课件：心肌梗死患者使用IAB辅助循环治疗的护理查房.ppt

内三科 2013.10.23,心肌梗死患者使用IABP辅助循环治疗的护理查房,一 心肌梗死的定义,是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久地缺血导致坏死。,二 病因和发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达2030分钟以上，即可发生急性心肌梗死。,二 病因和发病机制,大量的研究证明，绝大多数的急性心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。,二 病因和发病机制,促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有： 交感神经活动增加。 饮食过饱。 情绪激动、运动过量。 排便用力。 感染。 抽烟。 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。,三 分类,ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI),四 临床表现,先兆 50%-81.2%患者在发病前数日有乏力胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。 症状 1 疼痛 最先出现，多发生于清晨,持续时间长。 2全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快等全身症状 。,四 临床表现,症状 3胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。 4心律失常 多发生在起病12天，以24小时内最多见 。 5低血压和休克 多在起病后数小时至数日内发生，主要为心源性坏死。 6心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天发生 。,四 临床表现,体征 1心脏体征 心界扩大，心率快，心音减弱，可出现第四心音奔马律，心包摩擦音 。 2血压降低 3可有心律失常，休克，心衰相关的其它 体征 。,五 病情介绍,基本情况 患者7床，高焱亭，53岁，男性，小学文化，无业，自诉反复胸闷不适一周，加重一次，于2013-10-11-16:00平车入院，诊断为冠心病，心肌梗死，killip级，心电图示、AVF、V4、V5 、V6导联ST段抬高。 护理查体 T36.1，P70次分，R18次分、BP12080mmHg ， 心理状态焦虑。 既往史 患者既往有小儿麻痹症，左下肢胫腓骨外伤骨折3个月，高血压病等病史，抽烟40余年。,五 病情介绍,辅助检查示 10-11-17:50肌酸激酶同工酶10ng/ml，肌红蛋白142.2 ng/ml ，肌钙蛋白0.05 ng/ml ，于10-12-16:00心电监护示患者血压7749mmHg,遵医嘱予多巴胺维持血压。 其它情况 2013-10-12至14号患者持续出现低热症状，15号之后体温正常；患者于10-14夜间频发心绞痛，药物治疗无明显效果，于10-14-23:30护送患者到介入室行IABP植入术，术后予多巴胺维持血压，改善心功能等治疗；于10-21-10:30护送患者入介入室行冠状动脉造影术，显示前降支中段两处狭窄，最高达90%以上，回旋支中段完全闭塞，右冠近端狭窄80%，回旋支开通远端见慢血流，术中拔除IABP机；患者目前仍有持续发热症状，血压平稳。,六 并发症,栓塞 心肌梗死后综合征 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 心室壁瘤,七 辅助检查,超声心电图 放射性核素检查 AMI心肌酶测定 冠状动脉血管成像（CTA） 冠状动脉血管造影,七 辅助检查,实验室检查 1血液检查 起病2448小时后白细胞计数增高至（1020）10 9/L,中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高均可持续13周。,七 辅助检查,实验室检查 2血清心肌坏死标志物 对心肌坏死标志物的测定应综合评价，建议于入院即刻、24小时、69小时、1224小时测定血清心肌坏死标志物。 心肌肌钙蛋白I(cTnI)或T（cTnT）：是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标,在起病24小时后升高，cTnI于1024小时达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：对判断心肌坏死的临床特异性较高，在起病后4小时内增高，1624小时达高峰，34天恢复正常。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（714天）, 肌红蛋白：有助于早期诊断，但特异性较差，于起病后2小时内即升高，12小时内达高峰；2448小时内恢复正常。,七 辅助检查,心电图 对于心肌梗死的诊断，心电图是最重要的依据，可以说这是仅用心电图就能诊断病名的唯一的心脏疾患。,七 辅助检查,心电图 基本改变 1. 高尖T波：常出现在急性心肌梗死早期 。 2. ST 段抬高，与T波融合形成单向曲线。 3. 病理性Q波。 （Q波增宽0.04s， Q波深度 1/4 R ) 4. T 波改变：倒置对称T 波。对应导联出现高而直立、对称的T 波。,七 辅助检查,心电图 病理性Q波的标准,Q1/4 R,Q0.04秒,七 辅助检查,MI心电图的基本特征,异常Q波,ST段抬高,冠状T波,七 辅助检查,心电图, aVF,V1 V2 V3 V5,2019/8/7,21,可编辑,八 治疗要点,一般治疗 1休息 绝对卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激，解除焦虑。 