课件：医药卫生抗精神失常药.ppt

第十三章 抗精神失常药,精神失常(psychiatric disorders) 是由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病，表现为情感、思维和行为异常,是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。表现为严重的思维障碍，妄想、幻觉等。,型,型,阳性症状为主（幻觉、幻视、妄想、躁动）,阴性症状为主（情感淡漠，思维贫乏，社交能力底下与社会脱离）,分 型,精神分裂症,早期,反复发作数年后,精神病特征性症状,（一）思维联想障碍 （二）情感障碍 （三）意志行为障碍 （四）幻觉和感知综合障碍 （五）妄想 （六）紧张症综合征,精神分裂症常见的临床类型,1、 偏执型精神分裂症 本型为精神分裂症中最多见的一型。一般起病较缓慢，起病年龄也较其他各型为晚。其临床表现主要是妄想和幻觉，但以妄想为主，这些症状也是精神病性症状的主要方面。,2、 青春型（瓦解型）精神分裂症 本型在精神分裂症中也较为多见。起病多在1825岁的青春期。其临床表现主要是思维、情感和行为障碍。思维障碍表现为言语杂乱、内容离奇，难以为人理解；情感障碍表现为情绪波动大、喜乐无常，时而大哭，时而大笑，转瞬又变得大怒，令人难以捉摸；行为障碍表现为动作幼稚、愚蠢，作鬼脸、玩弄粪便、吞食苍蝇、傻笑，使人无法接受。此外，也可能有妄想和幻觉，但较片面简单。本型病人生活难以自理，预后较差。,3、 紧张型精神分裂症 本型较为少见。起病较急，多在青壮年期发病。其临床表现主要是紧张性木僵，病人不吃、不动也不说话，如泥塑木雕，或如蜡像一般，可任意摆动其肢体而不作反抗，但意识仍然清醒。有时会从木僵状态突然转变为难以遏制的兴奋躁动，这时行为暴烈，常有毁物伤人行为，严重时可昼夜不停，但一般数小时后可缓解，或复又进入木僵状态。本型可自行缓解，治疗效果也较理想。,4、单纯型精神分裂症 本型较为少见。起病隐袭，发展缓慢，多在青少年期发病。其临床表现为思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等“阴性症状”为主，早期可表现为类似神经衰弱症状，如精神萎靡、注意力涣散、头昏、失眠等，然后逐渐出现孤僻、懒散、兴致缺失、情感淡漠和行为古怪，以至无法适应社会需要，但没有妄想、幻觉等明显的“阳性症状”。病情严重时精神衰弱日益明显。病程至少2年。本型预后较差。,49年，Laborit术前使用氯丙嗪,镇静作用明显、出现无意识的淡漠状态,抗精神失常药发展简史,推荐,1952年底医学心理学年会,1954年10月新英格兰医学杂志,氯丙嗪的临床运用-精神分裂症临床治疗学的革命性突破。 对人类影响最大的五大医学发明： 血型、DNA、抗生素、避孕药、氯丙嗪。,第一节 抗精神病药,主要用于治疗精神分裂症及其他精神病的躁狂、兴奋症状。,常用抗精神病药,脑内5-HT能系统功能的缺损 GABA神经元的退变 NA功能的不足 脑内DA系统功能亢进 兴奋性氨基酸系统功能低下,精神分裂症的病因学说,脑内DA系统功能亢进学说,精神分裂症是由于中枢DA系统功能亢进所致,左旋多巴、促DA释放的苯丙胺可致/加重精神分裂症 未治疗的型患者，脑内DA受体数目显著增加 目前高效价的抗精神病药均是DA受体拮抗剂,氯丙嗪阻断的受体种类,DA受体（D2D1）：抗精神病,M-受体：抗胆碱作用 （口干、便秘、排尿困难等）,-受体：致体位性低血压、镇静,H1-受体：镇静,5-HT受体：潜在的抗精神病,黑质-纹状体通路 ：该通路所含DA占全脑含量70%以上，是锥体外系运动功能的高级中枢。 DA帕金森病（帕金森综合症） DA不自主运动（手足徐动症、舞蹈病）,与精神活动、思维、情感反应有关。