课件：ONS在外科中的应用.pptx

,口服营养补充： 为特殊医疗目的经口摄入一般食品以外的口服营养补充剂，以达到改善营养状况、改善临床结局的目的,口服营养补充（ONS）,ONS方式的优点,National Collaborating Centre for Acute Care (UK); 2006,ONS能改善患者营养状况,ONS对患者体重的影响,研究目的: 评估住院患者使用口服营养补充品（ONS）对住院时 间、住院期间费用和30天再住院率的影响,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,ONS对住院患者临床结局的影响,Premier Perspectives 数据库， 46,100,000 例住院患者,使用ONS的有810,589 例患者,时间跨度为11年（2000-2010）,306, 528 例管饲患者、年龄不足18 岁的1,798,907例患者、112 例数据不完整患者以及19,817例晚期患者被排除,对每一例使用ONS的成年患者匹配非ONS成年患者，从而获得经过匹配的样本1,160,088例,对匹配病例依据统计学方法进行相关指标分析,研究方案-入组及筛选流程,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,入组住院患者资料,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,ONS使用定义,口服营养补充品（ONS）的使用，是指患者在住院治疗期间所使用的任何数量的ONS 针对任何病例，都把ONS的使用标记为提供“全营养补充品，口服类” 为了确保实际以口服的方式使用这些产品，中止了包括管饲在内的其它各种饲喂方式,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,9,减少21%,患者住院时间的回归分析显示：ONS 降低了平均住院时间 2.3 天（95% CI 2.4 至 2.2 天），或 21.0%，从原先的 10.9 天减少到 8.6 天,n=1160088,患者住院时间,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,应用ONS可减少患者住院时间,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,再住院率的回归分析显示：ONS使再住院率(对这一指标的分析仅限于匹配病例中有再次住院风险的患者）降低了 2.3 个百分点（95% CI，0.027 至 0.019），或 6.7%，从原先的34.3%减少到32.0%,再住院率,减少6.7%,n=862960,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,应用ONS可降低再住院率,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,13,患者住院费用的回归分析显示：ONS减少$4734（95% CI $4754 至$4714）的住院期间费用，或21.6%，从原先的 $21,950 减少到 $17,216,患者住院期间费用,减少21.6%,n=1160088,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,应用ONS可减少患者住院期间费用,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,研究结论,使用ONS可显著降低住院时间、住院期间费用和再住院率，鉴于营养不良在住院患者中发生率较高，本研究结果提示使用ONS可有助于医疗保健系统以较低成本改善住院结局,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,SS 术前术后均ONS SC 术前用ONS CS 术后用ONS CC 不用ONS,ONS在围手术期的应用研究,Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,择期下消化道手术患者（n=532）入组,排除353例,随机化179例,SS （n=42）,SC （n=48）,CS （n=39）,CC （n=50）,完成SS （n=32）,完成SC （n=41）,完成CS （n=35）,完成CC （n=44）,一项观察手术前后进行口服营养补充（ons）的临床效果和费用的两阶段随机研究,SS组体重减少程度最小 CC组体重减少程度最大 CS组和CC组体重减少程度相似,围手术期体重的变化,体重变化（%）,时间点,时间点： 1入组时 2入院时 3术后能进食的第一天 4出院时 5出院2周时 6出院4周时,SS组与CC组、CS组比较，p0.050,Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,SS组和CS组轻微并发症发生率低于CC组,围手术期并发症及住院时间,*与CC组比较p0.050,Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,使用ONS的患者总费用比不用ONS的患者节省了300英镑（15%）！