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文档简介
临床思维训练 - 腹水,现病史,患者,男,61岁,因“腹胀1月”入院。 患者1月前无明显诱因下出现腹胀,为全腹部,进食后腹胀加重,平卧位稍缓解,偶有阵发性腹痛,突发突止,患者感腹胀加重,坐位时感呼吸困难,平卧位稍好转,遂至我院就诊,腹部B超示“腹腔积液”。 既往史:40年前患过肺结核,自诉治愈;高血压病10余年,高血脂10余年,过敏性鼻炎10余年。,现病史,查体:神志清,精神软,生命体温:体温37.1 ,脉搏68次/分,呼吸18次/分,血压131/85mmHg,疼痛0分。全身浅表淋巴结未及肿大,皮肤巩膜无黄染,甲状腺未及肿大,心肺听诊无明显异常,腹膨隆,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征阴性,肠鸣音正常,移动性浊音阳性,双下肢无水肿,双侧巴氏征阴性。 辅助检查:2011.6.1我院腹部B超示:腹腔积液;2011.6.2我院CT示:1、胃体部胃壁增厚,建议胃镜检查。2、腹腔、盆腔大量积液。3、两肾小囊肿考虑。,初步诊断,腹水待查: 肿瘤性? 结核性? 高血压病,腹腔积液(腹水),定义:腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多 。 腹水病因:首位是肝硬化,占42.5%,其次是肿瘤,占25.9%,第三位是结核性腹膜炎,占21.8%,其他病变占9.8%,包括Budd-Chiari综合征,心脏病,肾病等。,Tests,Cell Count,Cirrhotic Ascites: Uncomplicated: PMN 250, or WBC 500 Tuberculosis or Peritoneal Carcinomatosis WBC , predominantly lymphocytes. Bloody Ascites: Substrate 1WBC / 750RBC , OR 1PMN /250RBC,腹水的分类,1.漏出液+渗出液,混合性腹水 :由于两种或两种以上病因导致的腹水,最常见的病因是漏出性腹水合并感染。,ADA (腺苷脱氨酶)在T细胞中活性较强,ADA33/L可诊断结核性腹膜炎,准确率为98%,敏感性和特异性分别为94%和92%。 ADA低不能排除结核,2.门脉高压性腹水+非门脉高压性腹水,1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白浓度梯度(SAAG)。 SAAG11g/L,提示门脉高压性腹水,见于肝硬化及心血管疾病所致腹水;11g/L,则为非门脉高压性腹水,见于腹膜炎症及癌病。其诊断准确率达到92-100%,敏感率94-97%,特异率为91%。而传统的以腹水蛋白总量为主要判断指标的渗漏出概念准确率仅为55.6-76%。 门脉高压性腹水是正常腹膜产生的,毛细血管可限制蛋白漏出;炎症和癌病腹水是异常腹膜产生的,炎症使毛细血管通透性增加,腹膜癌病直接或释放增强毛细血管通透性物质,使蛋白漏出增多。 门脉高压合并腹膜炎症或癌病,SAAG仍11g/L,而有时腹水形成的原因是多因素混合性的,但通过SAAG检查,若11g/L,则证明门脉高压的存在。,血清-腹水白蛋白梯度病因分类,Case 1,Female, 78 Ascites with Hydrothorax,Case 2,Male, 55y Cirrhosis due to Hepatitis B,2019/8/5,19,可编辑,Case 3,Female, 33y Gastroscopy suggests gastric cancer ?,入院后的检查,血清乳酸脱氢酶:135U/L,解放军117医院行PET-CT检查提示:胃体大弯侧条带状浓聚,考虑胃癌。,癌性腹水,常见病因 包括腹膜原发性肿瘤和各种转移癌。,癌性腹水与炎性
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