,脑内DA神经系统及其功能,中脑边缘系统通路 中脑皮质通路,结节-漏斗通路：,与内分泌功能、体温调节有关。,氯丙嗪的三大药理作用,中枢神经系统作用,自主神经系统作用,内分泌系统作用,1.抗精神病作用,疗效：精神分裂患者服用后能迅速控制兴奋躁动、幻觉、妄想等症状，连续应用使之恢复理智，情绪安定、生活自理。,服用时间：充分显效一般需连续用药6 周至6个月。,氯丙嗪的抗精神病作用不会产生耐受性； 对型精神病和抑郁症无效，甚至加重。,氯丙嗪抗精神病作用主要是通过阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D2样受体而发挥疗效。也与其阻断中枢胆碱受体、肾上腺素受体和5-HT受体有关。,抗精神病作用机制,掌握,2.安定作用（神经松弛作用）,用药后安定、镇静、感情淡漠、迟钝、对周围事物不感兴趣，有嗜睡感，在安静环境中易诱导入睡，但易觉醒。 对动物有镇静驯化作用，可选择性地抑制动物的条件回避反应，但对非条件回避反应无影响。 机理：与阻断1 和H1 受体有关。,3.加强中枢抑制药作用,氯丙嗪与中枢抑制药（麻醉药、镇静催眠药、镇痛药等）合用时有协同作用。,+,注意用量。,4.镇吐作用,作用强，小剂量即可抑制去水吗啡引起的呕吐。但不能对抗前庭刺激引起的呕吐。（区别东莨菪碱）,机理：小剂量阻断延脑催吐化学感受 区D2受体； 大剂量则直接抑制呕吐中枢。,5.对体温调节的作用,抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，机体随环境温度变化而升降。,降温特点：不但降低发热者体温，还能降低正常人体温（注意与解热镇痛药比较）,掌握,氯丙嗪 解热镇痛抗炎药 作用特点： 异常T 正常 , 异常体温 正常, 正常T 正常以下 正常体温 无影响 (配合物理降温) 作用部位： 中 枢 中 枢 机 理： 抑制体温调节中枢 抑制PG合成酶 降温方式：增加散热，抑制产热 增加散热，对产热无影响 应 用： 人工冬眠 发热病人退热,与解热镇痛抗炎药解热作用比较,阻断M-受体：大剂量，口干、便秘、排尿 困难等（副作用）。,去甲肾上腺素,降压机理,阻断受体 直接扩张血管 抑制血管运动中枢,少数患者注射给药时可出现体位性低血压，注射后应卧床12h。,注意,促性腺激素,抑制性周期、延迟排卵,催乳素释放抑制因子,促性腺激素释放激素,生长激素,糖皮质激素,抑制,抑制儿童生长发育,巨人症,治疗,CRH,ACTH,1.治疗精神病,对急性患者效果显著，对慢性疗效差,对精神分裂症主要用于型，对 型疗效差甚至加重病情。,不能根治，需长期用药甚至终生治疗,临床应用,掌握,50%的患者在治疗情况下仍持续存在各种精神症状和功能缺陷，20%患者在接受治疗剂量的治疗时仍出现复发。,2.治疗神经官能症,对焦虑、紧张、不安、失眠有效（小剂量）,3.呕吐和顽固性呃逆,多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐,对晕动症（晕车、船，前庭刺激引起）所致的呕吐无效，应用抗组胺药止呕。 抑制催吐化学感受区旁的呃逆调节中枢。,临 床,掌 握,4.人工冬眠,用于：严重创伤、感染性休克、高热惊厥,临床,氯丙嗪不良反应,一般不良反应,锥体外系反应,过敏反应,中毒反应,皮疹、肝损、粒细胞减少,对症支持疗法,掌握,熟 悉,一般不良反应,中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、无力,M受体阻断：口干、便秘、眼压升高 受体阻断：体位性低血压,内分泌系统：,植物神经系统：,药源性精神异常,熟悉,抑制催乳抑制因子 催乳素分泌增加 乳房肿胀、泌乳,抑制促性腺激素 抑制排卵、引起闭经,抑制生长激素 生长迟缓（儿童不宜）,（苯海索/安坦）,?,锥体外系反应,迟发型运动障碍,(迟发性多动症),DA受体数目、敏感性 ，突触前膜DA释放,中枢抗胆碱药,抗DA药、加大氯丙嗪用量,掌握,恶性综合症,DA受体被抑制,停药、溴隐亭,EPSs的发病率达60%,中毒反应（急性）,措 施：洗胃、对症处理、中枢兴奋药氯酯醒(甲氯芬酯)、严重者进行血透。