课件：咳嗽与咳痰咯血发绀解析.ppt

第六节 咳嗽与咳痰,白城医学高等专科学校医学一系,教学目的要求,1、掌握咳嗽与咳痰的病因、临床表现， 2、了解伴随症状及问诊要点。,咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但长期的、频繁的、刺激性的、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，则失去保护性意义，成为临床病征。 病理状态,痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液（粘液、渗出物、组织破坏物和尘埃的混合物）病态现象 咳痰：支气管粘膜上皮纤毛运动和平滑肌收缩及咳嗽运动将痰排出的过程。,定 义,病 因,1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。 2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽 4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽,呼吸系统疾病,发生机制,耳、鼻、咽、喉、 支气管、胸膜等感受区,刺激,延髓,运动神经 （喉下神经、膈神经、脊髓神经等）,传入,传出,咽肌、膈肌、 其他呼吸肌等运动,咳痰: 一种病态现象 呼吸道粘膜充血、水肿、粘液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，渗出增多。实质：炎症反应,咳嗽动作全过程,肺内压 迅速升高,炎 症,临床表现,1、咳嗽的性质： 干咳：咳无痰或伴少量痰 上呼吸道感染 下呼吸道感染的早期 胸膜炎（与支气管不通） 湿性咳嗽：咳伴有痰液。 见于：下呼吸道感染中晚期（气管、支气管、肺） 2、咳嗽发作的时间规律： 骤然发生的咳嗽（呛咳）：急性气管炎症及异物。 长期慢性咳嗽（3周以上）：慢性呼吸系统炎症。 体位改变时加剧，痰量多（清晨起床或夜间睡眠时）：慢支、支气管扩张、慢性肺脓肿。 夜间加剧：左心功能不全。 发作性咳嗽：百日咳、哮喘,3、咳嗽的音色 金属音调：气管受压 声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变 犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压 （阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声） 低微或无力：极度衰竭、声带麻痹,4、痰的性质和量 痰的性质:粘液性、浆液性、脓性粘液脓性、血性 分层现象 上层：泡沫 中层：浆液或浆液脓性 下层：坏死组织 颜色： 黄脓痰：呼吸道化脓性感染； 草绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌感染 粉红色泡沫痰：急性肺水肿 铁锈色：肺炎球菌性肺炎 烂桃样痰：肺吸虫病 棕褐色痰：阿米巴肺脓肿 粉红色乳状痰：金葡菌肺炎 灰绿色/红砖色痰：克雷伯杆菌肺炎 气味： 恶臭，合并厌氧菌感染，见于肺脓肿、支气管扩张。,伴随症状,呼吸困难：见于重症心肺疾病、大量胸腔积液、气胸等。 发热：多见于呼吸道感染。 胸痛：见于胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌等 咯血：结核、肿瘤、炎症等 大量脓痰：多见于呼吸系统细菌感染 哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等。 杵状指(趾)：支扩、肺脓肿、肿瘤等 呕吐：百日咳、剧烈咳嗽。,问诊要点,发病年龄，咳嗽时间长短和节律等 咳嗽程度、音色与影响因素等 咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等,第七节 咯 血,白城医学高等专科学校医学一系,教学目的要求,1、熟悉咯血的病因、临床表现 2、了解伴随症状，熟悉问诊要点,概 念,咯血：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。,咯血与其它部位出血的鉴别,1、口腔、鼻、咽部的出血 先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。,喉,咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 没有 有 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,2、咯血与呕血的鉴别,病 因,支气管疾病 肺部疾病 心血管疾病 其他,最常见的病因： 肺结核 支气管扩张 原发性肺癌 风心二尖瓣狭窄,病因及发病机制,1、支气管疾病 支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。 出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等,支气管扩张症,支 气 管 肺 癌,病因及发病机制,2、肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、 肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺气铁血黄素沉着症、肺出血、肾炎综合征等。 肺结核伴有咯血的发生机制： 结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血） 病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血） 病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血） 肺部疾病伴有咯血的发生机制： 毛细血管通透性增高 小血管破裂 小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂,肺结核,肺 炎,病因及发病机制,3、心血管疾病 二尖瓣狭窄： 因肺淤血压力致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂 大咯血。 先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等） 因肺动脉高压咯血；有明显的病理性心脏杂音。