2给氧 3监测 给予心电监测，密切观察生命体征的变化。 4给予口服阿司匹林，应长期服用。,八 治疗要点,解除疼痛 1可使用哌替啶50100mg肌注或吗啡510mg静脉注射，必要时1-2小时可在注射一次，以后每4-6小时可重复使用，注意防止呼吸功能的抑制。 2疼痛较轻者可使用消心痛舌下含服或硝酸甘油静脉滴注，注意心率增快和血压降低。 3再灌注心肌疗法能极有效地解除疼痛。,八 治疗要点,再灌注心肌 血管开通的时间越早，挽救的心肌就越多。积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内开通闭塞的冠状动脉。 1经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 尽早的实施PCI术，可获得更好的治疗效果。 2溶栓疗法。 3紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 。,八 治疗要点,消除心律失常 1. 抗凝疗法 多用于溶栓治疗前后，对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效。 2. 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。在起病的早期即应用受体阻滞剂美托洛尔等。,八 治疗要点,控制休克 补充血容量及应用升压药、血管扩张剂和纠正酸中毒等抗休克处理。 治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭，以应用利尿剂为主。,八 治疗要点,IABP辅助循环治疗 1. IABP（主动脉球囊反搏术）定义 是一种按反搏原理设计的，对衰竭的左室提供辅助作用的机械装置，在心脏舒张期保证心脏灌注，改善心肌缺血，使冠脉搏动性增大，移植血管闭塞率下降。,八 治疗要点,IABP辅助循环治疗 球囊的位置,连接反搏泵,左锁骨动脉 以下2-3cm （第二肋间）,IAB P导管阻塞面积,收缩期 放气,舒张期充气,阻断主动脉 截面积：85%,八 治疗要点,IABP辅助循环治疗,ARROW AutoCAT2 机器外观,彩色显示屏 可倾斜、旋转或拆卸,随意放置,便于观察,极其紧凑。 体积轻巧 便于驻地及移动使用。,八 治疗要点,IABP辅助循环治疗 2. 适应症 急性心梗，溶栓后辅助恢复，心源性休克，初次或抢救冠脉内血管成形术 3. 禁忌症 主动脉瓣关闭不全，主动脉璧病变，严重动脉壁钙化或外周血管瘤，凝血功能障碍患者,八 治疗要点,IABP辅助循环治疗 4. 预置条件 （1）症状明显，静息状态下有心前区疼痛。 （2）手术时间距心梗发生时间较近。 （3）冠造提示严重三支病变。 5. 术后拔管时机 （1）术后生命体征平稳。 （2）已停升压药或升压药物明显减量，收缩压100mmHg，平均动脉压70mmHg，心率100次/分。 （3）逐渐降低反搏比率，从1:1降至1:3. （4）停机观察30分钟（不能时间过长，易导致血栓） 遵循早，准，长，慢的原则。 应用早，适应症判断要准确，留管时间要长，拔管要慢（1：1过渡1:3，要有适应的过程）,八 治疗要点,IABP辅助循环治疗 6. 观察要点 （1）观察循环改善指征（皮肤，面色，皮温），中心静脉压下降，尿量增多，舒张压及收缩压回升。 （2）观察动脉收缩压，舒张压，平均压，反搏压波形变化，反搏期间压力的动态变化。 （3）观察各管道连接处有无松动，血液反流的现象，冲洗中心腔每小时1次，每次冲洗时间大于15秒（肝素盐水约3-5毫升） （4）严密观察心律，心率变化，过快过慢，均应积极查找原因并及时处理，发现恶性心律失常，立即对症处理。,八 治疗要点,IABP辅助循环治疗 6. 观察要点 （5）心律由窦性转为房颤，适当调整放气期限。正常辅助反搏频率1:1最好，在心率快时（ 大于150次/分），应尝试降心率，以保证更佳的反搏效果。 （6）密切观察临床出血征象，如局部渗血，血小板计数的变化等综合分析，恰当处理，及时调整肝素用量。 （7）足背动脉搏动的监测，记录足背动脉搏动次数，强弱，足背皮肤温度，颜色，痛觉，并与对侧肢体足背动脉做对比。 （8）观察IABP外固定导管内有无血迹，防止导管移位，打折，断开。 （9）绝对卧床，取平卧位或半卧位小于45度，穿刺侧下肢伸直，避免屈膝，屈髋，踝关节处用约束带固定，避免导管打折。翻身幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免穿刺侧屈曲受压。 （10）临时停止反搏，时间不能超过30分钟，以免形成血栓。,八 治疗要点,IABP辅助循环治疗 7. 拔管的护理 股动脉拔出导管后用手指按压穿刺点上方1厘米处1小时，再用纱布，弹力绷带包扎，穿刺点放置1kg盐袋压迫8小时，制动体位24小时撤除。拔管后局部无出血，血肿，足背动脉搏动良好，皮肤温度颜色正常，说明拔管成功。,九 护理问题及措施,疼痛 ：与心肌持续缺血、缺氧引起的心输出量减少有关。 焦虑：与胸痛有关。 潜在并发症栓塞。 潜在并发症：出血及血肿。 有感染的危险与IABP治疗有关。,九 护理问题及措施,自理缺陷：疼痛不适，小儿麻痹及左下肢骨折有关。 知识缺乏：文化程度低，信息来源受限有关。 有便秘的危险：与患者绝对卧床，活动量减少有关。 体温过高：与患者机体抵抗力下降有关。,十 出院指导,饮食指导 低盐低脂低胆固醇，清淡易消化的食物，少量多餐，不宜过饱，不宜进食产气过多的食忌烟酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。 心理指导 保持乐观、平和的心