,昏睡、血压下降至休克，心肌损害，昏迷致死。,NA对抗血压下降,治疗时注意监测血压、脉搏、体温,2019/8/7,35,可编辑,禁 忌 证,癫痫史、惊厥史患者、青光眼、乳腺增生症、严重肝功能损害病人禁用。 不能与肾上腺素合用，why？ （可翻转其升压作用）,注意,抑制中枢DA受体,中脑边缘 中脑皮质,精神分裂症,延髓化学感受器 呕吐中枢,中枢性镇吐,结节漏斗 下丘脑体温调节中枢,低温麻醉 人工冬眠,黑质 纹状体,锥外体系反应,结节漏斗 下丘脑垂体,抑制多种 激素分泌,抑制中枢1、H1受体,镇静、安定,消除精神分裂症、躁狂症、神经官能症等的紧张、妄想症状,嗜睡、困倦,不良反应,药理作用,临床应用,阻断外周受体,降 压,体位性低血压 翻转AD的升压作用 禁止与AD合用,阿托品样作用,口干、便秘、尿潴留、视物模糊等,阻断外周M受体,药理作用,不良反应,硫杂蒽类 氯普噻吨,丁酰苯类 氟哌啶醇,作用似氯丙嗪；有一定抗焦虑和抗抑郁作用。用于伴有焦虑或抑郁症的精神分裂症。不良反应较轻。,选择性阻断D2受体，抗精神病作用强；既能控制急性症状，又能改善慢性症状。椎体外系反应强。,第二代经典抗精神病药,第二代，效果不及第一代,近20年研究,新型非典型抗精神病药物：利培酮。 是目前临床治疗精神病的一线药物。 特点：对型和型精神分裂症均有效，疗效较好，锥体外系反应、抗胆碱样作用及镇静等副作用少。,其他类,氯氮平,苯二氮卓类,机理：特异性阻断中脑皮质，中脑边缘系统的5-HT、NA受体及调节谷氨酸受体。,几无锥体外系反应,不良反应：粒细胞缺乏。检测血象 不作为首选药。,非典型抗精神病药,舒必利（sulpiride）,用于急慢性精神分裂症，对型精神分裂症疗效高、奏效较快。 不良反应较少：选择性地阻断中脑-边缘系统D2 受体，不阻断D1 受体，对锥体外系和内分泌影响小。 有抗抑郁作用，可用于抑郁症的治疗。,第二节 抗抑郁药,抗抑郁药,抑郁症是情感障碍类精神病的一种，主要临床表现为情感异常、行为异常甚至企图自杀！ 可能病因： 与脑内单胺类功能失调有关，是儿茶酚胺和5-HT不足引起的症状。,NA功能亢进,NA功能不足,躁狂,抑郁,抗抑郁药,消除抑郁症病人的情绪低落，防止复发，正常人不兴奋。,可诱发双相情感障碍病人出现躁狂发作。,注意,抗抑郁药（分类）,非选择性单胺再摄取抑制药三环类,NA摄取抑制药,5-HT再摄取抑制药,丙米嗪（imipramine，米帕明 ）,阿米替林、地昔帕明（去甲丙米嗪）,马普替林、阿莫沙平、去甲替林,氟西汀（百忧解）、帕罗西汀,丙米嗪（米帕明）药理作用,中枢神经系统,抗抑郁作用,机制：抑制NA、5-HT再摄取，提高受体敏感性,自主神经系统,心血管系统,阻断M受体：视力模糊、口干、便秘,低血压、奎尼丁样作用、心律失常（抑制心肌NA再摄取）,掌 握,丙米嗪体内过程,口服吸收好，个体差异大 广泛分布于全身各组织 肝代谢，可转化为地昔帕明，半衰期长 羟化后与葡萄糖醛酸结合自尿排泄,吸收,分布,代谢,排泄,了 解,丙米嗪临床应用,治疗各种原因引起的抑郁症 内源性、反应性、更年期抑郁症效果较好。,遗尿症,焦虑和恐怖症,熟 悉,丙米嗪不良反应,阿托品样作用：口干、扩瞳、视力模糊、便秘；乏力、肌肉震颤 用量过大可从抑制转为躁狂、兴奋状态,禁用：前列腺肥大、青光眼患者 （易致尿潴留、眼压升高）,药物相互作用TCAs,增强中枢抑制药的作用 对抗可乐定，胍乙啶的降压作用 与苯海索或抗精神病药合用时，会加强抗胆碱效应 与单胺氧化酶抑制药合用，NA增高致血压升高等不良反应,阿米替林,特点： 与丙米嗪相似，对前膜NA再摄取作用弱，对5-HT再摄取抑制作用强，增加突触间隙5-HT含量。 