课件：神经视路医本.ppt

1,Ophthalmology,第 十 一讲,临床医学本科,2,视神经与视路病变,Neuropathy and Diseases of Visual pathway,3,视神经与视路病变 (Neuropathy and Diseases of Visual pathway),一、视神经炎 (optic neuritis) 二、视乳头水肿 (papilloedema) 三、视神经萎缩 (optic atrophy ) 四、视交叉病变 (Diseases of optic chiasm) 附：眼球摘除术、眼底检查,4,概 述,5,概 述,解剖位置,6,概 述,正常眼底图,7,概 述,视路及瞳孔反射路,8,视网膜神经节 视神经 视交叉 视 束 外侧膝状体 视放射 枕叶皮质纹状区,概 述,9,特 点,视神经鞘膜三层脑膜的延续,隙相通, 颅压增高,引起视盘水肿 视路的损害位置不同,视野出现相应 变化,有定位诊断意义 视交叉以前单侧盲 视交叉中心双颞侧偏盲 视交叉以后 右者，左同侧偏盲 左者，右同侧偏盲,概 述,10,视神经损害 单眼失明,视交叉损害 双颞侧偏盲,视束以上损害 双眼同象限盲,概 述,11,光反射(light reflex) 1.直接光反射光照侧瞳孔缩小 2.间接光反射对侧的瞳孔缩小 近反射(near reflex)视近物时 1.瞳孔缩小 2.加强调节 3.双眼内转,概 述,瞳孔反射路(pupil reflex),12,概 述,13,一、视神经炎,(optic neuritis),14,因炎症等各种 原因引起视神经炎 性损害，影响其生 理功能的疾病。,15,病因：,1.全身性疾病： 急、慢性传染病 脱髓鞘疾病 营养代谢失调 2.体内感染灶扁桃体炎、龋齿等 3.眼部炎症脉络膜视网膜炎等 4.中毒甲醇、烟酒、奎宁、铅等 5.其他失血、哺乳、家庭遗传,脑膜炎,流行性感冒,结核、梅毒,一.视神经炎,16,临床表现,1.症状 疼痛：压眼球时 眼球转动时 视功能障碍： 视力下降 较急急性视神经炎，数小时内丧失 缓慢慢性视神经炎,一.视神经炎,17,临床表现,1.症状 疼痛：压眼球时 眼球转动时 视功能障碍： 瞳孔瞳孔颤动 神经传入障碍 直接对光反应异常，迟钝或不持久,一.视神经炎,18,临床表现,1.症状 疼痛：压眼球时 眼球转动时 视功能障碍： 色觉红色视野明显缩小 视野改变中心、亚铃状暗点 乳头黄斑束受累扇形缺损,一.视神经炎,19,临床表现,2.体征眼底变化 早期球后视神经炎 眼底基本正常 视乳头炎 视乳头充血、边缘模糊， 视盘水肿、隆起，一般3D 视神经网膜炎：网膜后极炎性病变 血管扩张、迂曲、水肿、出血及渗出,一.视神经炎,20,治疗原则,1.足量糖皮质激素：保护视神经纤维 地塞米松 0.75mg 口服 3/日 10mg 静滴 1/日 大量长期应用糖皮质激素，观察副作用 2.神经营养药： 维生素B1、B12，ATP，辅酶A、肌苷等 3.血管扩张药改善局部血液供应 4.寻找并治疗全身相关性疾病,一.视神经炎,21,二、视乳头水肿,papilloedema,22,概念,因颅内压增高，造成非特异性 视乳头充血、水肿的病变。,二.视乳头水肿,23,病因颅内压增高,1.脑脊液循环阻塞【双侧】 颅内占位性病变肿瘤、血肿等 全身性疾病恶性高血压 妊娠毒血症 2.眼部疾病【单侧】： 眼眶炎症，眶内占位性病变 3.长期低眼压【单侧】,二.视乳头水肿,24,发病机制：,颅内压增高 视神经鞘间隙压力 挤压视神经（筛板区为主） 神经纤维内离心流动轴桨流障碍 筛板前区水肿 静脉扩张和迂曲、水肿加重 形成视乳头水肿,二.视乳头水肿,25,临床表现,1.症状： 头痛、恶心、呕吐 原发病症状 2.体征： 视力正常或下降缓慢 视野改变：生理盲点扩大，相应视野变化,二.视乳头水肿,26,2.体征： 眼底变化 a.视乳头充血，边缘模糊 生理凹陷消失 视盘蕈状隆起3D b.静脉粗大、怒张、迂曲 c.黄斑区水肿、星芒状渗出，出血斑,视乳头水肿,二.视乳头水肿,27,治疗原则,1.治疗原发病 2.若为颅内病变，移送神经科 3.对症治疗： 降颅压：20甘露醇 250ml IV 1/日 开颅手术减压 神经营养药，维生素B族等,二.