,围手术期费用,Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,围手术期全程给予ONS有助于维持患者体重 围手术期ONS减少术后轻微并发症的发生 围手术期ONS有助于节省医疗费用,结论,Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,ONS对肿瘤放化疗的影响,Bauer JD，et al. Support Care Cancer. 2005 ;13(4):270-4,一项开放性研究，旨在观察营养干预对癌症恶病质化疗患者膳食摄入、身体成分、营养状态、身体功能、生活质量的影响。研究纳入5例胰腺癌患者和2例非小细胞肺癌患者。 研究显示：营养干预8周后，患者在每日蛋白摄入、每日能量摄入、营养状态（PG-SGA评分）、Karnofsky活动状况（KPS）、生活质量（EQRTC-QLQ-C30总评分）方面有显著改善。,EQRTC-QLQC30：欧洲癌症治疗和研究组织生活质量核心调查问卷第3版,ONS对肿瘤放化疗的影响,Poulsen GM, et al. Clin Nutr. 2014 ;33(5):749-53.,一项前瞻性、随机对照非盲研究，旨在观察细致和个体化的营养咨询对妇科癌症、胃癌、食道癌放疗/化疗患者的影响。研究共纳入61例门诊患者。 研究显示：干预组体重降低的患者比例显著低于对照组（p0.05).,ONS对肿瘤放化疗的影响,Trabal J, et al. Nutr Hosp.2010 ;25(5):736-40.,一项前瞻性、随机、对照、开放性初步研究，旨在评估晚期结肠癌患者使用富含EPA（二十碳五烯酸）的口服营养补充剂对化疗耐受性的影响。研究纳入IV期结肠癌患者13例。 研究显示：营养干预显著改善晚期结肠癌的社会功能评分（16.67 VS -13.89，p=0.038),ONS应用指征是什么？ 何时开始ONS？ ONS使用多长时间？ 如何选择ONS制剂及用量？ 不良反应如何防治？,ONS的实施,2019/8/6,25,可编辑,存在严重营养风险或营养不良的患者 普通膳食无法满足60%以上营养需求的患者 患者情况允许时ONS可在术后24h内开始,Weimann A,et al. Clin Nutr. 2006 ;25(2):224-44. National Collaborating Centre for Acute Care (UK); 2006,应用指征 围手术期,肝移植术后只要生命体征稳定即可开始营养支持 肠内营养首选ONS,应用指征 移植外科,中华医学会。临床诊疗指南：肠外肠内营养分册。2008,存在营养风险患者应及早给予营养干预 存在严重营养风险的患者肿瘤手术前10-14天应给予营养支持 肿瘤放化疗期间通过ONS以增加摄入量,应用指征 肿瘤外科,Arends J ,et al. Clin Nutr. 2006 ;25(2):245-59.,术前3d起口服安素（试验组） VS 常规饮食+灌肠（对照组）,陈剑辉等.中华胃肠外科杂志 . 2013 ;16(11):1059-62.,应用指征 肠道准备,一项随机、对照、前瞻性研究，旨在探讨直肠癌手术前使用肠内无渣整蛋白营养剂提到传统机械肠道准备的可行性与安全性。研究纳入60例行dixon手术的直肠癌患者。 研究显示：ONS组肠道清洁度与对照组无明显差异：ONS组在术后肛门排气时间、半流饮食时间、术后血浆白蛋白水平、血浆前白蛋白水平均有显著改善,患者应进行营养筛查，对有营养风险的患者应给积极的予营养支持 ONS可用于选择性结肠手术后早期营养补充,应用指征 加速康复外科,Gustafsson UO，et al. Clin Nutr. 2012 ;31(6):783-800.,2012年促进术后恢复（ERAS）学会、国际外科代谢和营养协会（IASMEN）和欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）直肠、盆腔择期手术围术期护理联合指南指出：,选择性直肠/盆腔手术后应使用ONS以保证足量的营养摄入,应用指证 加速康复外科,Nygren J,et al. Clin Nutr. 2012 ;31(6):801-16.,2012年促进术后恢复（ERAS）学会、国际外科代谢和营养协会（IASMEN）和欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）直肠、盆腔择期手术围术期护理联合指南指出：,ONS在结直肠加速康复外科应用,Gianotti L,et al.Int J Colorectal Dis. 2011 ;26(6):747-53.,一项前瞻性研究，旨在观察传统术前护理的大肠癌手术患者术后早期经口进食的安全性、可行性和耐受性。研究共纳入100例患者。研究方案：术后第一天只用ONS（700kcal/天）；术后第二天：常规术后饮食+ONS组（1000-1200kcal/天）；术后第三天至出院：可以吃固体食物，仅常规饮食每日热能获取不达标时使用ONS(1800-2000kcal/天）。,ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢复,ONS在结直肠加速康复外科应用,Gianotti L,et al.Int J Colorectal Dis. 2011 ;26(6):747-53.,一项前瞻性研究，旨在观察传统术前护理的大肠癌手术患者术后早期经口进食的安全性、可行性和耐受性。,文中摘要结论部分有明确结论：EOF短半衰期蛋白恢复较好“The EOF group had a better recovery of short half-life protein synthesis compared with the control group (P0.001). 表格中体现出来的也不仅前白蛋白还有RBP（视黄醇结合蛋白），故我们认为“ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢复”描述是合理的,ONS耐受性和依从性良好 ONS可能有助于降低术后并发症,ONS在结直肠加速康复外科应用,Gianotti L,et al.Int J Colorectal Dis. 2011 ;26(6):747-53.,外科患者出院时仍存在较高的营养风险,应用指征 家庭ONS,Xiaokun Liang,et al. Asia pac J Clin Nutr 2009;18(1):54-62.,应用指征 家庭ONS,Stratton RJ. Proc Nutr Soc. 2000 ;59(3):469-76.,一项综述性研究，旨在探讨ONS对体重和身体成分、自主进食、和躯体功能的影响。对84项相关研究进行分析（共2570例患者）。 研究显示：除肝病之外，其它的所有患者使用ONS后体重增加更多（或体重减轻更少）,存在营养风险的患者围手术期全程应用 术前应用10-14d 术后根据手术类型及患者情况早期应用 出院时存在营养风险者应继续应用家庭ONS 无营养风险的患者术前肠道准备及术后普通膳食无法满足营养需求时也可考虑应用ONS 肿瘤放化疗期间可考虑应用ONS 存在营养风险及营养摄入不足的外科门诊患者,ONS临床应用小结,整蛋白型（粉剂与水剂） 短肽型（粉剂与水剂） 糖尿病专用型 免疫增强型 热量密集型（低容量高热卡） 高蛋白型,ONS的制剂,手术后应激性高血糖影响临床结局,Ramos M，et al. Ann Surg. 2008 ;248(4):585-91.,一项前瞻性研究，旨在评估普通外科手术患者术后感染和围术期高血糖之间的关联。研究纳入117例术后感染患者和878例未发生术后感染患者。 研究显示：围术期高血糖显著增加术后感染发生率及术后住院时间（OR值和P值分别为1.3,p=0.026;1.4,p=0.001）,糖尿病专用型更适合术后血糖偏高者使用,胡志庚，等。中国现代医生.2007;17:16-17,19.,一项双周期、自身对照、交叉研究，旨在通过含缓释淀粉的肠内营养剂与阿卡波糖、普通肠内营养剂对2 型糖尿病患者餐后血糖影响的比较研究, 探讨含缓释淀粉的肠内营养剂部分或全部代替降糖药的可能性。研究纳入2型糖尿病患者30例。 研究显示：与普通营养配方组相比，糖尿病专用配方组餐后2h血糖显著降低,肿瘤围手术期推荐应用免疫增强型制剂,免疫增强型制剂 指南,Arends J ,et al. Clin Nutr. 2006 ;25(2):245-59.,2006年欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)未手术肿瘤患者的肠内营养指南：,肿瘤术前口服鱼油有抗炎作用,鱼油的抗炎作用与临床结局无关,鱼油是否有用？,Sorensen LS.et al. Nutrients.2014 29;6(10):4043-57.,一项随机、双盲、前瞻性、安慰剂对照的单中心干预性研究的子研究，旨在评估结肠癌手术患者术后七天使用富含海洋性欧米伽-3脂肪酸（n-3FA）的口服营养剂对中性粒细胞合成白介素4与白介素5的刺激作用。研究纳入148例择期结肠癌手术患者。 研究显示：口服n-3脂肪酸对手术患者有抗炎作用，但并不能降低术后并发症风险,免疫增强型制剂,Hegazi RA,et al.J Am Coll Surg.2014;219(5):1078-87,一项综述性研究，旨在比较围术期使用免疫增强型口服营养补充剂（ONS）与标准口服营养补充剂及不使用营养补充剂的常规饮食对临床结局的影响。对15项相关研究进行分析。 结果显示：与标准口服营养补充剂相比，免疫增强型口服营养补充剂并不能减少手术切口感染发生率、感染并发症发生率,免疫增强型制剂,一项综述性研究，旨在比较围术期使用免疫增强型口服营养补充剂（ONS）与标准口服营养补充剂及不使用营养补充剂的常规饮食对临床结局的影响。对15项相关研究进行分析。 结果显示：与标准口服营养补充剂相比，免疫增强型口服营养补充剂并不能减少非感染并发症发生率、及住院时间,Hegazi RA,et al.J Am Coll Surg.201