镇静作用明显 抗胆碱作用明显,临床：情感障碍性抑郁症、更年期抑郁症、神经性抑郁症。,ADR：头晕、口干、便秘、排尿困难、心动过速、低血压。,选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）,氟西汀（amitriptyline，百忧解）,全球处方量最大的抗抑郁药,Selective serotonin reuptake inhibitors,不良反应少而轻（对肾上腺素受体、乙酰胆碱受体、GABA受体、组胺受体等没有作用），较安全，抗抑郁效果与TCAs相仿或略优。,第三节 抗躁狂药,躁狂症主要临床症状,1.心境高涨 病人表现轻松、愉快、兴高采烈，洋洋自得，喜形于色的神态，好像人间从无烦恼事。心境高涨往往生动、鲜明、与内心体验和周围环境相协调，具有感染力。病人常自称是“乐天派”、“高兴极了”、“生活充满阳光，绚丽多采”。情绪反应可能不稳定、易激惹，可因细小琐事或意见遭驳斥，要求未满足而暴跳如雷，可出现破坏或攻击行为，有些病人躁狂期也可出现短暂心情不佳。,2.思维奔逸 联想过程明显加快，概念接踵而至，说话声大量多，滔滔不绝。因注意力分散，话题常随境转移，可出现观念飘忽，音联意联现象。病人常有“脑子开了窍”、“变聪明了”、“舌头跟思想赛跑”的体验。 3.自我评价过高 在心境高涨背景上，自我感觉良好。感到身体从未如此健康，精力从未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往过高评价自己的才智、地位、自命不凡，可出现夸大观念。,4.精神运动性兴奋 躁狂病人兴趣广，喜热闹、交往多，主动与人亲近，与不相识的人也一见如故。与人逗乐，爱管闲事，打抱不平。凡事缺乏深思熟虑，兴之所致狂购乱买，每月工资几天一扫而光，病人虽终日多说、多动，甚至声嘶力竭，却毫无倦意，精力显得异常旺盛。 5.食欲、性欲一般是增强的，睡眠需求减少。 躁狂的临床时相相对稳定，缺乏抑郁症的昼夜节律。,抗躁狂药（antimania drug）,碳酸锂,氯丙嗪、氟哌啶醇、苯二氮卓类也有抗躁狂作用。,碳酸锂（lithium carbonate）,History,1949年，Cade发现锂的镇静作用，首先应用于躁狂病人,1960s年代，有了血锂浓度的测定后，其价值重新得到肯定,双相情感障碍躁狂发作和预防复发首选药物,1817年发现。原先用于治疗痛风,碳酸锂,药理作用,锂离子发挥药理作用，对躁狂症疗效显著,可能机制：锂可能影响5-HT合成代谢释放，增强5-HT功能。 抑制NA、DA从神经末梢的释放，并促其再摄取，使突触间隙NA含量减少。 干扰脑内磷脂酰肌醇系统的代谢，影响Na、Ca2、Mg2的分布，影响葡萄糖的代谢（躁狂患者病因之一可能有中枢电解质异常，转送Na 能力下降）。,碳酸锂（lithium carbonate）,体内过程,口服吸收快而完全,脑、甲状腺、骨组织浓度高。,无代谢变化,肾脏排泄，在近曲小管与钠竞争重吸收，增加钠盐可促锂排出,吸收,分布,代谢,排泄,碳酸锂（lithium carbonate）,临床应用,治疗躁狂症,精神分裂症的躁狂兴奋,掌握,碳酸锂（lithium carbonate）,不良反应,抗甲状腺作用：甲低（体重增加）、甲状腺肿,锂盐中毒,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等 与锂盐刺激粘膜有关,抗ADH（抗利尿激素） 作用：口渴多尿,锂盐中毒,抢救措施,立即停药，洗胃导泻 补生理盐水，促锂盐排出 必要时血透,碳酸锂（lithium carbonate）,癫痫发作、昏迷、意识障碍，甚至死亡,掌握,每日进行血锂浓度监测