,病因及发病机制,4、其他： 急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。 血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障厚性疾病、血友病等。 风湿性疾病：白塞病、结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等。,临床表现,年龄与生活习惯： 青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，风心病二尖瓣狭窄等。 40岁以上特别是有长期大量吸烟者，要高度警惕支气管肺癌。 吸烟指数400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。 生吃石蟹、喇蛄者：警惕肺吸虫病。 咯血量： 全身情况：,咯血量 一次性（ml) 24小时(ml) 小量 100 100 中等量 100300 100500 大量 300或窒息 500或窒息,支气管扩张症 慢性纤维空洞型肺结核 肺癌（持续或间断痰中带血）,大咯血的意义,伴随症状,发热：见于肺炎、肺结核、肺脓肿等 胸痛：见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等 脓痰：见于支气管扩张，肺脓肿等 黄疸：见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等 皮肤粘膜出血：见于血液病 杵状指：见于支扩、肺脓肿、支气管肺癌,2019/8/7,29,可编辑,问 诊 要 点,咯血量、性状、持续时间 性别、年龄、既往病史、结核病接触史 个人史 伴随症状,第八节 发 绀,白城医学高等专科学校医学一系,教学目的要求,1、掌握发绀的发病机制、临床表现 2、了解伴随症状及问诊要点。,概 念,血液中还原血红蛋白 异常血红蛋白衍生物 在某些部位表现较明显,皮肤、粘膜呈青紫色,高铁血红蛋白 硫化血红蛋白,皮肤较薄 口唇 色素较少 的部位：如 鼻尖 Cap丰富 颊部 甲床 耳廓,发生机制,PO2高（肺泡） 1、 Hb + O2 HbO2 （暗红色） PO2低（组织）（鲜红色） Cap中Hb50g/L 发绀 缺氧 缺氧 发绀 2、高铁血红蛋白 硫化血红蛋白 咖啡色或青石板色,正常：体循环 SaO295% Hb7.5g/L Cap Hb26g/L 重度贫血（Hb60g/L）： SaO2 严重缺氧时，亦无发绀。 红细胞增多症（高原地区）： Hb 发绀，无缺氧。,病因,导致呼吸困难的疾病均可导致发绀,临床表现,1血液中还原血红蛋白增多 2血液中异常血红蛋白增多,1. 血液中还原血红蛋白增多,(1) 中心性发绀 (2) 周围性发绀 (3) 混合性发绀,(1)中心性发绀,病因：心、肺疾病 特点：全身性 皮肤温暖 氧疗有效 分类：,肺性发绀：肺通气 肺换气 见于严重呼吸系统疾病： 呼吸道梗阻 重症肺炎 阻塞性肺气肿 肺淤血 肺水肿 大量胸腔积液/气 严重胸膜肥厚粘连,心性发绀： 异常通道 分流 静脉血未氧合进入体循环 分流量1/3心输出量 发绀 见于发绀型先心病： Fallot四联症 Eisenmenger综合征 (艾森曼格综合征(eisenmenger syndrome)严格意义上并不能称为先天性心脏病，而是一组先天性心脏病发展的后果如先天性室间隔缺损持续存在，可由原来的左向右分流，由于进行肺性动脉高压发展至器质性动脉阻塞性病变，出现右向左分流，从无青紫发展至有青紫时，即称之为Eisenmenger综合征),(2) 周围性发绀,机制：周围血液循环障碍 特点：肢体末梢与下垂部位 皮肤发凉 加温或按摩后缓解 分类：,淤血性发绀: 体循环淤血 见于 周身末端发绀 局部静脉病变 局部发绀,缺血性发绀 ：周围组织血流灌注不足 见于 严重休克 周身发绀 肢体动脉闭塞 小动脉强烈收缩（如寒冷） 局部发绀,(3)混合性发绀,中心性发绀与周围性发绀并存 意义：左心功能不全 肺淤血 肺心病 呼衰 心衰,2血液中异常血红蛋白增多,(1)先天性高铁血红蛋白血症 (2)高铁血红蛋白血症 (3)硫化血红蛋白血症,(1) 高铁血红蛋白血症,机制：Fe2 Fe3 (无携氧能力） 高铁血红蛋白30g/L 发绀 病因：常见于 伯氨喹啉 磺胺类 亚硝酸盐 苯丙砜 氯酸钾 硝基苯 次硝酸铋 苯胺等中毒,发绀特点： 急骤出现，暂时性，病情严重， 氧疗无效-氧疗青紫不减 静脉注射 亚甲蓝 硫代硫酸钠 发绀消退 大剂量Vc 肠源性发绀：大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜，引起的高铁血红蛋白血症，出现发绀。,(2)硫化血红蛋白血症,病因：引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质 先决条件：同时有便秘或服用硫化物 机制：H2S +高铁Hb 硫化Hb （一旦形成，始终存在，直至RBC破坏） 硫化血红蛋白5g/L 发绀,(3)先天性高铁血红蛋白血症,特点： 自幼即有发绀 有家族史 无心肺疾病及其他引起异常血红蛋白的原因 身体一般健康状况较好 特发性阵发性高铁血红蛋白血症： 见于女性 发绀与月经周期有关 机制未明,伴随症状,1.发绀伴呼吸困难：肺心疾病 2.发绀伴杵状指：先心病 3.发绀伴意识障碍和衰竭：中毒,问诊要点,1.询问起病年龄 2.注意发绀的部位及特点 3.了解发病诱因及病程 4.询问有无摄入相关药物、化学物品、变质蔬菜等。 5.询问有无心脏病及肺部疾病症状。,课后作业,什么叫发绀？ 中心性发绀与周围性发绀的鉴别要点？ 解释咯血？ 咯血的常见病因有哪些？ 咯血与呕血如何区别？ 咯血量如何确定？,课堂练习,一、填空题 1.临床上引起咳嗽的主要原因是（ ）、（ ）、（ ） 、（ ） 。 2.痰的性质可分为（ ）、（ ） 、（ ） 、（ ）、（ ）等。 3.脓痰有恶臭气味者，提示有（ ） 感染。 4.金属音调咳嗽，见于（ ） 、（ ） 或（ ） 压迫气管。 二、判断题 1.咳嗽是最常见呼吸道症状，并可见于胸膜疾病和心血管疾病。（ ） 2.咳嗽既是一种保护性反射动作，亦属一种病理现象。（ ） 3.当延髓功能损害功能丧失时，咳嗽反射消失。（ ）,四、选择题 1.咳嗽与咳痰疾病中，下列最常见的疾病是（ ） A.中枢神经系统疾病 B.呼吸道疾病 C.胸膜疾病 D.心血管疾病 E.消化系统疾病 2.咳嗽与咳痰中