视乳头水肿,28,三、视神经萎缩,atrophy of the optic nerve,29,概念,各种原因引起的视网膜神经节 细胞轴索变性萎缩。,三.视神经萎缩,2019/8/5,30,可编辑,31,病因与发病机制视神经疾病的最后归宿,儿童颅内占位性病变，炎症 青年遗传性疾病 中老年视交叉肿瘤，视神经 外伤或视神经炎后 老年青光眼，血管性疾病 各年龄段药物及化学物中毒,三.视神经萎缩,32,临床表现,1.症状视力障碍 2.体征： 视野改变：向心性缩小 中心暗点 眼底病变： 原发性：视乳头苍白，边缘清楚 筛板暴露（病灶离眼球较远）,三.视神经萎缩,33,临床表现,1.症状视力障碍 2.体征： 视野改变：向心性缩小 中心暗点 眼底病变： 继发性：视乳头灰白或蜡黄色、 筛板不暴露(病灶在视盘附近),三.视神经萎缩,34,治疗原则,1.治疗原发病，作好思想工作 2.应用改善微循环药物， 大量血管扩张药，B族维生素， 必要时应用皮质类固醇 3.中药，针灸等综合治疗,三.视神经萎缩,35,视乳头水肿与视乳头炎的鉴别,视乳头水肿 视乳头炎 病因 颅、眶内肿物 眼部炎症、中毒 发病 慢 快 眼别 双 多为单眼 视力 下降 下降 视野 生理盲点扩大 中心,哑铃状暗点 乳头 隆起3D9D出血 隆起3D充血 症 状 恶心、头痛 眼 痛 颅内压 ,36,四、视交叉病变,Diseases of optic chiasm,37,各种原因导致 视交叉组织损害， 引起视路功能改变的 病理性过程。,视网膜神经节 视神经 视交叉 视 束 外侧膝状体 视放射 枕叶皮质纹状区,39,40,周围组织：,视交叉周围为海绵窦 前为大脑前动脉、前交通动脉及鞍结节 这些周围组织的病变可引起视交叉损害,41,主要病因脑垂体肿瘤（最常见） 其次为鞍结节脑膜瘤 颅咽管瘤 前交通动脉瘤 偶可为第三脑室肿瘤、脑积水 视交叉蛛网膜炎 视交叉神经胶质瘤,病因,42,1.视交叉病变体征典型双颞侧偏盲 视交叉下方脑垂体肿瘤，开始并非双眼 颞侧偏盲，首先压迫视交叉鼻下纤维。 颞上象限 视野改变 颞下象限 视野缺损 鼻下象限 鼻上象限,临床表现,43,2.视交叉综合征： 视力障碍，视野缺损 原发性视神经萎缩 3.全身病症内分泌障碍 肥胖、性功能减退 男子无须、阳痿 女性月经失调等,临床表现,44,4.第三脑室肿瘤所致的视交叉病变 颅压增高：头痛、呕吐、视盘水肿等 5.颅咽管瘤：颅内高压征 X线片肿瘤部位钙化斑 多数脑垂体肿瘤患者因视力减退而 首诊于眼科。眼科医师应重视对脑 垂体肿瘤的早期诊断。,临床表现,45,1.积极治疗原发疾病手术切除肿瘤 脑垂体肿瘤压迫视交叉所致的视力、 视野损害，其视功能会有相当大恢复 2.第三脑室肿瘤等伴有颅内高压者， 若视盘水肿后发生继发性视神经萎 缩，其视力预后多不佳。,治疗,46,附：眼球摘除术,47,术前准备：,1.麻醉：儿童用全麻 2.输血： 眼眶肿瘤 较大血管瘤摘除 3.手术准备：术眼按外眼手术准备 4.同时行整形者： 作好供皮区剃毛、清洁、消毒,48,眼球摘除手术方法,1,2,3,49,眼球摘除手术方法,4,5,6,50,眼球摘除手术方法,7,8,9,51,眼球摘除手术方法,10,11,12,52,眼球摘除手术方法,13,14,END,53,术后：,1.观察：注意头痛、眼痛、体温升高， 伤口渗血等情况。 2.处理：术后24小时单眼绷带压迫包扎 次日换药，57天拆线。 结膜伤口愈合，既置入义眼。 （保持宽大的结膜囊）,54,3.后续治疗： 作好术后化疗及放疗准备。 摘除的眼球一定要做病理检查 （上直肌处缝黑线作记号） 鉴别有否恶性肿瘤视神经转移,术后：,55,附：眼底检查（254）,注意事项,1.检查按序，自视乳头开始，向周边展开， 观察黄斑时间勿久，免伤黄斑。 2.内眼检查均在暗室进行 病人视功能多有较重损害， 搞好帮助及配合。 3.正确使用和保养检查仪器,56,本课内容回忆,57,视神经与视路病变 (Neuropathy and Diseases of Visual pathway),一、视神经炎 (optic neuritis) 二、视乳头水肿 (papilloedema) 三、