊病人两肺的呼吸音，了解肺部痰液淤积情况。 3、嘱病人每2-4小时，做几次深呼吸，同时协助翻身拍背，排痰。4、指导病人有效咳嗽的方法，病人半卧位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后 保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰咳出。 5、对于咳嗽时疼痛的病人，嘱病人用手捂住疼痛部位。 6、遵医嘱每天2次超声雾化吸入。7、保持病房清洁，维持室温在1822，湿度在50%-60% 。 8、必要时用负压吸痰法将痰液吸出 评价：病人能够掌握有效咳嗽的方法，呼吸道痰液顺利排出,6：有感染的危险 与手术、切口愈合有关,护理措施：1、加强营养，以增加机体抵抗力；2、嘱病人注意休息，避免劳累，尽量减少外出和探视，防止感染；3、保持良好的个人卫生习惯；协助病人于晨起、睡前漱口，禁食期间做好口腔护理；应注意尿道口的护理，避免尿路感染；4、检查和护理病人前应洗手，谨防医源性感染；5、 定期监测体温、血常规中白细胞及中性粒细胞等指标。 评价：病人感染的危险因素降低，切口愈合无异常变化。,7：潜在并发症：胃出血、吻合口瘘、肠梗阻、倾倒综合症,护理措施： 胃出血：1、观察呕吐物及排泄物颜色性质；2、监测血压；3、若渗血较少可应用局部止血药 ，如出血量超过100mI/h，则考虑出血量较大，需急诊手术。 吻合口瘘：1、严密观察引流管的性质、量及颜色；若发生吻合口瘘可以通过冲洗及低负压吸引保持局部清洁，促使漏口愈合。 2、手术治疗：吻合口瘘发生后是否行手术治疗应根据漏口大小、引流量多少及全身与局部情况而定，其中体温、脉搏、有无腹痛、白细胞计数常为重要的观察指标。若上述各项均正常，则可行保守治疗；若瘘口大、发生早、引流量多、有腹痛等征象，则应以手术引流为主。 评价：患者未发生胃出血、 吻合口瘘。,7：潜在并发症：胃出血、吻合口瘘、肠梗阻、倾倒综合症,肠梗阻：1、功能性肠梗阻：经补液及保守治疗后可缓解，近来常用泛影葡胶80ml口服，观察了解排出情况，由于重力的关系，12 小时内则可通气、通便，可见有药物排出，如不排出则需手术治疗。 2、机械性肠梗阻：机械性肠梗阻的治疗需视患者具体情况而定。如患者仅表现为腹胀、暧气、呃逆、呕吐等，给予保守治疗3-4周常可缓解。若患者表现为突发腹痛、呕吐，腹部出现肌痉挛、压痛、反跳痛，甚至出现肠管坏死、休克等时，应行急诊手术解除梗阻。此外，如为完全性肠梗阻则需手术治疗。 3、经常按摩腹部，防止肠黏连引起肠梗阻 评价：患者未发生肠梗阻。,7：潜在并发症：胃出血、吻合口瘘、肠梗阻、倾倒综合症,倾倒综合征：（发生于任何类型的胃部手术之后，以Billroth 式胃大部切除术后更为多见，食管手术引起迷走神经损伤也可产生倾倒症状。临床表现可分为腹部症状和全身性症状。腹部症状有腹胀、沉重感、不适感、腹痛及腹泻;全身性症状有乏力、恶心、晕厥、眩晕、头痛、心悸、烦热、呼吸困难及出汗等）。早期倾倒综合征 早期倾倒综合征多发生在进食后半小时内，患者以循环系统和胃肠道症状为主要表现。这时应该指导患者通过饮食调整来缓解症状，避免过浓、过甜、过咸的流质食物，宜进低碳水化合物、高蛋白食物，餐食限制饮水喝汤，进餐后平卧10-20分钟，术后半年到1年内逐渐自愈，极少数症状严重而持久的患者需手术治疗。 晚期倾倒综合征（低血糖综合症）患者餐后2-4小时出现头晕、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱等表现。主要是因为进食后，胃排空过快，含糖食物迅速进入小肠而刺激胰岛素大量释放，继之发生反应性低血糖，所以晚期倾倒综合征又称为低血糖综合征。医护人员应指导患者在出现症状时控制食物的摄入量。 评价：患者未发生倾倒综合症。,8：活动无耐力 与营养缺乏有关；,护理措施：1、适当床边活动； 2、经常肢按摩体，保持正常功能； 3、给予营养支持：提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激。 评价：病人活动耐力提高， 病人能逐渐完成日常生活料理，如洗漱、排便、饮食等。,9：睡眠型态紊乱 与术后不适和翻身时疼痛有关,护理措施：1、做好晚间护理，睡前泡脚；2、保持病室空气的清新；3、减少陪人，按时关灯，避免情绪激动，可听轻音乐放松心情；4、睡前不饮可乐、浓茶、咖啡，避免神经过度兴奋；5、晚间进食量不宜过多，减少饮水，避免频繁排尿；6、睡眠时取舒适卧位，病室温度及盖被厚薄适宜；7、夜间加强巡视，及时发现并解决影响睡眠的因素。 评价：患者每日睡眠约6-8小时。,10：恐惧、焦虑：与知识缺乏有关,护理措施：1、多于患者沟通，鼓励同病室的患者之间的交流；2、耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要；3、向患者讲解疾病的有关知识，举一些治疗效果明显患者的例子，帮助树信心