不良事件报告制度.ppt

,医院医疗不良事件报告制度,Why？,患者安全问题不容乐观 哈佛医疗实践研究指出【1】，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿【2】 。,【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889 【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24（11）：28-30,目前医疗安全管理存在的问题,缺乏预先发现医疗安全事件的方法 缺乏医疗安全保障的长效机制 医疗事故、医疗纠纷多为事后处理 领导对医疗安全事件的了解无途径 医疗安全信息的分散性,！,制定的依据,三级综合医院评审标准实施细则。,3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓,3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）,3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）,【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告10件。 4.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%,1.查职能部门、内外科各两个病区有无制度、流裎和报告程序。 2.查有无制度和教育和培训资料（每年不少于一次）。 3.统计4个病区床位数和年报告例数 。,【B】符合“C” ，并,1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%,1. 查医院文件，应在制度中体现。 2. 查医院文件，应在制度中体现。 3. 统计4个病区床位数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度，不良事件与不良反应区别,【A】符合“B”，并,1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。,1.现场调网络资料。 2.统计4个病区床位数和年报告例数。 3.职能管理部门有无持续改进措施，职工教育、培训计划改进实施,3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。,3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）,【C】,1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 2.严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。,1. 查医院文件和管理部门资料。 2. 查医院文件有无制度和规定，查资料看执行情况。,【B】符合“C”，并,1.激励措施有效执行。 2.使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告。,查管理部门资料,【A】符合“B”，并,医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。,现场调网络资料。,What？,医疗不良事件定义 医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行，影响医务人员人身安全的因素和事件。,报告范围 1、诊治方面：错误诊断、漏诊、错误治疗等。 2、用药方面：错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查：报告错误、标本丢失、检查过程中患者突然发生意外或病情加重等。 5、手术方面：手术患者、部位和术式选择错误，患者术中死亡，术中术后出现患者及家属不理解的并发症，手术器械遗留在体内，当次住院手术二进宫等。 6、医患沟通：医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、患者在其他医院已经存在医疗纠纷，患者因非疾病因素致伤病住院发现对诊治有异常言行等。 7、其他导致医疗不良后果的事件。,How？,报告原则,自愿性,信息共享性,非处罚性,保密性,报告主体 报告表.doc,亮点,亮 点,非惩罚性 主动报告 人人参与 持续、动态、双向检查 “1+3”质量管理模式 PDCA闭合式管理,践行“1+3”质量管理模式,发现一个问题,找到一个根本原因,完善或建立 一套制度和流程,分享一批人,PDCA闭合式管理,持续检查,动态检查,上交报告,不良 事件 信息, 信息获取方式,组织构架,奖 惩,奖 主动报告者 现金奖励 同等条件下的晋升优先考虑 惩 隐瞒或漏报：现金处罚 造成重大伤害及损失：科室医疗安全奖一票否决 科主任不得续聘,三阶段推行医疗不良事件报告制度,第一阶段,第二阶段,第三阶段,宣传培训,征求意见,全面推广,成功案例,处理意见 （一）加强流程管理 （二）加强核对制度 （三）规范更正流程 （四）由于医护人员工作疏忽导致信息错误的，对相关责任科室和责任人按医护质量考核扣罚。 （五）建议医教部组织医疗科、质管科、门诊部、病案室、信息科等相关部门召开协调会，进一步完善此流程。,成 效,住院登记处规范了入院登记流程 加强医务人员对患者信息的反复核对 住院登记处